B – Troubles du goût et de l’odorat d’origine médicamenteuse :
De très nombreux médicaments provoquent des anomalies du goût et de l’odorat, de façon bien plus fréquente qu’on ne le pense.
Les troubles du goût ainsi rencontrés intéressent tantôt les aspects quantitatifs des sens gustatifs ou olfactifs : hypo- ou agueusie, hypo- ou anosmie, tantôt des aspects plus qualitatifs, avec distorsion de la sensation : dysgueusie ou dysosmie.
Ces effets indésirables modifient l’appétit et la prise alimentaire.
Ils sont responsables de changements notables dans le mode de vie des individus, s’accompagnent de réactions affectives significatives, et se soldent souvent par l’arrêt de la prise du médicament.
La physiologie du goût et de l’odorat, mal connue, fait intervenir des récepteurs spécialisés, portés par les cellules sensorielles, gustatives et olfactives, de la cavité buccale et de la muqueuse nasale.
Pour une très faible part (moins de 10 % des cas), les effets indésirables dus aux médicaments s’expliqueraient par une action située « en aval » du récepteur, au niveau du nerf ou des centres olfactifs ou gustatifs.
Dans l’immense majorité des cas, on considère que les effets indésirables s’expliquent par un dysfonctionnement du récepteur lui-même ou de mécanismes post-transductionnels de la cellule sensorielle périphérique.
Certains auteurs ont insisté sur le rôle d’une carence en zinc dans la survenue de diverses agueusies d’origine médicamenteuse.
En effet, on a décrit quelques améliorations ponctuelles après supplémentation en zinc.
Aucune étude contrôlée n’a cependant objectivement évalué l’intérêt de cette pratique.
La liste des médicaments responsables de troubles du goût et de l’odorat s’avère longue mais demeure souvent le fait de quelques observations cliniques isolées, d’imputabilité incertaine.
Nous en citerons les principaux dans ce chapitre.
Le lecteur est invité à se reporter à la revue générale de Henkin pour une description plus exhaustive.
1- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :
De tous les antihypertenseurs, ce sont les IEC qui provoquent le plus fréquemment des troubles du goût et de l’odorat.
D’après certaines études, l’incidence de cet effet indésirable atteindrait 20 %, touchant plus fréquemment le goût que l’odorat.
C’est avec les IEC que l’on dispose des arguments les plus convaincants pour incriminer une anomalie du métabolisme du zinc en rapport, semble-t-il, avec un effet chélateur du médicament.
L’incidence de cet effet indésirable s’avère nettement moins fréquente avec un médicament tel que l’énalapril (Rénitec, Co-Rénitec) qu’avec le captopril (Lopril, Captolane, Captéa, Ecazide).
Généralement, l’effet adverse disparaît à l’arrêt du médicament, mais il existe des observations d’altérations définitives du goût, comme de l’odorat.
Bien plus rarement, des troubles du goût ont été imputés à d’autres antihypertenseurs, tels par exemple que les antagonistes des canaux calciques ou les diurétiques.
Il faut signaler l’existence d’une sensation d’amertume ou de goût métallique chez près de 100 %de patients prenant de l’acétazolamide (Diamox).
D’autres médicaments à visée cardiovasculaire ont aussi fait l’objet d’observations anecdotiques de trouble du goût ou de l’odorat : les médicaments hypolipémiants, les bêtabloquants, les vasodilatateurs, les dérivés nitrés, les antiarythmiques, les cardiotoniques, les anticoagulants…
2- Anti-infectieux :
Des observations ponctuelles d’hypogueusie ou de dysgueusie ont été rapportées avec diverses pénicillines et céphalosporines, des sulfamides ou tout autre antibiotique, comme avec la plupart des antifongiques, des antiprotozoaires, en particulier le métronidazole (Flagyl) et des antiviraux.
3- Antirhumatismaux :
Tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent induire des troubles du goût.
Des sensations d’amertume ont été imputées à l’aspirine.
La Dpénicillamine (Trolovol) provoque assez fréquemment, chez l’adulte, des altérations du goût : 25 % des patients, ou plus, se plaindraient de percevoir une saveur métallique ou saumâtre des aliments ou d’une difficulté à identifier certaines saveurs, lorsque les posologies quotidiennes dépassent 900 mg.
