Introduction
:
L’embolie pulmonaire (EP) est l’obstruction d’une ou plusieurs
artères pulmonaires, généralement par un thrombus fibrinocruorique (EP cruorique), rarement par des cellules tumorales.
Ce thrombus a le plus souvent migré à partir d’une thrombose
veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs (75 à 80 % des cas),
beaucoup plus rarement à partir d’une thrombose pelvienne, des
cavités cardiaques droites ou des veines des membres supérieurs.
C’est une maladie fréquente et grave puisque son incidence
est estimée, en France, à 100 000 cas par an, responsable de
10 000 décès.
Elle nécessite une prise en charge diagnostique et
thérapeutique urgente : une EP bien tolérée peut toujours se
décompenser brutalement du fait de l’arrivée de nouveaux emboles
dans la circulation pulmonaire.
La nécessité d’un diagnostic de
certitude, vu le risque potentiel du traitement anticoagulant, reste
un point essentiel : actuellement, la place de stratégies diagnostiques
utilisant préférentiellement des examens non invasifs se précise et
devrait permettre une approche diagnostique plus efficace.
Le
traitement curatif est à l’heure actuelle bien codifié et va se simplifier
grâce aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et au relais
précoce par les antivitamines K (AVK) ; la place de la thrombolyse
reste encore à préciser.
Histoire naturelle
:
L’embolie pulmonaire est la complication d’une TVP le plus souvent
des membres inférieurs : ce sont les deux pôles d’une même
maladie, la maladie thromboembolique veineuse.
Trois facteurs interviennent dans la genèse des TVP (triade de
Virchow) :
– stase veineuse (anesthésie, immobilisation) ;
– lésions vasculaires (traumatisme, chirurgie) ;
– hypercoagulabilité : cancer, thrombophilie biologique.
L’EP est le résultat de la migration de thrombi à partir d’une TVP,
en général située dans les veines profondes des membres inférieurs.
Exceptionnellement, l’EP naît d’une thrombose veineuse des
membres supérieurs ou des cavités cardiaques droites.
Les
thromboses veineuses superficielles ne sont pas classiquement
reconnues comme pourvoyeuses d’EP, mais le débat reste ouvert
d’autant plus que leur extension à une veine profonde peut toujours
entraîner une migration pulmonaire.
A - FACTEURS DE RISQUE
:
La connaissance des facteurs de risque de TVP est un des éléments
permettant d’aboutir à une probabilité clinique de maladie
thromboembolique veineuse.
Leur connaissance a aussi un intérêt
dans la décision de mise en place d’un traitement préventif.
Les facteurs de risque chirurgicaux sont bien connus : plâtre,
chirurgie orthopédique, pelvienne et cancérologique sont au premier
plan et le traitement anticoagulant préventif est maintenant bien
codifié.
Les facteurs de risque médicaux sont moins bien évalués :
post-partum, alitement prolongé, maladies à « haut risque »
(syndrome myéloprolifératif, syndrome néphrotique, colite
ulcéreuse, maladie de Behçet), cancer, insuffisance cardiaque, obésité,
varices, grossesse, contraception oestroprogestative.
Enfin, un certain nombre d’anomalies biologiques, acquises ou
héréditaires, ont été décrites comme favorisant la survenue de
thromboses veineuses : déficit en antithrombine, protéine C,
protéine S, résistance à la protéine C activée (correspondant à une
mutation du facteur V ou V Leiden), syndrome des
antiphospholipides, anomalies du fibrinogène et de la fibrinolyse
et plus récemment mutation du facteur II (dont l’importance en clinique reste à préciser), hyperhomocystéinémie et élévation du
facteur VIII.
Leur prévalence et leur caractère thrombogène est
variable : le déficit en antithrombine est rare mais multiplie par au
moins 20 le risque de thrombose veineuse tandis que la
mutation Leiden est fréquente (environ 5 % de la population
générale), multipliant environ par 3 le risque de thrombose en cas
de forme hétérozygote.
B - RETENTISSEMENT CARDIAQUE ET VENTILATOIRE :
La gravité de l’EP est liée à son retentissement hémodynamique qui
est déterminé par l’importance de l’obstruction artérielle pulmonaire
et par l’état cardiaque et respiratoire antérieur du patient.
L’obstruction des branches de l’artère pulmonaire augmente la postcharge du ventricule droit qui réagit par une dilatation avec
altération de sa contractilité ; une augmentation aiguë de la
postcharge du ventricule droit réduit aussi la précharge du
ventricule gauche par diminution du retour veineux au coeur gauche
et par altération de la compliance du ventricule gauche, comprimé
par un ventricule droit dilaté au sein d’un péricarde inextensible.
Chez le sujet sans antécédents cardiorespiratoires, il existe une
relation hyperbolique entre les résistances pulmonaires totales
(définies par le rapport entre la pression artérielle pulmonaire
moyenne et le débit cardiaque) et le degré d’obstruction
pulmonaire ; l’augmentation des résistances pulmonaires totales et
le retentissement sur le ventricule droit ne surviennent que pour
une obstruction supérieure à 50-60 %, obstruction définissant en
général l’EP grave, puis l’aggravation hémodynamique est souvent
brutale pour une augmentation modérée de l’obstruction ;
l’hypotension systémique est un phénomène extrêmement grave,
survenant pour des obstructions vasculaires pulmonaires de l’ordre
de 80 %, de pronostic extrêmement sombre (mortalité de 20 à 30 %).
