Sémiologie endoscopique :

La trachée et les bronches sont revêtues d’une muqueuse pâle et nacrée, discrètement colorée vers le rose du fait des capillaires sousmuqueux ; selon la taille des individus et le calibre de l’endoscope, l’exploration peut être menée sur six ou sept ordres de division, voire plus lorsque l’on explore des bronches parfaitement alignées sans avoir à utiliser le béquillage, les divisions bronchiques pouvant se laisser légèrement distendre par la progression de l’appareil.

Deux types d’anomalies sont rencontrées isolément ou en association : les anomalies du revêtement muqueux, auxquelles on associe les corps étrangers toujours responsables d’anomalies muqueuses, et celles de la paroi.

Les techniques d’endoscopie reconstituées à partir d’acquisitions en TDM ne permettent pas une étude fine de la muqueuse, mais donnent une appréciation satisfaisante du relief endoluminal.

A - ANOMALIES DE LA MUQUEUSE :

Certaines sont mineures et peuvent ne laisser présager que d’un état inflammatoire en histologie ; les autres sont majeures, sous forme d’ulcérations et de végétations.

1- Lésions mineures :

Il s’agit des simples épaississements muqueux effaçant plus ou moins les reliefs cartilagineux et arrondissant les éperons.

Les épaississements sont dépourvus de spécificité et justifient d’un contrôle histologique.

La congestion vasculaire rend compte de la coloration rose ou rouge prononcée de la muqueuse.

Les cardiopathies, gauches en particulier, peuvent s’accompagner d’une telle congestion avec des capillaires larges, rubannés et denses, surtout dans les territoires déclives et les gros troncs, sans autres anomalies.

Des hypervascularisations localisées réalisant des télangiectasies, voire des aspects angiomateux, accompagnent des malformations, des processus cicatriciels, les exceptionnelles endométrioses, des pathologies immunitaires comme la maladie de Kaposi.

Jusqu’à 45 % des sarcomes de Kaposi à localisation thoracique présentent des lésions vasculaires bronchiques rarement révélées par des hémoptysies et peu hémorragiques sous la pince.

Les modifications de l’aspect des sécrétions ne s’apprécient vraiment que lorsqu’elles sont importantes, car les inhalations de salive et de liquides anesthésiques les dissolvent et les fluidifient.

Elles peuvent être visqueuses et filantes, adhérentes et obstructives pour le canal du fibroscope, ou fluides aérées et bulleuses, ou purulentes et plus ou moins liées.

C’est la reproduction de sécrétions après un premier nettoyage des bronches qui a une valeur diagnostique et qui va avoir une valeur de localisation du site de production.

La sensibilité tussigène est très difficile à apprécier, liée à la qualité de l’anesthésie locale et au type de pathologie.

Cependant, l’examen attentif de la couronne laryngée au début et à la fin de l’endoscopie peut permettre d’évoquer les pathologies du carrefour aérodigestif, sinusiennes ou oesophagienne, par le caractère épaissi et coloré et hyperréactif de la muqueuse recouvrant les massifs arythénoïdiens.

2- Lésions majeures :

L’épaississement muqueux, lorsqu’il devient très hypertrophique, aboutit à des aspects irréguliers, voire végétants, et qui, en cas de nécrose ou de surinfection, aboutissent à des ulcérations plus ou moins limitées.

Les végétations sont des reliefs saillants, épais, bourgeonnants au stade ultime. Il faut en apprécier le siège, la taille, la forme, la couleur, le relief, le rôle obstructif et l’extension.

Les tumeurs malignes ou bénignes, plasmocytomes, paragangliomes, les papillomatoses, les processus inflammatoires comme les lésions granulomateuses, la sarcoïdose exceptionnellement, les infections chez les patients immunodéprimés ou non, les réactions aux corps étrangers inhalés et aux endoprothèses présentent ce type de lésion.

Les ulcérations sont des lésions couvertes de dépôts blanchâtres ou verdâtres, témoignant de phénomènes ischémiques allant jusqu’à la nécrose plus ou moins surinfectée.

Elles peuvent recouvrir une perte de substance par fistule gangliobronchique, tuberculeuse ou cancéreuse, et mener à une fistule vers l’oesophage.

Ailleurs, une infection aspergillaire, une mucormycose vont se présenter sous forme d’un bourgeon obstructif totalement ulcéré et nécrotique ou nécroticohémorragique, soit sur des bronchectasies préalables, soit de novo.

La perte de substance de la paroi trachéobronchique peut mener à un cul-de-sac médiastinal ou directement au parenchyme pulmonaire et à la plèvre, voire à la paroi thoracique.

Les ulcérations ischémiques postopératoires après résection-anastomose ou transplantation sont volontiers ecchymotiques, noirâtres.

Les ulcérations peuvent se présenter aussi sous forme de fausses membranes obstructives soit par nécrose de lésions bourgeonnantes, soit par colonisation de formations fibrinoïdes par des germes opportunistes tels que l’Aspergillus, soit par ventilation assistée avec un air trop froid et trop sec.