Ces troubles surviennent généralement lors des premiers mois de traitement et peuvent régresser, même si le traitement est poursuivi.
Les sels d’or, comme les antigoutteux, sont aussi parfois à l’origine de troubles du goût.
4- Médicaments endocrinologiques :
Les troubles du goût constituent un effet indésirable rare, mais bien établi, de différents antithyroïdiens de synthèse, comme le carbimazole (Néomercazole).
Il serait plus fréquent chez la femme que chez l’homme, et chez les individus de race noire plutôt que chez ceux de race caucasienne.
Des observations de dysgueusie ou de dysosmie ont été rapportées avec les hypoglycémiants et les glucocorticoïdes.
5- Autres :
La vitamine D, de nombreux psychotropes dont le carbonate de lithium (Téralithe), le zolpidem (Stilnox, Ivadal), certains antimitotiques : méthotrexate, doxorubicine (Adriblastine), azathioprine (Imurel), carmustine (Bicnu) sont parfois responsables de la survenue de troubles du goût.
L’extrême variété des médicaments impliqués souligne la nécessité de prendre en compte cet effet indésirable éventuel avec tout médicament, et de penser à cette étiologie devant toute anosmie ou agueusie.
Le plus souvent, ces effets indésirables sont dose-dépendants et s’amendent spontanément à l’arrêt du traitement bien que, dans certains cas, plusieurs mois soient nécessaires et que certains déficits s’avèrent définitifs.
C – Troubles de l’audition et de l’équilibre d’origine médicamenteuse :
L’oreille externe capte les ondes sonores propagées par voie aérienne.
L’oreille moyenne les transmet à l’oreille interne puis les transforme au niveau cochléaire en influx.
Celui-ci cheminant par le nerf et les voies auditives, aboutit aux centres auditifs du cerveau.
De la même façon, le vestibule analyse la position et les déplacements du corps dans l’espace, grâce aux cellules sensorielles réceptrices des saccules et des utricules, et transmet l’information aux centres cérébraux correspondants.
L’impact des médicaments se situe avant tout au niveau cochléovestibulaire.
1- Ototoxicité médicamenteuse :
D’un point de vue physiopathologique, le mécanisme des troubles de l’audition et de l’équilibre d’origine médicamenteuse résulte donc dans la majorité des cas, d’une atteinte de l’oreille interne ou « ototoxicité ».
Celle-ci est le plus souvent le fait d’un effet toxique du médicament sur la cellule sensorielle elle-même (cellule ciliée de l’organe de Corti ou cellule de l’ampoule de l’appareil vestibulaire) conduisant parfois à une dégénérescence cellulaire définitive.
La dose, la durée d’exposition, l’existence d’une atteinte auditive préalable, l’association de différents médicaments ototoxiques, l’âge et peut-être certains facteurs héréditaires, constituent autant de facteurs de risques.
Les symptômes cochléaires s’expriment tantôt par une perte auditive, voire une surdité, tantôt par des acouphènes.
Les deux types de symptômes sont souvent associés.
Les symptômes vestibulaires, vertige, instabilité et nystagmus, s’accompagnent de manifestations neurovégétatives (nausées et vomissements) et émotionnelles (anxiété).
Les atteintes mixtes, cochléovestibulaires, ne sont pas exceptionnelles.
L’incidence globale de l’ototoxicité médicamenteuse n’est pas connue.
Aux États-Unis, on a estimé la surdité d’origine médicamenteuse entre 2 et 3 pour 1 000 patients traités avec un médicament.
Plus de 130 médicaments ont été reconnus potentiellement ototoxiques.
Nous en citerons les principaux.
Le lecteur est invité à consulter les revues de Norris, Rascol et al et Seligman et al pour une présentation plus exhaustive.
2- Aminoglycosides et autres antibiotiques :
L’usage de n’importe quel aminoglycoside comporte un risque potentiel d’ototoxicité.
Cette dernière serait irréversible dans près de 50 % des cas.
L’incidence de cet effet indésirable varierait entre 1 et 30 % pour l’ototoxicité auditive, 1 et 75 % pour la toxicité vestibulaire, et serait d’environ 10 %pour une atteinte mixte, cochléovestibulaire.