Chez ces patients, la pression artérielle pulmonaire moyenne ne
dépasse jamais 40 mmHg ; un chiffre plus élevé oriente vers une
hypertension artérielle pulmonaire préexistante.
Le retentissement ventilatoire est complexe : théoriquement,
l’obstruction artérielle pulmonaire devrait entraîner un effet espacemort
(zones ventilées non perfusées) ; cependant, ces régions sont
soumises à des phénomènes de broncho- ou pneumoconstriction
redistribuant la ventilation dans les zones perfusées.
Il existe
également une redistribution du débit cardiaque vers les zones non
occluses ; il en résulte une augmentation de l’hétérogénéité de la
distribution de la perfusion et de la ventilation alvéolaire, qui
augmente le gradient alvéoloartériel en oxygène.
Rarement, il peut
s’y associer un shunt vrai (atélectasies, réouverture d’un patent
foramen ovale). Ces phénomènes complexes se traduisent le plus
souvent par une hypoxémie associée à une hypocapnie.
Diagnostic :
Toute suspicion d’EP impose une certitude diagnostique : en effet,
les risques du traitement anticoagulant sont importants, en
particulier chez le sujet âgé (0,5 à 2 % de décès) et l’absence de
traitement peut avoir de graves conséquences (environ 30 % de
mortalité).
Le diagnostic de l’EP reposait sur l’association classique
de la scintigraphie pulmonaire et de l’angiographie, validée dans
l’étude « Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism
Diagnosis » (PIOPED).
Dans cette stratégie, le recours à
l’angiographie était très fréquent et constitue sa limite essentielle.
L’apparition d’autres tests diagnostiques, pour la plupart non
invasifs, a permis de valider d’autres stratégies.
A - PLACE DE LA CLINIQUE ET DES EXAMENS DE ROUTINE
:
En cas de suspicion d’EP, les signes cliniques, l’électrocardiogramme
(ECG), la radiographie de thorax et les gaz du sang n’ont aucune
valeur de certitude pour affirmer ou éliminer l’EP, comme cela a été
montré dans l’étude PIOPED, où aucun signe clinique ou groupe de
signes cliniques n’était spécifique de l’EP.
Ils ont cependant une
grande valeur d’orientation et permettent d’établir une probabilité
clinique d’EP.
1- Signes cliniques
:
Les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés sont
la douleur pleurale et une dyspnée et/ou polypnée.
D’autres signes
peuvent être présents : hémoptysie, tachycardie, fièvre, toux, état de
choc avec signes d’insuffisance cardiaque droite.
Des signes de
phlébite ne sont présents que dans 50 % des cas d’EP confirmée.
2- Électrocardiogramme :
L’ECG est anormal dans environ 70 % des cas, mais le plus souvent,
il s’agit d’anomalies non spécifiques (anomalies du segment ST ou
de l’onde T), rarement fibrillation ou flutter auriculaire (5 %) ; les
signes électriques de coeur pulmonaire aigu sont rares et non
spécifiques : onde P pulmonaire, hypertrophie ventriculaire droite,
déviation axiale droite avec aspect S1Q3, bloc de branche droit.
3- Radiographie du thorax
:
La radiographie du thorax, réalisée en position allongée, de face, a
un grand intérêt pour le diagnostic différentiel (pneumopathie
infectieuse, pneumothorax, suboedème pulmonaire).
Elle est le plus
souvent anormale (80 % des cas), montrant de petits signes
évocateurs : ascension d’une coupole diaphragmatique,
épanchement pleural modéré, à type d’émoussement d’un cul-desac
pleural, atélectasies en bande, image d’infarctus pulmonaire
(opacité triangulaire à base pleurale, souvent associée à des signes
de rétraction pleurale et à une ascension de la coupole
diaphragmatique), plus rarement image d’amputation d’une artère
pulmonaire ou hyperclarté d’un poumon.
4- Gazométrie artérielle
:
La gazométrie artérielle est de peu d’intérêt pour le diagnostic ; elle
montre le plus souvent un effet shunt : hypoxie-hypocapnie-alcalose
respiratoire (mais aucune spécificité de ce résultat). Des gaz du sang
normaux n’éliminent pas le diagnostic (dans 25 % des cas, la PaO2
est supérieure à 80 mmHg).
L’hypercapnie est exceptionnelle et
n’est retrouvée qu’en cas d’EP sur poumon unique (anatomique ou
fonctionnel), ou d’EP chez un patient sous ventilation mécanique.
L’acidose métabolique est un élément d’extrême gravité.
5- Signes cliniques de gravité :
La clinique est également indispensable afin de rechercher les signes
pouvant témoigner d’une EP grave, qui nécessiterait une attitude
diagnostique et thérapeutique spécifique en urgence.