Les calcifications endobronchiques se reconnaissent par leur solidité sous la pince et leur caractère parfois en « iceberg » qui doit rendre prudent quant aux exérèses endoscopiques ; une intense vascularisation aux dépens des vaisseaux du réseau systémique expose à des risques hémorragiques.

Les remaniements cicatriciels s’accompagnent souvent de taches anthracosiques témoignant de la concentration de poussières dans les noeuds de ganglions lymphatiques visibles dans et autour de la paroi bronchique.

Ces aspects sont particulièrement bien visibles chez les patients ayant inhalé les poussières de charbon, même sans cicatrice. Dans tous les cas, les lésions mineures et majeures s’associent le plus souvent et selon les niveaux de l’arbre trachéobronchique.

En dehors de la broncholithiase, de la trachéopathie ostéochondroplasique, de la maladie de Kaposi, des fistules broncho-oesophagiennes ou bronchopleurales, toutes les lésions non prouvées doivent faire l’objet d’un prélèvement et de contrôle histologique si l’état clinique le permet.

3- Corps étrangers :

Cette pathologie intéresse les enfants en particulier, mais elle n’est pas exceptionnelle chez l’adulte et il faut savoir y penser devant une pathologie obstructive à histologie négative, envisager des traitements antibiotiques et autres anti-inflammatoires d’épreuve suivis de nouveaux contrôles endoscopiques pour récuser au plus possible une exploration chirurgicale mutilante qui découvrira une gomme alimentaire, un corps étranger végétal ou alimentaire décalcifié au fil du temps, ou un plastique transparent.

Cependant, parfois, le parenchyme, à force de suppuration, peut en avoir été détruit.

Les corps étrangers thérapeutiques tels que les prothèses peuvent être radiotransparents comme l’Endoxan Astat totalement en silicone, et ne sont alors contrôlables que par voie endoscopique au fibroscope ou en endoscopie virtuelle.

Les prothèses plus ou moins récentes sont toutes plus ou moins radiovisibles et leur déplacement peut être contrôlé par un cliché radiographique.

Les stents expansifs métalliques non couverts sont rapidement enfouis et recouverts par l’épithélium bronchique et peuvent ne plus être vus. En règle, quelques mailles restent un peu dégagées.

Des granulomes accompagnent éventuellement les stents sous forme de végétations.

Les prothèses et les stents expansifs sont contrôlés régulièrement après leur mise en place pour rechercher des sécrétions concrétées et des granulomes aux extrémités.

Il est toujours important de vérifier, pour tout stent, qu’il n’y a pas recouvrement d’un orifice lobaire.

B - ANOMALIES PARIÉTALES :

La trachée et les bronches sont cylindriques chez l’enfant et le jeune adulte.

La trachée acquiert progressivement un aspect en « fer à cheval » et parfois allongé à grand axe antéropostérieur, tandis que les gros troncs bronchiques peuvent prendre le même aspect ou s’ovaliser discrètement.

La déformation en « fourreau de sabre » de la trachée apparaît dans le grand âge, mais souvent dans le cadre d’une bronchopathie chronique obstructive.

La longueur des segments trachéaux et bronchiques varie selon que le patient est assis ou la nuque en hyperextension.

Les divisions bronchiques sont sujettes à variation quant à leur répartition, leur nombre et leurs tailles respectives à partir des segmentaires.

Il existe des variantes anatomiques proximales à connaître, comme la bronche apicale trachéale remplaçant l’apicale du lobe supérieur droit, ou comme l’ouverture d’une bronche médiastinale à la face interne de la bronche principale droite ou du tronc intermédiaire.

Des malformations peuvent être révélées tardivement chez l’adulte, comme les fistules oesobronchiques.

Les anomalies de la paroi concernent les changements de calibre, de direction et les modifications dynamiques selon les mouvements respiratoires.

1- Changements de calibre :

– Les diminutions de calibre sont le fait de rétrécissements inflammatoires ou cicatriciels, ou compressifs extrinsèques, ou infiltratifs avec épaississements circonférentiels.

Les sténoses inflammatoires par épaississement pariétal sont à la fois muqueuses et péribronchiques comme dans les suppurations ; elles sont souvent associées aux compressions dans les processus tumoraux.

Les sténoses cicatricielles sont rigides et dures sous la pince.

Les sténoses par compression ont la rigidité du mur bronchique et de la lésion adjacente qui comprime, qu’il s’agisse de tumeurs, d’adénopathies ou d’anévrisme.

Les compressions des voies aériennes proximales modifient la géométrie de la bronche et son axe ; elles peuvent être dues à des causes très diverses : thyroïde, estomac intrathoracique postopératoire, lymphocèles, mais surtout adénopathies et tumeurs.

– Les élargissements de la trachée et des bronches sont exceptionnels et s’inscrivent dans le cadre du syndrome de Mounier-Kuhn, par exemple.

Ils s’associent à un collapsus dynamique.