On considère la néomycine comme le médicament le plus toxique pour la cochlée, alors que la streptomycine léserait plus volontiers le vestibule.
Les symptômes cliniques surviennent généralement dès les premiers jours, les acouphènes précédant volontiers la perte auditive.
Celle-ci s’avère généralement bilatérale et symétrique et prédomine initialement sur les hautes fréquences, ce qui la rend alors peu perceptible par le sujet.
La toxicité vestibulaire, source d’instabilité et d’ataxie, survient, quant à elle, indépendamment ou en association avec la lésion auditive.
Le mécanisme de l’ototoxicité des aminosides résulterait de l’accumulation du médicament dans les liquides de l’oreille interne, responsable d’une destruction toxique des cellules ciliées de la cochlée et du vestibule.
Ce mécanisme reste cependant discuté.
Les facteurs de risque en sont les fortes posologies quotidiennes, la dose totale cumulée, la durée du traitement, l’existence d’une insuffisance rénale associée, l’âge, l’administration concomitante d’autres médicaments potentiellement ototoxiques.
D’autres antibiotiques possèdent une ototoxicité connue, mais moindre.
Il s’agit par exemple des macrolides (érythromycine).
La perte auditive débute souvent, dans ce cas, par l’atteinte des basses fréquences, ce qui permet d’en faire le diagnostic clinique beaucoup plus précocement.
À l’arrêt du traitement, la récupération est en général d’assez bonne qualité.
La vancomycine possède aussi un potentiel ototoxique dose-dépendant, parfois irréversible.
Des observations ponctuelles ont été rapportées avec d’autres antibiotiques, comme par exemple la minocycline (Logryx, Mestacine, Mynocine).
3- Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
L’otoxocité de l’aspirine, très classique, atteindrait 0,3 à 1,7 %des sujets.
Il s’agit d’un phénomène clairement lié à la dose et à la concentration du médicament.
Les posologies dépassant 3 à 4 g/j, engendreraient des acouphènes et des troubles auditifs chez près de 50 % des patients.
Ces manifestations s’avèrent réversibles en quelques jours à l’arrêt du traitement.
Il existe une sensibilité individuelle très variable d’un sujet à l’autre.
À côté de l’aspirine, tous les AINS ont été imputés dans la survenue ponctuelle de troubles comparables.
4- Diurétiques :
Ce sont les diurétiques de l’anse, comme l’acide éthacrinique et le furosémide (Lasilix) qui possèdent l’ototoxicité la mieux documentée.
Elle est en général réversible, et intéresse souvent des malades atteints d’insuffisance rénale.
Les manifestations cliniques surviennent rapidement, plus volontiers cochléaires que vestibulaires.
Les symptômes seraient le fruit d’une action du diurétique sur la strie vasculaire, avec oedème tissulaire et perte transitoire de la fonction.
Le Boston Collaborative Drug Surveillance Program rapporte une incidence de cet effet indésirable d’environ 7 pour 1 000 patients traités par l’acide éthacrynique.
5- Antipaludéens :
La quinine entraîne parfois des vertiges, des acouphènes ou une surdité, généralement réversibles. Lors de traitements prolongés, à des doses thérapeutiques dépassant 200 à 300 mg/j, 20 % des patients souffriraient d’acouphènes.
Instabilité, ataxie et perte auditive ont aussi été imputées à la chloroquinine (Nivaquine) et à la méfloquine (Lariam), dans certains cas de façon sévère et définitive.
6- Médicaments antinéoplasiques :
Le cisplatine est le plus ototoxique des antimitotiques.
Cette ototoxicité s’avère en général irréversible, et limite les posologies utilisables en thérapeutique.
L’incidence moyenne de troubles auditifs cliniques serait de 7 % chez les patients, paraissant plus sévère chez l’enfant.
L’association de plusieurs médicaments antinéoplasiques majore le risque toxique.
Ce risque s’avère plus grand lors de l’administration rapide d’une forte dose par voie IV et diminuerait en administrant des posologies plus faibles sur une plus grande période.
D’autres observations sporadiques ont été rapportées avec de nombreux agents antinéoplasiques, sans que l’on dispose de données épidémiologiques fiables.