Ce sont des
signes cliniques de coeur pulmonaire aigu, qu’il faut savoir
reconnaître avant l’état de choc manifeste traduisant en général une EP gravissime : tachycardie, reflux hépatojugulaire, turgescence
jugulaire, hypotension artérielle, signes de choc périphériques,
troubles de la repolarisation dans tout le précordium à l’ECG et/ou
des signes traduisant un bas débit cardiaque : syncopes, lipothymies,
somnolence.
6- Évaluation de la probabilité clinique
:
Malgré leur manque de spécificité, les signes cliniques et les
examens de routine sont importants car ils permettent d’évaluer une
probabilité clinique d’EP.
En effet, des études ont montré que
le clinicien peut classer les patients suspects d’EP en trois catégories
de probabilité d’EP avec une exactitude raisonnable.
Une probabilité
clinique faible correspond à un patient sans facteur de risque, ayant
une symptomatologie peu évocatrice ; une probabilité forte à un
patient ayant une symptomatologie très évocatrice d’EP, non
expliquée par un autre diagnostic, associée à des facteurs de risque
de maladie thromboembolique veineuse.
La prévalence de l’EP
chez les patients ayant une faible probabilité d’EP est d’environ
10 %, ne permettant pas d’exclure l’EP sur cette seule donnée ; mais
ce résultat peut améliorer la rentabilité diagnostique des autres tests
diagnostiques.
La pertinence du clinicien est moins bonne pour
évaluer une probabilité clinique élevée puisque l’EP n’est confirmée
que dans 65 à 70 % des cas de probabilité clinique élevée ; elle ne
suffit donc en aucun cas à poser le diagnostic.
B - DOSAGE PLASMATIQUE DES D-DIMÈRES :
Les D-dimères sont des produits spécifiques de la dégradation de la
fibrine dont la présence à des taux élevés signifie que de la fibrine a
été produite et lysée.
Le taux plasmatique des D-dimères est presque
toujours élevé dans la maladie thromboembolique veineuse aiguë,
mais aussi dans de nombreuses pathologies (cancer, infection,
inflammation, chirurgie…).
Ce test n’a donc un intérêt que pour
exclure une maladie thromboembolique veineuse, sous réserve que
la méthode de dosage soit suffisamment sensible ; actuellement, les
méthodes validées dans le diagnostic de la maladie
thromboembolique veineuse sont la technique enzyme-linked
immunosorbent assay (Elisa) (technique initiale, de moins en moins
utilisée du fait de sa durée et de son coût), et les techniques
« rapides » Vidas et Lia-test.
En cas de suspicion d’EP, la
valeur prédictive négative d’un dosage normal de D-dimères (taux
< 500 ng/mL) est de l’ordre de 98 % pour les techniques citées plus
haut.
Rappelons que le taux de D-dimères augmente, en
dehors de toute maladie thromboembolique veineuse, dans certaines
circonstances (gens âgés, cancer, grossesse, postopératoire…)
limitant alors leur intérêt.
C - SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
DE VENTILATION/PERFUSION :
La scintigraphie pulmonaire de perfusion est réalisée en injectant
par voie veineuse périphérique des macroagrégats d’albumine
marqués par le technétium 99m. Six incidences doivent être réalisées
(faces antérieure et postérieure, deux profils et deux obliques).
L’existence d’une EP se traduit à la scintigraphie de perfusion par
une lacune du territoire correspondant.
Toutefois, cet aspect n’est
pas spécifique ; c’est pourquoi la scintigraphie de ventilation est
associée pour améliorer la spécificité de l’examen ; de plus, le
caractère segmentaire de l’anomalie est également pris en compte.
À partir de ces données, des critères d’interprétation ont été validés
dans l’étude PIOPED :
– une scintigraphie pulmonaire normale élimine le diagnostic d’EP.
Le risque d’événement thromboembolique au cours d’un suivi de
3 mois chez des sujets ayant un tel résultat scintigraphique et donc
non traités est inférieur à 1 %.
C’est le chiffre de référence auquel
doit être comparé tout nouveau critère diagnostique d’exclusion de
l’EP ;
– une scintigraphie permet de retenir le diagnostic lorsqu’elle est de
« forte probabilité », c’est-à-dire en présence d’au moins deux
lacunes segmentaires de perfusion associées à une ventilation
normale dans ces territoires (aspect mis-match) avec une valeur
prédictive positive de l’ordre de 90 % ;
– tout autre résultat doit être considéré comme non diagnostique,
ce qui est le cas pour 50 à 70 % des patients selon les séries et
nécessite d’autres examens à visée diagnostique.
D - PLACE DE L’ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE DES MEMBRES
INFÉRIEURS :
TVP et EP sont les deux aspects d’une même pathologie, la maladie
thromboembolique veineuse, et imposent dans les deux cas la mise
en route d’un traitement anticoagulant.
C’est pourquoi, en cas de
suspicion d’EP, la simple mise en évidence par un examen objectif
d’une TVP suffit au diagnostic de maladie thromboembolique
veineuse et autorise la mise en route du traitement.
Lorsqu’une
phlébographie est réalisée de façon systématique chez des patients
présentant une EP confirmée, une TVP est retrouvée dans 70 % des
cas.