2- Désorientations :

Les modifications d’orientation des bronches dans l’espace sont parallèles aux changements de distributions volumiques du parenchyme pulmonaire. Lorsque des segments ou des lobes se rétractent ou disparaissent, les autres axes bronchiques suivent les modifications du volume pulmonaire dans l’espace et se réorientent, éventuellement en se coudant ou en se tordant sur leur implantation.

3- Collapsus dynamiques :

Il existe une réduction du calibre normal à l’expiration et à la toux.

Les anomalies dynamiques tiennent au caractère trop précoce, dans le volume courant ou au début des volumes expirés forcés, de cette réduction de calibre.

L’endoscopie a du mal à quantifier ces modifications sauf si elles sont majeures ou localisées, comme par exemple dans certains emphysèmes bulleux ou asymétriques où le collapsus le plus précoce est du côté de l’emphysème le plus important.

C - ENDOSCOPIE VIRTUELLE :

Les désagréments de l’endoscopie et les progrès de l’imagerie TDM font envisager la réalisation d’endoscopies reconstituées à parti d’acquisitions d’images TDM et de reconstructions en vision tridimensionnelle.

L’absence de couleurs et la seule vision du relief endoluminal amputent la sémiologie et limitent pour le moment cette technique aux seuls contrôles de lésions connues et présumées restées stables, sténoses ou prothèses, car toute nouvelle image impose une vraie endoscopie.

Indications :

Si peu de domaines de la pneumologie échappent à l’investigation endoscopique, les indications restent à peser soigneusement et une fois tous les examens non invasifs réalisés et soumis à critique.

Les images d’infiltrats pulmonaires représentent 24,6 % des indications à l’endoscopie diagnostique, suivies des hémoptysies avec 18,1 % et des opacités hilaires suspectes dans 14,3 %.

Viennent ensuite les masses suspectes dans 14,1 %, les toux inexpliquées dans 6,9 %, les nodules pulmonaires dans 5,1 %, les lésions excavées dans 2,4 %, les pleurésies dans 2 %, les dyspnées inexpliquées dans 0,35 %.

A - TUMEURS :

La pratique endoscopique et ses résultats sont différents selon que la lésion est visible et donc proximale et biopsiable sous contrôle visuel, ou distale avec un axe trachéobronchique normal.

1- Tumeurs proximales :

À côté des cancers, représentant de très loin les tumeurs les plus fréquentes, il y a de nombreuses autres lésions tumorales malignes comme des plasmocytomes, des mélanomes, des tumeurs bénignes comme les lipomes ou fibrohistiocytomes, des tumeurs carcinoïdes dont la biopsie ne donne qu’exceptionnellement lieu à une crise carcinoïde.

Toutes ces lésions sont difficiles à différencier des lésions pseudotumorales plus ou moins ulcérées comme les actinomycoses et autres lésions infectieuses, histoplasmose, aspergilloses.

Les prélèvements doivent aboutir à un diagnostic formel dans pratiquement 100 % des cas, même si des études récentes montrent encore 151 diagnostics positifs sur 177 cancers proximaux.

Les CPC se présentent un peu plus volontiers sous forme de lésions pariétales avec infiltration et compression, et c’est surtout dans ces derniers cas que l’endoscopie peut ne pas être contributive : neuf cas sur 15 échecs diagnostiqués sur 100 CPC.

2- Nodules distaux et opacités tumorales :

L’endoscopie apporte 0 à 10% de diagnostics dans les pathologies bénignes et 20 à 80 % en cas de pathologies malignes ; les prélèvements distaux à l’aveugle vers une opacité distale apportent entre 29 et 50 % de positivité selon leur taille et leur caractère plus ou moins proximal.

Avec un amplificateur de brillance, les résultats vont jusqu’à 76 % de positivité ; toujours en fonction du siège et de la taille de l’opacité.

Ainsi, les opacités de 2 cm de diamètre et plus, situées entre 2 et 6 cm des hiles, sont les plus positives avec 71 % de positivité contre 27 % si l’opacité mesure moins de 2 cm et se trouve à moins de 2 cm ou plus de 6 cm du hile.

La cytologie d’expectoration apporte 10 à 20 % de diagnostics tumoraux ; le LBA associé aux aspirations et aux examens d’expectoration permet d’obtenir jusqu’à 56 % de diagnostics, dont 11 % pour le seul LBA.

En cas d’opacité de petite taille périphérique, la cytoponction pariétale sous contrôle TDM est plus rentable et plus pratiquée ; jusqu’à 88 % de résultats positifs mais avec environ 3 % de pneumothorax à drainer et avec des risques minimes d’ensemencement pariétal.

Mais dans la mesure où les bronches doivent être examinées dans tous les cas avant une exérèse chirurgicale, et dans la mesure où l’endoscopie peut découvrir jusqu’à 1,2 % de seconde tumeur inopinée, l’endoscopie est d’abord réalisée avant de faire si besoin une cytoponction transpariétale.

B - PATHOLOGIE INFECTIEUSE :

Les difficultés ne sont pas les mêmes selon que l’on se trouve ou non en situation d’immunodépression.