7- Autres médicaments :
Certaines instillations topiques intra-auriculaires possèdent un potentiel ototoxique.
Ceci est vrai par exemple avec les médicaments contenant des anesthésiques locaux.
Des observations ponctuelles ont été rapportées avec de très nombreuses classes pharmacologiques administrées par voie générale incluant les antiarythmiques, les anticonvulsivants, les antihypertenseurs, les antiulcéreux, les opiacés et divers psychotropes dont les antidépresseurs tricycliques…
8- Autres mécanismes responsables de troubles de l’équilibre :
À côté des médicaments directement toxiques pour les cellules sensorielles de l’oreille interne, certains médicaments altèrent l’équilibre par le biais de mécanismes variés. Nous citerons ainsi les médicaments suivants.
* Médicaments responsables de « faux-vertiges » :
Il s’agit en fait de médicaments provoquant une hypotension artérielle, qu’elle soit orthostatique ou non (alphabloquants, vasodilatateurs, antihypertenseurs, antiparkinsoniens dopaminergiques), une hypoglycémie (antidiabétiques) ou un trouble de la vigilance (sédatifs).
Ces situations cliniques, souvent décrites assez confusément par le malade comme des sensations d’étourdissements, de « tête-vide », de « vertiges », sont à l’origine d’erreurs diagnostiques classiques : « pseudo »-maladies de Ménière, « vestibulopathies » d’origine « indéterminée », volontiers qualifiées de « vasculaire » après 60 ans, ou de « virale » chez un sujet plus jeune.
* Médicaments responsables d’un syndrome vestibulaire central :
Celui-ci s’exprime par une instabilité, une ataxie, un nystagmus parétique du regard, une altération de la suppression du réflexe oculovestibulaire par la fixation, sans syndrome cochléaire associé.
Tous les psychotropes dépresseurs du système nerveux central (antiépileptiques, antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, opiacés, neuroleptiques, alcool…) provoquent de tels troubles, surtout à fortes doses.
Il faut en tenir compte lorsque l’on interprète, par exemple, les résultats d’un examen oculographique ou électronystagmographique, pour ne pas évoquer inutilement un syndrome vestibulaire central d’autre origine.
* Médicaments altérant les phénomènes de compensation vestibulaire :
Il s’agit des médicaments dépresseurs du système nerveux central (barbituriques, benzodiazépines, neuroleptiques, antihistaminiques…).
La réalité de cet effet repose en fait avant tout sur des études expérimentales menées chez l’animal. On ne dispose pas de données objectives chez l’homme.
Quoiqu’il en soit, l’usage des médicaments dits « dépresseurs vestibulaires », souvent prescrits devant tout vertige « périphérique », doit rester limité aux premiers jours de traitement, pour ne pas compromettre les étapes ultérieures de compensation spontanée.
En conclusion, médecins comme malades devraient mieux connaître l’existence des effets indésirables neurosensoriels d’origine médicamenteuse.
Il ne faut pas en sous-estimer l’importance.
Certes, ils s’avèrent rarement « graves », au sens où l’entend la définition de l’Organisation mondiale de la santé, puisqu’ils causent rarement la mort, qu’ils ne requièrent pas souvent d’hospitalisation ou de prolongation de celle-ci, et qu’ils sont assez peu fréquement responsables d’un handicap sévère définitif.
Cette dernière constatation ne s’avère malheureusement pas toujours vraie, comme en témoigne par exemple la gravité des lésions rétiniennes provoquées par les antipaludéens et la fréquence toujours actuelle des séquelles définitives de l’ototoxicité des aminosides.
Il ne faut pas minimiser l’importance que peut revêtir, pour un individu, la perte ou l’altération d’un sens par un médicament et le profond retentissement que peut avoir ce véritable handicap sur son bienêtre.
L’accroissement des prescriptions disponibles sans ordonnance et de l’automédication augmentera probablement, dans l’avenir, le risque de survenue de tels effets indésirables.
Neuropathies et médullopathies d’origine médicamenteuse :
Les médicaments toxiques pour le nerf périphérique sont très nombreux et leur liste est en permanente évolution.
L’incidence exacte et les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent les neuropathies iatrogènes, demeurent très mal connus.