Cette incidence diminue dans certains contextes, en particulier
gynécologique, obstétrical et après chirurgie du petit bassin, la
positivité de la phlébographie des membres inférieurs n’étant alors
que de 50 %.
Actuellement, le diagnostic de TVP repose sur un examen simple,
non invasif, facilement disponible, l’échographie veineuse des
membres inférieurs.
Une échographie veineuse des membres
inférieurs peut être ainsi proposée en cas de suspicion d’EP, même
en l’absence de signe clinique de phlébite ; si cet examen met en
évidence une TVP, le diagnostic de maladie thromboembolique
veineuse est posé et justifie la mise en route du traitement
anticoagulant.
En revanche, en cas de négativité, il n’élimine en rien
une EP.
E - ANGIOSCANNER THORACIQUE HÉLICOÏDAL
:
L’angioscanner thoracique hélicoïdal, grâce à une acquisition
volumique et continue du thorax, a permis de visualiser des thrombi
au sein des artères pulmonaires. Sa grande disponibilité et son
caractère peu invasif (injection de produit de contraste par voie
veineuse périphérique) sont de grand intérêt.
Toutefois, les séries
publiées depuis 1992 totalisent encore un petit nombre de malades
et font état de chiffres de spécificité et surtout de sensibilité
variables.
Il est actuellement admis que la spécificité de
l’angioscanner hélicoïdal est satisfaisante au niveau segmentaire ou
plus proximal et permet alors de mettre en route le traitement
anticoagulant.
En revanche, sa sensibilité est insuffisante (environ
85 %) pour éliminer à lui seul une EP lorsqu’il est négatif.
F - ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE :
L’angiographie pulmonaire demeure l’examen de référence.
Elle est
réalisée par injection sélective de produit de contraste dans chacune
des deux artères pulmonaires, en prenant des clichés de face puis de
profil.
Le critère diagnostique d’EP à l’angiographie est la présence
d’une lacune endoluminale ou d’arrêt cupuliforme du produit de
contraste dans une artère pulmonaire dont le diamètre est supérieur
à 2 mm.
Une angiographie pulmonaire normale élimine le diagnostic
d’EP sous réserve qu’elle soit de bonne qualité et comprenne deux
incidences orthogonales de chaque côté.
L’angiographie pulmonaire
est un examen invasif responsable de complications, cependant peu
fréquentes : 0,5 % de mortalité, 1 % de complications majeures et 5 %
de complications mineures.
Les complications majeures surviennent
plus fréquemment chez des patients ayant un état cardiorespiratoire
précaire.
De plus, c’est un examen difficile à interpréter même par
des équipes entraînées.
G - ÉCHOCARDIOGRAPHIE :
L’échocardiographie transthoracique (ETT), examen simple, non
invasif et facilement réalisable au lit du patient de réanimation est
très utile pour estimer le retentissement hémodynamique de l’EP.
Les signes de coeur pulmonaire aigu s’observent à partir d’une
obstruction de 40 à 50 % : diamètre du ventricule droit supérieur à
25 mm, rapport ventricule droit/ventricule gauche supérieur à 0,6.
Chez les patients sans antécédents cardiorespiratoires, il existe une
corrélation linéaire entre ce rapport et l’obstruction vasculaire ; de
plus, un rapport ventricule droit/ventricule gauche supérieur à 0,6
est associé à une EP massive dans presque tous les cas.
Les autres
mesures échographiques décrites ne semblent pas supérieures à ces
données simples.
L’ETT permet également le diagnostic différentiel
avec d’autres affections (tamponnade, dissection aortique, choc
cardiogénique).
En revanche, sa place dans le diagnostic positif est
limitée en dehors des cas rares où elle montre un thrombus dans les
cavités cardiaques droites.
Certains auteurs ont proposé d’associer à l’ETT une
échocardiographie transoesophagienne (ETO) afin de visualiser
directement un thrombus au sein des artères pulmonaires, ce qui
permettrait de diagnostiquer directement une EP au lit du patient.
La spécificité de cet examen varie selon les études, incluant un petit
nombre de patients, de 88 à 100 % avec une sensibilité de l’ordre de
50 à 60 %.
En pratique, l’utilisation de l’ETO est limitée du fait du
risque de dégradation de l’état du patient porteur d’une EP grave.
H - STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES : EMBOLIE PULMONAIRE
NON GRAVE
Le diagnostic de l’EP nécessite le plus souvent l’association de
plusieurs examens.
L’évaluation de la probabilité clinique fait partie
intégrante de la démarche diagnostique et doit impérativement être
effectuée avant les autres examens de la séquence.
La stratégie
proposée doit, dans la mesure du possible, tenir compte du plateau
technique disponible, tout en appliquant les règles de diagnostic
validées dans la littérature : l’EP est affirmée par une scintigraphie
pulmonaire de haute probabilité ou une échographie veineuse
positive ou un angioscanner hélicoïdal positif (au niveau des artères
segmentaires ou plus proximales) ou une angiographie pulmonaire
positive.
L’EP est éliminée par une scintigraphie pulmonaire
normale ou une angiographie pulmonaire normale ou, quand la
probabilité clinique n’est pas forte, un dosage de D-dimères normal.