1- Pneumopathies aiguës et pneumopathies nosocomiales :

Elles bénéficient des LBA et des brosses protégées dont les résultats se corrèlent à 83 %.

Il faut éviter d’aspirer dans le canal opérateur du fibroscope et limiter au minimum les injections de lidocaïne si le patient n’est pas intubé ; s’il est intubé, le patient est sédaté et curarisé.

Les sites de prélèvement sont guidés par les aspects radiographiques et les aspects endoscopiques s’il y a suppuration localisée élective.

Le seuil de signification est à 10/3 pour les brosses protégées et à 10/4 pour les LBA.

Les cultures quantitatives nécessitent 48 heures de délai, mais les LBA permettent l’examen direct à la recherche de germes intracellulaires dont le taux, supérieur à 2-5 %, suffit à mettre en route l’antibiothérapie.

La prescription d’un traitement antibiotique juste avant la mise en route du traitement rend l’interprétation des résultats beaucoup plus aléatoire en négativant 40 % des cultures, mais à l’inverse les infections au cours d’antibiothérapies prolongées sont le fait de germes sélectionnés et résistants et poussant correctement sur les prélèvements.

En l’absence de traitement antibiotique, un LBA ou un brossage protégé négatif autorisent le sursis à l’antibiothérapie.

Les faux négatifs sont le fait d’un examen trop précoce, d’une antibiothérapie, d’un mauvais choix de bronche, de mauvaises techniques de culture.

2- Chez les immunodéprimés :

Les recherches de Pneumocystis carinii, les virus, les légionnelles bénéficient de l’apport du LBA et les BTB n’ajoutent que peu au diagnostic. Pour les mycobactéries, les infections fongiques, le diagnostic est mieux reconnu par les BTB qui reconnaissent aussi les autres pathologies pulmonaires non infectieuses.

Ces BTB doivent éviter de repasser dans le canal opérateur du fibroscope et on retire la pince et l’endoscope à chaque biopsie pour ne pas la détériorer.

En prélevant sept biopsies de cette façon, 60-80 % de diagnostics positifs précoces sont obtenus au prix de 2,5 % de pneumothorax dont certains, chez des patients ventilés, seront très difficiles à traiter.

3- Suppurations pulmonaires et pleurésies :

Elles justifient une endoscopie, non seulement à visée de prélèvement bactériologique, mais aussi pour rechercher une cause favorisante : tumeur, corps étranger, cicatrice, fistule ou fausses routes et autres pathologies ORL, paralysie de corde vocale, tumeur pharyngolaryngée.

Cette endoscopie est rarement urgente et laisse le temps de faire des recherches de BK, voire d’attendre les cultures ; souvent l’imagerie laisse présager du résultat.

4- Hémoptysies :

Réalisée en phase hémoptoïque, l’endoscopie confirme l’origine trachéobronchique du saignement.

Elle peut localiser l’origine en montrant un saignement continu reproductif de façon précise et exclusive après aspiration et nettoyage.

Parfois, ce saignement est très important et empêche une bonne localisation.

Il faut être prêt à une majoration de ce saignement durant l’endoscopie et disposer d’un cathéter à ballonnet pour hémostase.

Les causes des hémoptysies sont les cancers, les bronchectasies, les embolies pulmonaires, les abcès, les infections aspergillaires, les cardiopathies gauches, les tumeurs bénignes, les tuberculoses cavitaires ; les malformations sont très rarement en cause.

Si la radiographie pulmonaire est normale, l’endoscopie est normale dans 84 % des cas et mais n’en reste pas moins indiquée, surtout après 40 ans.

Les cicatrices et les séquelles de tuberculose sont souvent à l’origine d’hémoptysies graves.

La broncholithiase peut saigner abondamment, en particulier lors de sa manipulation ; il y a des causes exceptionnelles d’hémoptysie, comme les ulcérations traumatiques de sonde d’entraînement endocavitaire.

Certains réalisent des endoscopies d’hémoptysies sous anesthésie générale et/ou avec le bronchoscope rigide pour se trouver dans les conditions de sécurité optimale ; cependant, la réalisation d’une bronchoscopie rigide en urgence ne peut être réalisée que dans de grands centres.

C - SARCOÏDOSES ET AUTRES PATHOLOGIES DIFFUSES :

1- Différentes lésions :

Les atteintes bronchiques proximales sous forme de micronodulations muqueuses sont moins de 5 % des cas, mais les lésions inflammatoires non spécifiques sont présentes dans 50 % des sarcoïdoses et peuvent montrer des lésions de granulomes à la biopsie.

Les biopsies multiples étagées systématiques sont positives dans 46 à 70 % des cas. Les BTB sont positives dans 60 % des stades I, 85 % des stades II et 80 % des stades III.

Les lavages alvéolaires peuvent apporter des éléments suffisants au diagnostic par l’étude du rapport des lymphocytes T-CD4/CD8 en association à l’augmentation de la lymphocytose en valeur absolue.

Un rapport CD4/CD8 supérieur à 2,1 et des taux de 1 % ou moins de polynucléaires neutrophiles et éosinophiles ont une valeur prédictive positive égale à celle du granulome de la BTB.