A – Neuropathies médicamenteuses :
Il s’agit le plus souvent d’une neuropathie sensitive, révélée par des paresthésies distales des membres inférieurs d’aggravation progressive.
Plus rares sont les neuropathies sensitivomotrices, les polyradiculonévrites et exceptionnelles les neuropathies motrices. Une atteinte du système nerveux autonome peut s’y associer.
L’évolution est en règle favorable après interruption du traitement
1- Médicaments hautement neurotoxiques :
Sont ici regroupés les médicaments dont la toxicité est connue pour le nerf périphérique justifiant à la fois une surveillance clinique régulière et une évaluation électrophysiologique initiale.
* Antimitotiques :
+ Alcaloïdes « de la pervenche » :
Ils sont utilisés principalement dans le traitement des hémopathies malignes et ont une neurotoxicité dose-dépendante.
Les troubles sensitifs subjectifs, à type de paresthésies des extrémités ou péribuccales, apparaissent dès les premières semaines du traitement et sont rencontrées chez 60 % des patients traités.
L’aréflexie tendineuse achilléenne est quasi constante.
Une atteinte des nerfs crâniens ou végétative est possible.
L’EMG et la biopsie de nerf sont en faveur d’une atteinte axonale secondaire à une désorganisation du réseau des microtubules axonaux.
La surveillance doit être clinique et électrophysiologique.
La seule abolition des réflexes achilléens n’impose pas l’arrêt du traitement.
La vincristine (Oncovin, Vincristine) a un effet neurotoxique sur le système nerveux périphérique plus important que la vindésine (Eldisine) et la vinblastine (Velbé).
La vinorelbine (Navelbine), nouveau traitement antinéoplasique semisynthétique induit également une neuropathie sensitive. Celle-ci survient chez 78 % des patients au bout de 24 cycles de traitement à la dose de 25 mg/m2.
+ Cisplatine (Cisplatine) :
Le cisplatine est un cytotoxique largement utilisé actuellement dans le traitement de nombreux cancers.
La survenue de la neuropathie est dosedépendante avec apparition des premiers signes pour une dose cumulée d’environ 400 mg/m2.
Il s’agit d’une atteinte sensitive pure, intéressant les grosses fibres, responsable de paresthésies distales avec des troubles de la pallesthésie, de l’arthrokinésie et aréflexie ostéotendineuse.
Une ataxie sensitive se voit au cours de l’exposition prolongée à de fortes doses.
Dans quelques cas, les premiers troubles peuvent apparaître plusieurs mois après l’arrêt du traitement : il est alors difficile de faire la part de ce qui revient au cisplatine ou à l’atteinte du nerf périphérique dans le cadre de la néoplasie.
L’EMG objective une atteinte axonale prédominante confirmée par les biopsies de nerfs.
Des études électrophysiologiques humaines plus récentes suggèrent une atteinte initiale du ganglion rachidien postérieur.
Le carboplatine (Paraplatine) a une toxicité moindre. Le rôle protecteur pour le nerf périphérique de divers facteurs de croissance (NGF, BDNF, NT3), lorsqu’ils sont associés à la chimiothérapie, a été récemment confirmé.
Après l’étude de nombreux modèles expérimentaux chez l’animal, des essais thérapeutiques sont actuellement effectués chez l’homme, permettant d’envisager leur utilisation systématique dans un avenir proche, au cours des traitements potentiellement neurotoxiques.
L’efficacité d’un analogue de l’ACTH (adrenocorticotrophic hormone) (Org 2766) dans la prévention de la neuropathie au cisplatine, est plus discutable.
+ Taxoïdes :
Le paclitaxel (Taxol) et le docétaxel (Taxotère) sont de nouveaux agents anticancéreux utilisés dans le traitement des tumeurs malignes solides.
La neuropathie sensitive, dose-dépendante, est la principale complication limitant leur utilisation.
Les données électrophysiologiques et biopsiques sont en faveur d’une axonopathie.
Le mécanisme d’action au niveau microtubulaire est le même que pour la vincristine, entraînant une perturbation du flux axonal.
Les données cliniques font évoquer soit une neuronopathie, soit une atteinte axonale distale.