En appliquant cette stratégie diagnostique,
le dosage plasmatique des D-dimères permet d’éliminer l’EP chez
35 % des patients environ ; le diagnostic est confirmé dans 10 % des
cas par l’échographie veineuse des membres inférieurs et dans 20 %
des cas par la scintigraphie pulmonaire de haute probabilité ; ainsi,
grâce à cette stratégie diagnostique, uniquement 10 à 15 % des
patients devront subir une angiographie pulmonaire.
Cette attitude
diagnostique est validée par le taux d’événements
thromboemboliques pendant un suivi de 3 mois chez les patients
sans EP et donc non traités qui s’élève à 0,9 %, comparable à celui
d’autres stratégies diagnostiques utilisées.
L’utilisation de l’angioscanner dans une stratégie diagnostique est
encore en cours d’évaluation.
Une étude pragmatique multicentrique
française (ESSEP) a évalué la performance d’une stratégie
associant probabilité clinique, échographie veineuse et angioscanner
hélicoïdal chez 1 041 patients suspects d’EP non grave.
Les
résultats de cette étude confirment qu’un angioscanner normal ne
peut à lui seul éliminer une EP ; ils suggèrent qu’une EP peut être
éliminée chez un patient externe présentant une probabilité clinique
faible ou intermédiaire associée à une échographie veineuse et un
angioscanner négatifs lorsque ces examens sont de bonne qualité ;
en effet, le taux d’événements thromboemboliques pendant un suivi
de 3 mois de ces patients sans anticoagulant est comparable à celui
d’autres stratégies utilisées (0,8 %, intervalle de confiance [IC] 95 % :
0,2-2,3 %).
Dans cette étude, 9 % des examens ne sont pas
contributifs et le recours à l’angiographie reste nécessaire chez 7 %
des patients.
I - EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE :
Devant des signes faisant évoquer une EP grave, la prise en charge
doit être réalisée en urgence.
L’ETT confirme et évalue le
retentissement hémodynamique.
Le diagnostic positif de l’EP grave
est en général facile puisque tous les examens sont dans ce cas
performants et il faut alors privilégier l’examen le plus rapidement
disponible sur place et le moins invasif : scintigraphie pulmonaire
de haute probabilité ou angioscanner montrant des thrombi
proximaux.
Traitement curatif
:
Les indications du traitement dépendent d’une part de la gravité du
tableau, appréciée sur les données cliniques, l’obstruction vasculaire
et surtout le retentissement hémodynamique à l’échocardiographie,
et d’autre part du terrain.
Il repose sur les anticoagulants associés à
la contention veineuse en cas de thrombose veineuse des membres
inférieurs.
Dans certains cas, d’autres traitements doivent être
proposés : thrombolytiques, embolectomie chirurgicale, interruption
de la veine cave inférieure (IVCI).
A - EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE
:
1- Héparine non fractionnée (HNF) :
Le traitement par héparine doit être débuté dès la suspicion de
maladie thromboembolique veineuse, en l’absence de contreindication
selon les recommandations publiées pour son
administration :
– prélever avant son utilisation un bilan d’hémostase (taux de
prothrombine [TP], temps de céphaline activé [TCA]) et une
numération-formule sanguine ;
– administrer un bolus intraveineux de 5 000 UI ou 80 UI/kg ;
– débuter le traitement intraveineux à la seringue électrique sur la
base de 1 300 UI/h ou 18 UI/kg/h ;
– vérifier le TCA entre la 4e et la 6e heure (la cible TCA du patient
étant de 1,5 à 2,5 fois les valeurs contrôles) ;
– contrôler le taux de plaquettes deux fois par semaine ;
– débuter le relais par les AVK dès que possible, au mieux dès le
premier jour ;
– arrêter l’héparine après au moins 4 jours d’anticoagulation
conjointe par héparine et AVK et lorsque le TP, exprimé en
international normalized ratio [INR], est entre 2 et 3 (contrôlé à deux
reprises à 24 heures d’intervalle) ;
– poursuivre l’anticoagulation pendant 3 à 6 mois (INR entre 2 et
3).
2- Héparines de bas poids moléculaire
:
Il est maintenant clairement établi que les HBPM sont au moins
aussi efficaces et sûres que l’héparine standard dans le traitement
curatif des TVP.
Leur avantage majeur est la simplification du
traitement qu’elles entraînent avec deux, voire une seule injection
sous-cutanée par jour, à doses fixes sans contrôle biologique (en
dehors de la surveillance des plaquettes), ce qui peut permettre
d’envisager un traitement à domicile ou du moins un
raccourcissement de la durée de l’hospitalisation.
Actuellement, les HBPM ont une autorisation de mise sur le marché
(AMM) pour le traitement de l’EP aiguë, dans la plupart des pays
européens.
En France, la tinzaparine (Innohept) est la seule à ce
jour à disposer d’une AMM dans cette indication, à la dose de
175 UI antiXa/kg/24 h, en une seule injection sous-cutanée par 24 h.
Cette extension d’indication des HBPM à l’EP aiguë a été
recommandée par la conférence de consensus de l’American College
of Chest Physicians (ACCP) dès 1998 qui, pour le traitement des EP
non instables au plan hémodynamique, préconisait soit l’utilisation
d’HNF par voie intraveineuse ou sous-cutanée, soit l’utilisation
d’HBPM à dose curative.
