Envenimations, morsures, griffures et piqûres animales
(Suite) Cours de dermatologie
Envenimations par les scorpions
:
L’envenimation scorpionique ne se résume le plus souvent qu’aux
seules manifestations locorégionales : douleurs intenses à type de
brûlures ou de broiement.
Il n’y a pas d’oedème ou de rougeur après
piqûre de buthidés car leurs venins sont dépourvus d’activité
enzymatique, contrairement aux scorpions chactoïdes pour lesquels
on peut observer une nécrose au point de ponction...
Dans moins de
5 % des cas, il existe des signes systémiques à type de sueurs
profuses, de frissons et de tremblements, d’hyperthermie,
d’agitation, de sialorrhée, de rhinorrhée, de nausées, de poussée
tensionnelle avec tachycardie.
Ensuite, selon l’importance de
l’envenimement, on observe des fluctuations tensionnelles, des
vomissements, une diarrhée, une insuffisance respiratoire aiguë à
type d’oedème pulmonaire, des signes neuromusculaires
polymorphes : dystonie, fasciculations, crampes musculaires,
convulsions, dysautonomie puis confusion et coma.
L’électrocardiogramme révèle des décalages du segment ST faisant
évoquer une ischémie myocardique.
Envenimations par les araignées :
On distingue les mygalomorphes ou mygales des aranéomorphes
ou araignées stricto sensu par la disposition des chélicères (appareil
venimeux), respectivement sagittale et frontale.
Les consultations pour morsures d’araignées présumées sont assez
fréquentes en dermatologie, mais il est rare que la preuve en soit
apportée et que l’espèce ait pu être identifiée.
Les cas
d’envenimation par la veuve noire à treize points (Latrodectus
mactans tredecimguttatus) sont rares en France puisque seulement
une trentaine de cas (dont 25 en Corse) ont été rapportés par le
centre antipoisons de Marseille en 20 ans.
Le venin de Latrodectus sp. (seule la femelle est réellement dangereuse) contient
une famille de neurotoxines dont certaines sont actives sur les
mammifères, d’autres sur les insectes.
D’autres espèces contiennent
des toxines actives sur les canaux sodiques neuronaux comme
l’araignée Phoneutria sp. ou Atrax robustus, mygale agressive du
Sud-Est de l’Australie, dont la morsure très douloureuse est
responsable d’exceptionnels décès.
Les autres espèces de mygales
dangereuses sont Hadronyche sp. et Poecilotheria sp.
Des urticaires
sont décrites après contact avec les poils de certaines mygales
(Theraphosidae nommées par erreur tarentules dans la littérature
anglo-saxonne).
En France, Segestria florentina semble être l’espèce
le plus fréquemment en cause lors de morsures d’araignée.
De
grande taille, de teinte sombre, elle a la particularité de mordre
plusieurs fois, provoquant des réactions inflammatoires locales
parfois marquées, accompagnées alors d’une fièvre.
La sphingomyélinase D, enzyme composant le venin de Loxosceles sp.,
est responsable de nécroses cutanées.
Après morsure (habituellement
indolore initialement) de Loxosceles reclusa, laeta ou intermedia,
araignées vivant sur le continent américain, on peut observer
notamment chez l’enfant un exanthème fébrile avec arthromyalgies,
des nausées avec malaise, une thrombopénie et surtout une
hémolyse avec insuffisance rénale aiguë puis CIVD pouvant
conduire au décès.
Initialement, on peut observer un point de
ponction ou une vésicule au centre de l’érythème hyperalgique et
d’évolution purpurique. Une zone ischémique apparaît ensuite puis
la thrombose vasculaire se traduit par une nécrose extensive,
de cicatrisation très lente avec même des descriptions d’ulcération
persistante à type de pyoderma gangrenosum.
Les morsures de lycose ou araignée-loup
sont rarissimes en France et Loxosceles rufescens n’a jamais pu être
mise en cause dans les cas d’aranéisme enregistrés sur le pourtour
méditerranéen.
Le traitement est mal codifié : les sérums antivenimeux existent pour
certaines espèces (Loxosceles laeta, Latrodectus mactans, Atrax
robustus…).
Les antiagrégants plaquettaires freineraient le processus
nécrotique ; l’utilisation de la dapsone est très discutée en raison de
son efficacité incertaine et de ses nombreux effets secondaires.