* Antituberculeux :
L’isoniazide (INH, Rimifon) est utilisé dans le traitement et la prophylaxie de la tuberculose depuis 1952.
La neuropathie périphérique est dosedépendante et ne survient que chez 1 ou 2 % des patients traités aux posologies habituelles (5 mg/kg) pouvant atteindre jusqu’à 10 à 15 % des patients pour des doses supérieures.
L’INHt interférant avec le métabolisme de la piridoxine induit une carence en vitamines B6 qu’une dose quotidienne de 10 mg est suffisante pour prévenir.
La neuropathie est à prédominance sensitive avec des dysesthésies associées à des brûlures intéressant la distalité des membres.
Les sensibilités superficielle et vibratoire sont préférentiellement altérées, le déficit moteur ne survenant que plus tardivement.
La biopsie nerveuse confirme l’atteinte axonale avec une diminution des fibres myélinisées de grand diamètre.
* Antiviraux :
Les inhibiteurs de la transcriptase inverse sont des agents utilisés contre le virus VIH.
Ces nucléosides suppriment la réplication virale en bloquant la synthèse d’ADN virale.
Mis à part la zidovudine (Rétrovir) qui n’a qu’une toxicité musculaire, toutes les autres molécules ont une action neurotoxique.
+ 2’-3’ didéoxycytidine DDC (Hivid) :
La neuropathie est dose-dépendante.
Elle débute entre la neuvième et la douzième semaine après le début du traitement et associe des paresthésies douloureuses à type de brûlures plantaires avec hypoesthésie à tous les modes, en « chaussette », plus tardivement en « gant ».
L’examen électrophysiologique est en faveur d’une atteinte axonale prédominante.
La récupération à l’arrêt du traitement est habituellement retardée.
Le mécanisme d’action n’est pas connu.
+ 2’-3’ didéoxycytidine DDI (Videx) :
Cet antiviral est responsable d’une neuropathie identique sur le plan clinique et électrophysiologique à celle du DDC.
La neurotoxicité est moindre, débutant plus tardivement et régressant plus rapidement.
+ Stavudine D4T (Zeri) :
La neurotoxicité est également dose-dépendante avec une symptomatologie clinique identique aux autres molécules, mais dont le début serait plus insidieux.
+ Lamivudine 3TC (Epivir) :
Sa neurotoxicité serait moindre que celle des autres inhibiteurs de la transcriptase inverse.
* Cardiovasculaire :
L’amiodarone (Cordarone) est un antiarythmique pouvant provoquer, entre autres effets secondaires, une neuropathie périphérique dose-dépendante.
Cliniquement, l’atteinte proprioceptive est au premier plan avec instabilité à la marche et aréflexie diffuse.
Plus rarement, il s’y associe un tremblement essentiel, un syndrome cérébelleux ou une dysautonomie.
Sur le plan électrophysiologique, on observe habituellement une neuropathie démyélinisante avec ralentissement des vitesses de conduction.
Sur le plan anatomopathologique, on retrouve la présence d’inclusions lipidiques dans les cellules de Schwann et les cellules endothéliales.
La régression à l’arrêt du traitement est lente car la demi-vie de l’amiodarone est longue.
* Dermatologie :
La thalidomide est actuellement utilisée dans le traitement de certaines affections dermatologiques : lupus discoïde, maladie de Behçet et lèpre.
Administrée oralement à des doses allant de 20 à 100 mg/j, la neuropathie est dose-dépendante survenant pour des doses supérieures, de l’ordre de 400 à 500 mg/j.
Les premiers signes associent crampes et paresthésies intéressant initialement les pieds puis touchant les membres supérieurs avec hypoesthésie au tact et à la douleur.
Les achilléens sont fréquemment abolis.
La récupération est souvent lente et incomplète à l’arrêt du traitement.
L’examen électrophysiologique confirme une atteinte axonale, sensitive et constitue un mode de surveillance dans les traitements au long cours.
2- Médicaments potentiellement neurotoxiques :
* Antibiotiques :
+ Métronidazole (Flagyl) :
Les cas de neuropathie ne sont décrits que lors de l’utilisation prolongée du médicament, en particulier lors du traitement de la maladie de Crohn.