Un élément évolutif peut être retiré du lavage alvéolaire avec les taux de lymphocytes CD et CD8, et surtout par l’apparition de polynucléaires neutrophiles qui évoquent le passage à la fibrose.

La présence de lymphocytes CD4 activés dans le LBA des sarcoïdoses est un signe d’alvéolite au stade initial de la maladie.

Un rapport CD4/CD8 à 3,5-4 a une sensibilité de 55 % et une spécificité de 95 %, et si les autres tests sont concordants, les BTB ne sont pas indispensables.

2- Lavage bronchoalvéolaire :

Le LBA est rarement de haute valeur diagnostique dans l’histiocytose X ; la présence simultanée de cellules de Langerhans et de lymphocytes CD1 augmente la puissance diagnostique de l’endoscopie.

En cas d’hémorragie alvéolaire, les sidérophages signent l’hémorragie sans préjuger de la cause.

C’est surtout en cas de protéinose alvéolaire avec son aspect laiteux au LBA, ses globules extracellulaires de surfactant PAS positif et ses macrophages spumeux, que le LBA a une valeur élevée en même temps qu’un rôle thérapeutique.

Le diagnostic des pneumopathies médicamenteuses peut être aidé par le LBA, mais ce sont surtout les infections opportunistes qui en bénéficient le plus : la sensibilité du LBA pour le P. carinii est supérieure à 95 %.

Les alvéolites allergiques extrinsèques bénéficient aussi grandement des apports du LBA : avec les hauts niveaux de lymphocytes, de plasmocytes, de mastocytes et macrophages spumeux.

Dans toutes les autres pathologies, les fibroses interstitielles idiopathiques, le LBA est un outil supplémentaire pour étayer une argumentation qui repose sur la clinique, l’imagerie, la biologie.

D - ENDOSCOPIES DE CONTRÔLE ET DE SURVEILLANCE :

Après traitement des cancers bronchiques, le résultat peut être apprécié par l’endoscopie et la récidive peut être dépistée aussi ainsi, mais il n’y a pas de consensus sur l’opportunité de contrôles systématiques.

Ces derniers sont en fait décidés au cas par cas au vu de constatations opératoires et histologiques ou sur des habitudes institutionnelles.

Avant chirurgie pour cancer oesophagien, l’opportunité du traitement est en partie appréciée par l’endoscopie bronchique, à la recherche d’un second cancer ou d’une extension inextirpable.

Si Fékété observe 22 cancers bronchiques au diagnostic de 1 294 cancers oesophagiens, sans que l’on sache toutefois la proportion diagnostiquée sur l’endoscopie bronchique systématique, il n’observe que 10 cancers bronchopulmonaires dans le suivi et ceci ne plaide pas fortement pour des contrôles systématiques.

En revanche, dans une étude prospective de 116 cancers oesophagiens, un cancer bronchique inopiné a été diagnostiqué en endoscopie et chez 9,7 % des patients opérables, l’endoscopie bronchique après brossages et biopsies fut l’ultime cause d’exclusion du traitement chirurgical.

Indispensable au bilan préthérapeutique des cancers bronchiques, l’endoscopie au fibroscope est nécessaire aussi au bilan des cancers oesophagiens, thyroïdiens, ORL, à la recherche de compression ou d’envahissement ou de seconde lésion.

L’utilisation de la fluorescence serait probablement utile dans le suivi des cancers liés au tabagisme, mais aucune étude ne l’a encore démontré.

Au décours d’une intubation prolongée ou d’une trachéotomie, après traumatisme thoracique, le contrôle endoscopique cherche à dépister une sténose ou une fistule oesotrachéale qui puisse être traitée localement par injection de fibrine in situ).

Après brûlures, inhalation de gaz toxiques, l’endoscopie recherche des dépôts endobronchiques et des ulcérations qui font le lit de sténoses.

L’endoscopie est indispensable au bilan des traumatismes thoraciques graves, au bilan de tout emphysème souscutané ou médiastinal postopératoire à la recherche de plaies trachéobronchiques.

Au cours d’une intubation sélective par une sonde à double courant, la vérification du bon positionnement de la sonde est facilitée par la fibroscopie qui est de plus en plus recommandée.

Dans le bilan des pleurésies isolées sans hémoptysies ni anomalies radiologiques parenchymateuses, l’endoscopie fait la preuve d’un diagnostic 12 fois sur 74.

Elle est utile au bilan des pneumothorax idiopathiques où elle montre l’existence d’anomalies bronchiques morphologiques ; une étude suédoise cas-contrôle a montré qu’il existe significativement plus d’anomalies de taille et de division des bronches en cas de pneumothorax.

E - INDICATIONS MIXTES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES :

– Lors des pneumopathies, la fibroscopie a une indication diagnostique pour les prélèvements qu’elle permet, mais elle est indissociable du rôle de l’aspiration réalisée au cours des suppurations étendues et des abcès, au cours des troubles de ventilation associés, chez les mucoviscidosiques.