Les
antihistaminiques sont en revanche toujours indiqués.
Les
corticoïdes peuvent être utilisés lors de signes systémiques,
notamment d’hémolyse.
Les mesures antiseptiques ou
l’antibiothérapie en cas de surinfection sont systématiques avec
parfois des mesures chirurgicales d’excision des zones de nécrose,
d’autant plus que des cas de fasciite nécrosante après morsure de
Loxosceles reclusa ont été décrits.
Piqûres d’hyménoptères :
Les décès après piqûres d’hyménoptères résultent surtout de
réaction d’hypersensibilité immédiate avec histaminolibération après
pontage sur les mastocytes des IgE spécifiques.
La mort survient
après angio-oedème glottique et/ou choc anaphylactique.
La mélittine, le peptide MCD (spécifiques des abeilles), l’antigène 5, les enzymes (phospholipase A2, hyaluronidase, phospho-monoestérases,
cholinestérase spécifique des guêpes, inhibiteurs de la
cholinestérase spécifiques des frelons) sont les principaux allergènes
responsables.
Il existe des allergies croisées plus fréquentes entre
venins d’apidés (abeilles Apis mellifica, dorsata, florea, cerana et
bourdons Bombus) qu’entre ceux de vespidés (guêpes Vespula
germanica, vulgaris et frelons Vespa crabro), ou entre vespidés et
apidés.
Le syndrome toxique (dû notamment à l’apamine des abeilles à effet
neurotoxique) nécessite de multiples piqûres (> 50), est retardé, se
traduit par une douleur intense et prolongée, syncopale, des nausées
et diarrhées.
Le malade est désorienté, confus et en quelques heures,
devient comateux.
Outre l’inflammation locale aux points de
ponction d’évolution purpurique, un oedème parfois généralisé se
constitue et des zones de nécroses cutanées peuvent apparaître.
Un
choc hypovolémique, des troubles du rythme cardiaque, une
détresse respiratoire aiguë, une rhabdomyolyse, une hémolyse, une
insuffisance rénale aiguë, une cytolyse hépatique, une pancréatite
aiguë, une encéphalite et une polyradiculonévrite peuvent s’installer.
Le décès survient par défaillance multiviscérale et CIVD.
Piqûres ou morsures par divers
arthropodes :
A - TIQUES :
Outre leur rôle de vecteur dans de multiples infections (fièvre
boutonneuse méditerranéenne, maladie de Lyme, fièvre Q,
rickettsioses africaines et américaines…), les tiques peuvent, par leur
morsure, entraîner de véritables envenimations appelées « paralysies
ascendantes à tiques » (ressemblant à une polyradiculonévrite de
Guillain-Barré) dont on répertorie de nombreux cas mortels en
Australie et au Canada et qui résultent de l’action de neurotoxines
contenues dans leurs glandes salivaires.
Les tiques ne doivent
surtout pas être écrasées au risque d’un largage massif de toxines ;
la technique consistant à les étouffer par de l’éther ou de l’alcool est
discutée et il est préférable de les ôter délicatement : la
symptomatologie régresse ensuite.
L’utilisation d’un tiretique
issu de la médecine vétérinaire semble très intéressante.
L’antibioprophylaxie par cyclines est controversée et doit être
discutée selon l’épidémiologie locale des rickettsioses et borrélioses :
elle est licite lorsque l’incidence de la maladie est forte et/ou
lorsqu’il s’agit de morsures multiples et prolongées (les tiques étant
alors gorgées de sang).
B - FOURMIS :
Les fourmis sont aussi des hyménoptères aculéates ; on dénombre
près de 10 000 espèces vivant toutes en société !
Leurs venins injectés
par un aiguillon ou projetés par leurs glandes après morsure de
leurs mandibules contiennent des enzymes proches de celles des
guêpes et abeilles mais également des alcaloïdes aux propriétés
hémolytiques et cytotoxiques.
Dans nos pays, leurs morsures
n’entraînent qu’une éruption papuleuse, vésiculeuse ou pustuleuse
parfois nécrotique, hypoesthésiante puis hyperalgique.