Cette recommandation était fondée sur les
résultats de deux études, l’étude Thésée et l’étude Columbus qui
ont montré une efficacité et une tolérance identiques des HBPM et
de l’HNF dans l’EP.
Cependant, les HBPM ont une demi-vie plus longue que l’HNF ;
l’HNF doit donc être préférée dans certaines situations :
postopératoire précoce, patient instable ou après un acte invasif.
De
même, les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale
sévère (clairance < 30 mL/min) et déconseillées chez l’insuffisant
rénal léger à modéré (clairance de 30 à 60 mL/min) ; le risque
hémorragique est clairement majoré après 75 ans, justifiant
l’estimation systématique de la clairance de la créatinine avant toute
prescription.
La surveillance plaquettaire s’impose de la même façon quel que
soit le type d’héparine utilisé (2 fois/semaine).
3- Relais par les antivitamines K
:
Le relais par AVK doit être précoce, dans les 5 premiers jours du
traitement héparinique, la première dose pouvant être prescrite dès
le premier jour du traitement.
Dans certains cas, patient à haut
risque hémorragique ou patient très instable, le début du relais doit
être différé.
L’indication d’un traitement curatif prolongé par HBPM
doit rester exceptionnelle.
Le traitement par AVK est surveillé par le temps de Quick (ou taux
de prothrombine) qui doit être exprimé en INR et compris entre 2 et
3.
Le chevauchement héparine-AVK doit être de 4 jours minimum,
même si l’INR se trouve dans la zone cible plus précocement.
En
cas de traitement par les HBPM, le relais par les AVK se fait avec les
mêmes modalités qu’avec l’HNF, sans modifier les doses d’HBPM.
4- Évolution sous traitement anticoagulant
:
Le risque de récidive symptomatique d’EP dans les 15 premiers
jours est évalué à 5 % sous traitement anticoagulant.
Pendant
cette période, sous traitement anticoagulant bien conduit, une
aggravation scintigraphique asymptomatique est parfois retrouvée
lors d’une scintigraphie de contrôle, réalisée à titre systématique ;
cet aspect doit être interprété avec prudence.
En effet, l’amélioration
de la perfusion dans un lobe ou un segment antérieurement obstrué
peut diminuer la perfusion dans un segment ou un lobe initialement
bien perfusé et faire croire à tort à une récidive d’EP ; cet aspect est
appelé spurious defect scintigraphique ou « vol de flux » ; en cas de
doute entre « vraie » ou « fausse » récidive, l’angiographie
pulmonaire reste l’examen de référence.
Le risque hémorragique majeur lié à l’héparine dans la maladie
thromboembolique veineuse est généralement inférieur à 5 %, et de
l’ordre de 0,2 à 0,4 % par mois de traitement par AVK.
Le risque
dépend du niveau d’anticoagulation et du terrain.
5-
Interruption de la veine cave inférieure
:
L’IVCI consiste en la mise en place d’un « filtre » endoveineux, par
voie veineuse percutanée.
La seule indication urgente est la TVP
proximale aiguë avec contre-indication formelle aux anticoagulants.
L’EP documentée symptomatique survenant pendant le traitement
anticoagulant bien conduit d’une TVP, avec ou sans EP initialement,
constitue l’autre indication généralement acceptée.
Hormis ces indications absolues, il ne semble pas licite actuellement
d’étendre les indications des IVCI à des patients traités par
anticoagulants et considérés comme à haut risque de récidives, du
fait de l’existence d’une thrombose veineuse très proximale
(iliocave), d’un cancer, d’une insuffisance cardiorespiratoire très
sévère ou d’un âge avancé.
En effet, une étude randomisée
multicentrique française, Prévention du risque d’embolie
pulmonaire par interruption cave (PREPIC) a montré que, dans ce
groupe supposé à haut risque, les patients traités par filtre cave et
anticoagulants avaient un risque moindre de récidive embolique que
les patients traités par anticoagulant seul ; cependant, à long terme,
le groupe avec filtre avait une augmentation significative du risque
de TVP ; de plus, il n’existait aucune différence significative entre
les deux groupes en termes de mortalité.
6- Durée du traitement anticoagulant
:
Le risque de récidive de maladie thromboembolique veineuse après
l’arrêt du traitement anticoagulant est variable selon la situation :
vraisemblablement faible en présence d’un facteur de risque
transitoire, tel qu’une intervention chirurgicale par exemple, il est
élevé en cas d’antécédents de maladie thromboembolique veineuse
ou d’hypercoagulabilité connue.
La durée de traitement
recommandée pour une TVP proximale et/ou une EP est de 6 mois,
pouvant être ramenée à 3 mois pour une TVP distale ou pour un
événement thromboembolique survenant après une opération chez
un patient n’ayant pas de facteur de risque.
En revanche, le
traitement est poursuivi « à vie » en cas de déficit en antithrombine.
Entre ces deux situations, le rapport bénéfice/risque du patient est
à évaluer au cas par cas ; en effet, il est clairement montré que toute
prolongation du traitement anticoagulant diminue le risque de
récidive mais au prix d’une augmentation du risque hémorragique.