On se méfie néanmoins de prélèvement distaux sur les larges suppurations, car les manoeuvres peuvent induire une vomique dramatique.

– De même, il n’est pas possible de dissocier le rôle de l’endoscopie souple de l’acte thérapeutique lorsque le diagnostic de corps étranger est fait.

Le praticien se charge de tenter, dans le même temps, de réaliser l’ablation à la pince où à la sonde à panier.

– L’intubation trachéale est facilitée par l’utilisation du fibroscope lorsqu’il y a traumatisme maxillofacial ou ouverture de bouche limitée ou malformation, le fibroscope permettant de mieux visualiser les caractères de l’obstacle.

Lors des contrôles postopératoires ou du diagnostic des fistules bronchopleurales ou broncho-oesophagiennes, des traitements peuvent d’emblée être réalisés lors du diagnostic : ablation d’agrafes, instillation de tissu colle, débridage de tissus nécrotiques sur cicatrice ischémique après résection anastomose bronchique ou après transplantation.

Des cellules tumorales ou des amas d’Aspergillus peuvent à cette occasion être retrouvés.

– De même lors des protéinoses alvéolaires, le diagnostic réalisé sur le produit du LBA s’accompagne de la réalisation du traitement qui nécessite des LBA répétés.

– L’ablation à la pince, l’électrocoagulation ou la lasérisation au fibroscope de petites lésions tumorales bénignes ou malignes, de granulomes, de fils chirurgicaux, sous réserve d’un petit calibre lésionnel permettant une endoscopie courte, sont aisément réalisables au cours d’une endoscopie diagnostique.

Lors du diagnostic de certains collapsus chroniques des bronches lobaires par exemple, souvent au lobe inférieur gauche, l’insufflation sélective de cette bronche par de l’air ou de l’oxygène peut permettre une réaréation du lobe et sa reprise fonctionnelle.

F - ASTHME :

L’endoscopie bronchique doit être réalisée dans une situation fonctionnelle stable et optimale, vérifiée avant l’examen.

Elle s’entoure de précautions avant et de surveillance après l’endoscopie, assurant de réaliser l’examen dans des conditions de sécurité maximale vis-à-vis du risque d’accutisation de la maladie asthmatique ; oxymétrie continue et spirométrie au décours vérifient la stabilité respiratoire.

Biopsies et LBA n’altèrent pas la fonction respiratoire ; les indications de l’endoscopie relèvent des diagnostics d’élimination et de recherches cliniques sur les processus physiopathologiques et les conséquences biologiques des traitements.

G - CHEZ L’ENFANT :

Le fibroscope est aujourd’hui d’un usage courant pour le diagnostic en général et pour le bilan de pathologie infectieuse, quel que soit l’âge de l’enfant.

Cependant, l’extraction des corps étrangers restera encore longtemps du domaine privilégié de la bronchoscopie rigide.

H - OUTIL DE RECHERCHE CLINIQUE :

La fibroscopie est aussi un outil de recherche d’expérimentation clinique ; elle a permis des bronchographies très localisées, des lymphoscintigraphies après injection de marqueurs dans la paroi bronchique, des injections intratumorales dans le cadre d’essais de thérapie génique par exemple.

Elle a permis une meilleure connaissance des processus inflammatoires chez l’asthmatique par l’étude des LBA, et en cas de maladie du poumon du fermier.

Cas particulier de l’endoscopie au tube rigide :

Le retour à l’endoscopie au tube rigide vient de l’endoscopie interventionnelle, des lasers et des endoprothèses dont les premiers modèles ne pouvaient être mis en place que par le véhicule du tube rigide.

L’intérêt manifesté à nouveau pour le bronchoscope vient de la possibilité d’assurer l’assistance ventilatoire du patient et de suspendre quelques instants celle-ci.

A - BRONCHOSCOPIE RIGIDE ET DIAGNOSTIC :

Lors des hémoptysies importantes, l’anesthésie générale favorise la chute tensionnelle et diminue par-là le saignement ; associée aux possibilités d’aspiration du tube rigide, à l’excellente qualité optique et aux possibilités d’ajouter un endoscope souple pour une vision plus distale, l’endoscopie a une place éminente mais limitée par l’urgence et le peu de sites où un tel examen est possible en urgence ou semi-urgence.

Les extensions des indications à l’anesthésie favorisent le tube rigide dans la réalisation des biopsies distales sous amplificateur de brillance et permet l’introduction des techniques d’échographie endobronchique pour lesquelles la qualité des images obtenues est meilleure si une pause respiratoire est instaurée.

B - COMPLICATIONS :

Le tube rigide exige une amplitude de déflexion de la nuque qu’il n’est pas toujours possible d’obtenir ; de même l’ouverture de la bouche peut ne pas être suffisante et empêcher l’introduction du tube.

Les traumatismes sur les arcades dentaires et sur la filière laryngée rendent compte des mobilisations dentaires et des dyspnées laryngées constatées au décours des investigations au tube rigide ; leur prévention passe par les protections dentaires et la douceur de pénétration sans précipitation et sous contrôle visuel permanent.