Sur le
continent sud-américain et en Afrique tropicale, existent des espèces
très agressives dont le venin est particulièrement toxique lorsque les
morsures sont nombreuses (« fourmis de feu » noires Solenopsis
richteri ou rouges S. invicta) causant un état confusionnel.
On décrit
aussi des réactions anaphylactiques.
C - LÉPIDOPTÈRES :
De nombreux lépidoptères possèdent des poils urticants soit à l’état
de chenilles (érucisme), soit à l’état de papillons (papillonite), qui
induisent des tableaux cutanéomuqueux polymorphes volontiers à
type d’urticaire mais dont l’évolution est prolongée et souvent
compliquée de prurigo, d’eczéma ou de surinfection.
Les
genres Hylesia pour l’Amérique du Sud et Anaphae pour l’Afrique
équatoriale sont responsables de lépidoptérisme.
Les chenilles
processionnaires du pin sont bien connues sur le pourtour
méditerranéen et dans les pinèdes du Sud-Ouest ; l’éruption résulte
aussi bien du contact direct avec la chenille que de la dissémination
des poils urticants dans l’atmosphère par le mistral favorisant une
atteinte oculaire.
D - MYRIAPODES :
Seuls les chilopodes sont dangereux pour l’homme : ces mille-pattes
possèdent des crochets venimeux entraînant une réaction
inflammatoire très douloureuse et parfois d’évolution nécrotique.
En
Europe, la scolopendre Scolopendra cingulata, pouvant dépasser
20 cm de longueur, est agressive et venimeuse.
Il serait trop long d’énumérer les multiples
affections transmises par les autres arthropodes, ainsi que de
détailler les morsures ou piqûres qu’ils peuvent induire de façon
spécifique ou non : prurigo mitis (papule inflammatoire centrée par
une microvésicule) ou prurigo strophulus (vésiculobulle avec halo
érythémateux), prurigo nodulaire, éruption
papulovésiculeuse ou pustuleuse polymorphe avec ou sans réaction
lymphangitique, aspect furonculoïde lors de myiases…
L’intensité de la réaction est fonction du terrain allergique (atopie)
et plus rarement d’une hypersensibilité favorisée par une
hémopathie.
En termes de morbidité et de mortalité, ces vecteurs de maladie
constituent un problème majeur de santé publique à l’échelon
de la population mondiale.
L’utilisation d’insecticides, le
traitement des gîtes larvaires et des réservoirs animaux ou
humains n’ont pas encore suffi à éradiquer définitivement les grandes endémies, mais la meilleure connaissance de l’écologie,
de l’étude des populations animales, de leurs interactions ainsi
que la compréhension des mécanismes de résistance aux
insecticides ou aux thérapeutiques antiparasitaires permettent
d’espérer de nouveaux progrès.
Il faut insister sur l’intérêt de la
protection vestimentaire et de l’utilisation de répulsifs comme
cela a été démontré en milieu militaire, pour la leishmaniose
notamment.
Envenimations ou blessures
par les animaux aquatiques :
A - PIQÛRES DE POISSONS, DE RAIES, DE MÉDUSES,
D’ANÉMONE, DE CÔNES, D’OURSINS,
DE CORAUX
:
Sur le littoral français, les envenimations sont essentiellement dues
aux rascasses (Scorpaena scorfa, porcus) en milieu rocailleux et aux
vives en zone sablonneuse.
Ces poissons possèdent, au niveau des
nageoires et des opercules, des aiguillons creux reliés à une glande à
venin.
La symptomatologie est dominée par une douleur
immédiate, intense, irradiant dans tout le membre atteint.
Les
aiguilles acérées de la racasse peuvent causer une plaie
abondamment hémorragique.
Un érythème et un oedème se
constituent rapidement lors de piqûre de vive puis une zone de
nécrose apparaît secondairement.
La thérapeutique est simple mais
doit être réalisée immédiatement : il faut créer un choc thermique
qui freinerait l’action du venin et qui a, en tout cas, un effet
antalgique.
On approche une source de chaleur à proximité de la
piqûre durant 2 minutes puis on applique de la glace.
Les ptéroïs (« poisson de feu » ou « lion-fish ») et les synancées
(« poisson-pierre » ou « stone-fish ») sont venimeux par leurs épines :
la douleur est de grande intensité, syncopale, croissante avec le
temps.