B - PRISE EN CHARGE D’UNE EMBOLIE PULMONAIRE
GRAVE
:
La mortalité précoce de l’EP sous traitement varie en fonction de
l’importance de l’obstruction : de moins de 5 % dans les EP sans
signes de mauvaise tolérance clinique ou hémodynamique
(obstruction vasculaire < 50 %), à près de 10 % en cas de signes de
mauvaise tolérance clinique et échocardiographique sans état de
choc (obstruction vasculaire > 50 %) et jusqu’à 20 % en cas d’état de
choc.
Dans ces formes massives d’EP, l’augmentation brutale
des résistances artérielles pulmonaires est responsable d’une
dilatation et d’une dysfonction du ventricule droit, d’une altération
des fonctions systolique et diastolique du ventricule gauche due au
mouvement paradoxal du septum interventriculaire et d’une baisse
du débit coronaire à l’origine d’une souffrance myocardique.
Cette dysfonction cardiaque est responsable de la majorité des décès
qui surviennent dans les premières heures et souvent avant même
l’hospitalisation.
La plupart des études publiées ont montré une supériorité des thrombolytiques par rapport à l’héparine seule, dans le traitement
des EP en termes de rapidité de désobstruction vasculaire et
d’amélioration hémodynamique, mais au prix d’un risque
hémorragique accru ; dans les études les plus récentes, la
fréquence des hémorragies graves sous thrombolyse est de l’ordre
de 11 %.
Toutefois, en pratique quotidienne, le risque peut être plus
élevé et atteint 22 % dans les registres MAPPET et International
Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) dont 1,2 %
d’hémorragies cérébrales dans MAPPET et 3 % dans ICOPER. De
plus, une réduction de la mortalité à court terme n’a pas pu être
démontrée en dehors des EP avec état de choc.
Cependant,
les données récentes tirées des registres ICOPER et MAPPET
suggèrent une diminution de la mortalité grâce à la thrombolyse en
présence d’une dysfonction cardiaque droite échographique, sans
signes cliniques de choc ; mais il s’agit d’études non randomisées ne
permettant en aucun cas de faire des recommandations pour ce type
de patients.
Ainsi actuellement, il est recommandé de réserver l’utilisation des thrombolytiques
uniquement aux patients présentant une EP grave caractérisée par une
instabilité hémodynamique, un état de choc ou un collapsus en en
respectant les contre-indications.
L’incertitude persiste quant à l’intérêt de la thrombolyse dans
les EP massives cliniquement bien tolérées, mais entraînant une
dilatation du ventricule droit, pour lesquelles des protocoles
randomisés prospectifs doivent être réalisés.
1- Thrombolytiques :
Les thrombolytiques disponibles sont le rtPA (altéplase), la
streptokinase et l’urokinase, utilisés en perfusion veineuse
périphérique, cette voie étant aussi efficace que l’injection intraartérielle
pulmonaire.
L’altéplase à la dose de 100 mg en 2 heures,
comparé aux régimes classiques utilisant l’urokinase sur 12 à 24
heures, permet une amélioration hémodynamique plus rapide à la
2e heure ; en revanche, à partir de la 12e-24e heure, il n’y a pas de
différence entre les deux traitements, tant du point de vue
hémodynamique qu’en termes de désobstruction vasculaire (de
l’ordre de 40 à 50 %).
L’alteplase, à la dose de 0,6 mg/kg en 15
minutes (maximum 50 mg) semble un peu mieux tolérée.
L’administration sur 2 heures de doses importantes d’urokinase (3
MU) ou de streptokinase (1,5 MU) se révèle aussi efficace d’un point
de vue hémodynamique que 100 mg d’altéplase en 2 heures.
2- Embolectomie chirurgicale
:
L’embolectomie chirurgicale est la désobstruction vasculaire en
urgence sous circulation extracorporelle (CEC) ; elle ne doit être
envisagée que chez des patients présentant une EP proximale
bilatérale en état de choc, ayant une contre-indication à la
thrombolyse ou résistants à celle-ci ou en cas d’état hémodynamique
extrêmement sévère réfractaire au traitement symptomatique ne
permettant pas d’attendre le délai d’efficacité de la thrombolyse (1 à
2 heures environ).
Elle nécessite une équipe chirurgicale et
anesthésique entraînée.
La mortalité de l’embolectomie chirurgicale
sous CEC est lourde, estimée à 40 % dans une série de 85 patients,
expliquant ses indications exceptionnelles ; il ne faut cependant pas
oublier qu’il s’agit d’EP très graves, 20 % des patients ayant présenté
un ou plusieurs arrêts cardiaques avant l’opération.
3- Autres techniques de désobstruction vasculaire :
Des méthodes d’embolectomie non chirurgicales ont été proposées
par aspiration ou fragmentation du caillot avec des résultats
variables.
Toutes ces méthodes restent expérimentales.