C’est ainsi que l’on prévient les fausses routes oesophagiennes et les plaies trachéales favorisées par la toux et une insuffisante anesthésie.

L’anévrisme de la crosse aortique est une contre-indication classique au tube rigide, même si la curarisation, en supprimant la toux et les risques traumatiques, diminue les risques de rupture anévrismale peropératoire.

Complications :

Les complications de l’endoscopie bronchique sont rares et mettent encore plus rarement le pronostic vital en jeu ; néanmoins, il s’agit de procédures invasives exigeant des règles de prudence et de bonne pratique.

L’hypoxie et les hémorragies sont responsables de la plupart des accidents graves, les infections et les pneumothorax ont en règle une évolution favorable.

Les décès sont rares et surtout d’origine cardiovasculaire ; dans les grandes séries de la littérature, la mortalité varie de 12 pour 4 800 examens, 13 pour 5 450 BTB à 1 pour 908 dans une étude prospective.

La plupart des endoscopies est réalisée en externe, en particulier chez les patients à moindre risque de complications.

Sur 1 428 endoscopies en externe, deux complications ont nécessité une hospitalisation, l’une pour bronchospasme aggravé dès l’anesthésie locale et l’autre pour une hémoptysie majorée par l’endoscopie sans même qu’il y ait eu biopsie.

Sur 4 273 endoscopies avec 52 % d’indications de prélèvements à visée d’infectiologie, il n’y a aucun décès.

On note surtout 4 % de pneumothorax et 2,8 % d’hémoptysies, de plus de 50 mL sur 173 BTB.

A - HYPOXIE :

La pénétration du fibroscope, et plus encore l’aspiration endobronchique, fait baisser transitoirement la PaO2.

Cette hypoxie favorise les troubles du rythme et les détresses respiratoires ; la correction par oxygénothérapie nasale est facile et efficace, et le monitorage de l’examen par une oxymétrie est la règle aujourd’hui.

L’aspiration immédiate des bouchons muqueux, de la salive inhalée et de la lidocaïne instillée préviennent ces accidents d’hypoxie.

L’hypoxie est responsable de 8/12 des décès survenus lors de 4 800 examens, mais souvent chez des patients en situation très précaire par l’évolution de cancers, d’insuffisances cardiorespiratoires, d’infarctus du myocarde.

Chez les patients de réanimation ventilés artificiellement et instables, la fibroscopie bronchique induit une augmentation de la pression artérielle pulmonaire moyenne, de l’index cardiaque, mais de façon transitoire jusqu’à 6 minutes après la fin de l’examen, sous réserve que ce dernier ait été rapidement réalisé en 2 à 6 minutes.

B - HÉMOPTYSIES :

– Les biopsies sont exceptionnellement tragiques s’il n’y a pas de troubles de la coagulation, congénital ou acquis, si la lésion n’est pas un vaisseau.

On observe 14 hémorragies sur 6 969 fibroscopies, mais aucune mortelle, en respectant les contre-indications liées aux troubles de coagulation et à la thrombopénie.

Mais les tumeurs bénignes peuvent se comporter comme de véritables angiomes, tels les carcinoïdes et les chémodectomes.

Il faut éviter de biopsier les lésions vascularisées à partir des vaisseaux ischémiques de type bronchectasies ou cicatrice.

On peut s’aider des brosses et pinces pour attoucher les lésions avant de les biopsier et il est prudent de toujours commencer par un tout petit prélèvement superficiel qui a valeur de test local de coagulation.

– Ce sont les BTB qui sont le plus à risque d’hémorragies graves, d’autant que leur indication est souvent envisagée chez des patients ayant une pathologie générale, immunodépression par chimiothérapie anticancéreuse, transplantation, insuffisance rénale.

Sur 13 décès, neuf sont dus à une hémorragie sur 5 450 BTB, mais huit fois l’hémostase était anormale.

On sait ne biopsier que d’un seul côté, coucher le malade rapidement du côté qui saigne et s’aider d’un cathéter muni d’un ballonnet gonflable pour bloquer le saignement et prévenir l’inondation bilatérale.

C - INFECTIONS :

– La fièvre apparaît dans 16 % des cas dans un travail prospectif, avec 6 % d’infiltrats pulmonaires de novo ou d’extensions d’infiltrats déjà existants.

La mobilisation de cytokines explique une part au moins des fièvres isolées transitoires après fibroscopies avec ou sans LBA.

– Des pneumopathies mortelles ont été rapportées après LBA ou au-delà d’une obstruction ; les endoprothèses respiratoires jouent le même rôle de rétention microbienne et doivent rendre très prudent en cas de prescription de chimiothérapie.

– Chez les patients ayant une valvulopathie cardiaque, la fibroscopie bronchique diagnostique est un geste considéré peu invasif, et la chimioprophylaxie antibiotique n’est plus systématique, même si des bactériémies dans les 24 heures, des infections à distance et des endocardites ont été rapportées après fibroscopie bronchique.