La zone de piqûre est ischémique, oedématiée, dure puis une
nécrose extensive et durable apparaît ensuite.
Des collapsus, des
détresses respiratoires, des convulsions sont décrits, ainsi que des
surinfections parfois mortelles par gangrène gazeuse.
Le traitement est pourtant simple mais trop souvent méconnu : il faut sans délai,
après anesthésie locale à la lidocaïne, exciser la zone envenimée et
assurer ensuite une cicatrisation dirigée.
Il existe un sérum
antivenimeux (Antivenom stone-fish, Commonwealth Serum
Laboratories, Melbourne, Australie) limitant la douleur et l’extension
de la nécrose à condition d’être administré moins de 30 minutes
après la piqûre...
Les murènes peuvent mordre les plongeurs qui aventurent leur main
dans les anfractuosités où elles s’abritent ; leur salive neurotoxique
et hémolysante est inoculée en faible quantité et n’induit qu’une
inflammation puis une nécrose limitée.
La plaie s’infecte volontiers,
imposant un parage chirurgical systématique.
Deux espèces de raies vivant sur nos côtes (pastenague ou raieléopard
dasyatis pastinaca, aigle de mer myliobatis aquila), possèdent
au-dessus de la queue des dards acérés à bords crénelés et
venimeux, capables de pénétrer profondément dans les tissus du
baigneur qui, par mégarde, pose le pied sur elles.
Il faut
opérer le blessé car la membrane externe du dard persiste dans la
plaie et facilite la surinfection et l’évolution nécrotique de la
blessure.
La raie-torpille fabrique, grâce à ses cellules cérébrales, de
l’électricité qu’elle accumule (comme une batterie) dans les muscles
de ses nageoires latérales.
Même moribonde, elle peut libérer une
décharge électrique puissante au simple attouchement.
De même
l’anguille électrique (Electrophorus electricus), qui mesure 2,5 m et se
rencontre dans les mares et les rivières de la Guyane et du Brésil,
peut produire des décharges de 800 volts capables d’électrocuter un
homme…
Le poulpe de la variété Hapalochaena maculosa vivant sur les côtes du
Pacifique est venimeux et l’effet de sa toxine est assez foudroyant
avec une paralysie respiratoire et un coma qui heureusement
régressent rapidement et spontanément sous réserve que le baigneur
ait pu rejoindre la plage et bénéficier d’une réanimation
symptomatique…
Les cônes sont des coquillages tropicaux particulièrement dangereux
car ils peuvent projeter, à plusieurs centimètres de distance, un
appendice extensible muni de minuscules harpons, servant à
capturer de petits invertébrés marins ; la piqûre d’un homme par
ces dards entraîne un oedème local très douloureux, suivi
rapidement d’une paralysie respiratoire par action curarisante, de
vomissements et diarrhées et d’un collapsus évoluant parfois vers le
décès, surtout chez l’enfant.
Les piqûres d’oursins sont
particulièrement fréquentes et généralement sans grande
conséquence, même si les épines acérées et cassantes s’enfoncent
profondément dans la peau, sont assez difficiles à extraire et peuvent
même migrer dans les tissus profonds y compris dans les
articulations.
La persistance de débris d’épines peut induire
des granulomes, notamment sur les faces d’extension des membres
pouvant simuler des granulomes annulaires ou des nodules sarcoïdosiques.
Pelagia noctulica est la seule méduse du littoral français susceptible
d’entraîner de véritables brûlures cutanées, immédiatement
hyperalgiques à type de décharge électrique comme les physalies (physalia physalis) (constituées en fait d’une colonie de méduses en
symbiose) qui flottent à la surface de l’eau en pleine mer.
La
« guêpe de mer » Chironex fleckeri, méduse commune des eaux
côtières peu profondes des mers du Sud, provoque une douleur
atroce pouvant entraîner la noyade et induisant des tentatives
désespérées pour se débarrasser des multiples tentacules porteuses
de milliers de cellules urticantes.
Elle engendre des brûlures linéaires
laissant des cicatrices dyschromiques.
Par ailleurs, toute piqûre de
méduse répétée peut induire un choc anaphylactique.