4- Traitement symptomatique
:
Il est toujours nécessaire et doit être institué le plus rapidement
possible, associant oxygénothérapie à fort débit par sonde nasale ou
masque à haute concentration, remplissage modéré de 500 mL,
traitement inotrope par dobutamine en commençant à des doses de
10 à 15 ng/kg/min ; en cas d’hypotension persistante, la
noradrénaline à doses progressives peut être utilisée.
Traitement préventif
:
Le traitement de l’EP comprend un volet préventif.
En France, il
repose sur les HBPM et est mieux codifié en milieu chirurgical qu’en
milieu médical.
A - TRAITEMENT PRÉVENTIF EN MILIEU CHIRURGICAL :
L’indication à un traitement préventif et son intensité dépendent
d’une part du patient (présence ou non de facteurs de risque de
maladie thromboembolique veineuse) et d’autre part du type de
chirurgie.
B - TRAITEMENT PRÉVENTIF EN MILIEU MÉDICAL :
L’intérêt d’un traitement anticoagulant préventif de la maladie
thromboembolique veineuse est mal évalué chez les patients
hospitalisés pour une raison médicale.
L’intérêt d’un tel traitement
est bien démontré après un infarctus du myocarde ou un accident
vasculaire cérébral ischémique.
Une étude récente randomisée a
montré qu’un traitement par HBPM (enoxaparine) à la dose de
40 mg en une injection sous-cutanée par 24 heures, diminue de façon
significative le risque de thrombose veineuse (asymptomatique et
symptomatique) dans une population de patients présentant des
facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse.
Problèmes particuliers :
A - QUAND DÉBUTER LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT ?
Chez un patient présentant une suspicion d’EP et sans contreindication
au traitement anticoagulant, il est recommandé de
débuter le traitement et de le poursuivre jusqu’au résultat des tests
diagnostiques permettant d’affirmer ou d’éliminer le diagnostic.
Compte tenu des risques du traitement, les tests diagnostiques
devront donc être obtenus le plus rapidement possible, en général
dans les 24 heures.
B - QUAND AUTORISER LE LEVER ?
Le lever comme facteur de risque de migration d’un thrombus
veineux des membres inférieurs n’a jamais été étudié en tant que
tel.
Toutefois, l’orthostatisme entraîne une distension du réseau
veineux des membres inférieurs, éventuellement susceptible de
libérer les caillots qui peuvent alors migrer vers le coeur droit.
On
comprend ainsi l’intérêt de la contention veineuse, qui, en
empêchant la distension veineuse, pourrait participer à la prévention
de la migration embolique.
Il n’y a, à notre connaissance, aucune
étude prospective ayant tenté d’évaluer la date optimale du lever à
partir du début du traitement d’une TVP.
Toutefois, il faut rappeler
que l’alitement prolongé est un facteur de risque de TVP.
Empiriquement, on autorise le lever dès 24 à 48 heures de traitement
anticoagulant bien adapté avec contention veineuse en cas de TVP.
C - EMBOLIE PULMONAIRE ET GROSSESSE :
Le diagnostic doit être fait avec la même certitude qu’en dehors de
la grossesse.
En pratique, aucun examen utilisé pour le diagnostic
d’EP n’est contre-indiqué au vu des doses d’irradiation délivrées.
Cependant, il faut privilégier les méthodes non invasives : échographie-doppler veineuse et scintigraphie pulmonaire de
perfusion.
Le dosage des D-dimères n’a pas grand intérêt car le taux
augmente de façon physiologique pendant la grossesse. Dès que la
preuve de la présence d’un thrombus est faite, il faut arrêter les
investigations supplémentaires.
L’angiographie pulmonaire, si elle
est nécessaire, doit être réalisée, au mieux par injection hypersélective centrée sur les anomalies de la scintigraphie
pulmonaire.
Le traitement repose sur l’héparine.
En effet, les AVK traversent
la barrière placentaire et ont un risque tératogène pendant toute la
grossesse (maximum entre la 6e et la 12e semaine de gestation).
L’héparine standard est utilisée par voie intraveineuse continue, puis
par voie sous-cutanée.
Les HBPM vont probablement être de plus
en plus utilisées, mais elles n’ont pas encore d’AMM dans le
traitement curatif chez la femme enceinte.
Le traitement
anticoagulant doit être poursuivi pendant toute la grossesse et
pendant 4 à 6 semaines après l’accouchement, en totalisant au moins
les 3 à 6 mois de traitement recommandés.
La programmation d’un
déclenchement du travail facilite la gestion du traitement
anticoagulant en péri-partum.
Dans les rares cas d’embolie massive,
mal tolérée hémodynamiquement, mettant en jeu le pronostic vital
maternel, la conduite à tenir est identique à celle établie en dehors
de la grossesse ; les rares cas publiés semblent montrer un meilleur
pronostic foetal avec la thrombolyse plutôt qu’avec
l’embolectomie.
D - EMBOLIES PULMONAIRES NON CRUORIQUES :
Il s’agit des EP tumorales.
En général, un thrombus fibrinocruorique
est associé à des cellules tumorales.
Le tableau est souvent marqué
par l’association d’un tableau d’EP à des signes généraux ;
l’installation est volontiers plus progressive, évoquant parfois un
tableau d’hypertension artérielle pulmonaire.
Le cancer du rein est
fréquemment en cause.
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