D - PNEUMOTHORAX :

Les pneumothorax surviennent en cas de contact instrumental avec la plèvre viscérale, soit BTB le plus souvent, soit après brossage plus rarement, justifiant une surveillance au décours.

Dans la série de Herf, 5,5 % de pneumothorax à drainer sont observés sur 5 450 examens.

Un pneumothorax suffocant sous tension mortel a été rapporté, ainsi que des embolies gazeuses. On en rapproche les pneumomédiastins après BTB.

E - BRONCHOSPASMES ET LARYNGOSPASMES :

Ces complications sont favorisées par le tabagisme persistant jusqu’à l’examen, par une anesthésie locale mal aboutie.

Chez les asthmatiques connus, l’anesthésie sera particulièrement méticuleuse et une prémédication par bêta-2-adrénergiques en inhalation ou par théophylline est souhaitable.

Dans tous les cas, la meilleure prévention est la réalisation de l’examen dans de parfaites conditions d’anesthésie locale chez un patient bien informé et prévenu, mis en confiance par un opérateur bien entraîné réalisant un examen sans perte de temps.

F - COMPLICATIONS DE L’ANESTHÉSIE LOCALE :

Sur 177 patients ayant eu une réaction aux anesthésiques locaux, seuls trois ont une réaction cutanée positive, aucune élévation des immunoglobulines (Ig) E n’est retrouvée et une seule réaction retardée est observée.

Si les allergies vraies sont exceptionnelles, elles peuvent être graves et justifient l’anesthésie générale et la curarisation.

Les autres dérivés comme la tétracaïne peuvent remplacer la lidocaïne.

Une méthémoglobinémie a été observée chez un patient VIH.

Les surdosages en lidocaïne sont plus fréquents avec des troubles neurologiques à type de délire ou des troubles du rythme cardiaque.

C’est la lidocaïne ayant pénétré dans la circulation par la muqueuse des voies aériennes supérieures et par les bronches et les alvéoles qui en est responsable, à moins qu’une hépatopathie n’ait pas permis la destruction de la lidocaïne au premier passage digestif.

G - COMPLICATIONS DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE :

Ce sont surtout celle de la « jet-ventilation », des hypercapnies et des troubles du rythme cardiaque en relation avec l’acidose, qui surviennent si l’intervention est particulièrement longue.

Une nécrose bronchique a été rapportée sur une « jet-ventilation » prolongée plusieurs heures.

En 1995, une rupture de l’estomac a été observée par la seule malposition d’une sonde d’oxygénothérapie lors de la fibroscopie sous anesthésie générale.

Des pneumothorax en relation avec les barotraumatismes de la « jet-ventilation » sont possibles.

H - AUTRES COMPLICATIONS :

Des fractures de brosses ou de pinces, des inhalations de corps étrangers ou de vomissements sont possibles.

Exceptionnellement, une fistule artérielle pulmonaire vers une coronaire, une embolie gazeuse après BTB ont été rapportées.

Les complications des ponctions transbronchiques sont exceptionnelles et sont avant tout des risques infectieux médiastinaux, péricardiques ou hémorragiques.

I - PRÉVENTION ET CONTRE-INDICATIONS :

Il n’y a pas de contre-indications formelles à la fibroscopie bronchique sous anesthésie locale, sauf allergie à la lidocaïne.

La contre-indication classique à l’endoscopie bronchique qu’est l’hypertension intracrânienne est aujourd’hui considérée comme désuète depuis une étude rétrospective comparative qui ne met pas en évidence de risque supplémentaire dans cette circonstance particulière.

De même, l’infarctus récent n’est plus considéré comme empêchant l’endoscopie sous réserve de précautions.

Il y a à respecter les mesures de prudence liées à la sévérité de l’atteinte de l’état général, à l’état cardiovasculaire ou respiratoire.

Il faut savoir travailler dans un local bien équipé en matériel de surveillance et de réanimation sous oxygénothérapie et avec un abord veineux et sous contrôle, si besoin, d’un collègue au mieux anesthésiste.

Il y a des attitudes réflexes à acquérir : aspirer le sang au cours d’une hémoptysie qui semble grave en même temps que de coucher le patient sur le côté qui saigne et que l’on se prépare à intuber ou à mettre en place un ballonnet d’hémostase.

Conclusion :

L’endoscopie diagnostique est réalisée pour l’essentiel avec l’endoscope souple et il y a peu de domaines de la pathologie respiratoire où il ne trouve des applications.

L’extension des techniques d’endoscopie diagnostique et d’endoscopie interventionnelle, la multiplication des outils et des indications, l’usage des tubes souples et rigides sous anesthésie générale, tous ces apports récents tendent à individualiser les unités d’endoscopie entre des centres d’endoscopie diagnostique de proximité centrés sur la pathologie respiratoire en général, et d’autres plus lourds et moins nombreux où se posent les indications diagnostiques et thérapeutiques les plus diverses et les plus difficiles et où les jeunes endoscopistes viennent se former, même s’ils ne se destinent pas à l’endoscopie interventionnelle.

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