Il faut
empêcher la victime de gratter ses lésions afin de ne pas faire éclater
les cellules urticantes ou cnidocytes ; l’application de mousse à raser
ou de sable fin permet à l’aide d’une spatule d’éliminer les
tentacules invisibles non encore rompues.
Un rinçage à l’eau de mer
puis au vinaigre, une antisepsie et l’application de crème cicatrisante
complètent le traitement.
Les anémones déclenchent après contact de leur nématocyte une
éruption mi-urticariforme mi-eczématiforme plus cuisante que
prurigineuse, laissant volontiers une séquelle pigmentaire, qui doit
bénéficier de l’application de dermocorticoïdes de classe I.
Les éponges et les coraux font également partie du règne animal,
même s’ils constituent les métazoaires les plus primitifs.
Les
blessures qu’ils occasionnent sont difficiles à cicatriser du fait de la
contamination des plaies par des germes hydriques (Vibrios,
Altermonas, Pseudomonas, Mycobacteria…), et par la persistance de
fines particules de corail (à base de calcaire et silice) irritantes qui
engendrent parfois un prurigo chronique résistant aux
dermocorticoïdes et pour lequel seule l’exérèse chirurgicale, en cas
de lésions limitées, est efficace.
De plus, les éponges et coraux ou les
nombreux animaux primitifs (méduses microscopiques) qui les
colonisent, sont potentiellement allergisants.
Le contact avec les
« coraux de feu » entraîne ainsi des éruptions eczématiformes très
prurigineuses, d’évolution durable avec lichénification.
On décrit de
même une éruption après baignade en mer chaude (seabather’s
eruption) particulière par sa prédominance aux zones recouvertes
par un maillot ou un vêtement ; elle est due à des cellules de
méduses, d’anémones de mer et/ou de coraux, présentes en quantité
considérable dans la mer à certaines périodes de l’année (mars à
septembre dans la Caraïbe) et libérant leurs toxines après avoir été
maintenues au contact de la peau sous le vêtement.
B - MORSURES DE REQUINS ET DE BARRACUDAS
:
Toutes les espèces de requins ne sont pas dangereuses.
Pourtant, la
férocité de certaines attaques (dans la moitié des cas, dues au grand
requin blanc), l’importance des morsures très souvent mortelles et
la capacité de repérage de leur proie à des distances considérables
grâce à leurs possibilités exceptionnelles d’olfaction, d’audition et
de perception des vibrations et des champs électriques, font que les
requins sont particulièrement redoutés et très souvent pourchassés.
Les attaques surviennent surtout sur les côtes de l’Inde, de
l’Australie, mais aussi en Amérique sur les plages du Pacifique et en
Afrique du Sud.
La famille des Barracudas (sphyrénidés) comprend une vingtaine
d’espèces couvrant l’ensemble des mers tropicales et tempérées,
constituant de dangereux prédateurs qui peuvent attaquer l’homme
et causer des blessures mortelles.
C - ENVENIMATIONS PAR LES SERPENTS MARINS
:
Comprenant deux sous-espèces d’élapidés, les hydrophydés se
rencontrent du golfe persique au nord de l’océan Indien jusqu’en
Polynésie et au Japon.
Seules quelques espèces sont agressives mais
leurs crochets venimeux sont implantés très en arrière de la bouche,
elle-même fort étroite, rendant difficile et même exceptionnelle la
morsure d’un être humain.
Fort heureusement car leur venin est le
plus toxique connu : la toxicité musculaire est majeure, causée par
une phospholipase A2.
Le blessé peut se noyer soit du fait de
myalgies intenses avec contractures qui succèdent à la morsure, soit
en raison d’une paralysie ascendante due aux neurotoxines du
venin ; il existe un sérum antivenimeux pour Enhydrina schistosa.
Conclusion
:
De très nombreux animaux sauvages ou domestiques peuvent
occasionner des morsures, des griffures ou des piqûres de gravité très
variable.
La connaissance des modalités thérapeutiques en cas
d’envenimement (notamment la sérothérapie après morsure de serpents
ou l’injection d’adrénaline en cas de choc anaphylactique après piqûre
d’hyménoptères) et des mesures préventives contre la rage, est
fondamentale pour tout médecin, quelle que soit sa spécialité, a fortiori
dans les pays tropicaux où les envenimations constituent un réel
problème de santé publique.
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