Des atteintes périphériques ont néanmoins été rapportées chez des patients traités à la posologie de 20 mg/kg pendant 4 à 11 mois.
La neuropathie est à prédominance sensitive, accompagnée de troubles végétatifs avec conservation de réflexes.
L’examen électrophysiologique est en faveur d’une axonopathie.
+ Nitrofurane (Furadantine) :
Ce désinfectant urinaire peut donner des neuropathies lors de son utilisation à des posologies élevées, principalement chez les insuffisants rénaux.
Les descriptions récentes sont rares.
La neuropathie est sensitivomotrice d’aggravation rapide, parfois associée à une névrite optique.
De rares cas mettent en évidence une neuropathie motrice pure isolée.
* Antiviraux :
L’interféron alpha est largement utilisé au cours du traitement de diverses néoplasies et des hépatites chroniques B et C.
À côté des effets bien connus que sont les céphalées, myalgies et troubles cognitifs, plus récemment ont été rapportées des atteintes du nerf périphérique à type de neuropathies distales et mononeuropathies multiples.
Le mécanisme d’action reste mal élucidé, siégeant peut-être au niveau de la synthèse de l’ADN (acide désoxyribonucléique).
* Rhumatologie :
+ Sels d’or :
Ils sont utilisés très largement dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, et les atteintes du nerf périphérique sont actuellement mieux connues.
Il s’agit de polyneuropathies ou de polyradiculonévrites, dont l’évolution se fait habituellement vers la récupération.
L’examen électrophysiologique met en évidence une atteinte démyélinisante prédominante, avec ralentissement des vitesses de conduction nerveuse. Une dissociation albuminocytologique est fréquente.
Il est parfois difficile de faire la part de ce qui revient à la chrysothérapie ou à une éventuelle neuropathie rhumatoïde.
D’autres tableaux cliniques de neuropathie à prédominance motrice ou sensitive ont été également décrits.
+ Colchicine :
Les atteintes du nerf périphérique sont rares.
Certains cas ont néanmoins été rapportés chez des patients insuffisants rénaux traités au long cours, mais également chez les sujets n’ayant pas de terrain particulier.
La biopsie neuromusculaire est en faveur d’une atteinte axonale associée à une myopathie vacuolaire.
L’évolution est favorable à l’arrêt du traitement.
* Neuropsychiatrie :
Le disulfirame (Espéral), utilisé lors du sevrage chez l’alcoolique chronique, peut induire des neuropathies sensitivomotrices lors de son utilisation à des posologies supérieures à 125 mg/jour.
Cliniquement, il existe des paresthésies des membres inférieurs associées à un déficit des loges antéroexternes.
La biopsie nerveuse retrouve une accumulation de neurofilaments dans les axones.
La neurotoxicité serait liée à des dépôts de disulfure de carbone produit au cours du métabolisme du disulfirame.
* Dermatologie :
La dapsone (Disulone), utilisée comme traitement de la lèpre, du pyoderma gangrenosum et des maladies bulleuses peut induire une neuropathie dosedépendante d’apparition tardive.
La neuropathie est essentiellement motrice avec déficit quadridistal. L’EMG est en faveur d’une atteinte axonale.
Le mécanisme n’est pas connu.
* Immunosuppresseurs :
+ Ciclosporine (Sandimmun) :
Quelques rares cas de neuropathie périphérique ont été signalés au cours du traitement par la ciclosporine.
+ Tacrolimus FK 506 :
Ce nouvel immunosuppresseur, dont l’efficacité serait jugée supérieure à celle de la ciclosporine, est actuellement utilisé dans le domaine des transplantations. Plusieurs cas de polyradiculonévrite ont été rapportés.
Il existait dans tous les cas une augmentation de la protéinorachie et une polyneuropathie démyélinisante multifocale à l’examen électrophysiologique.
Une régression des troubles était notée après plasmaphérèse ou cures d’immunoglobulines.
La toxicité du nerf périphérique est inconnue mais une origine dysimmunitaire est probable.
* Autres :
+ Almitrine (Duxil, Vectarion) :
Les premiers cas de neuropathie induite par le bismésilate d’almitrine ont été décrits en 1985, et de nombreuses observations ont par la suite été rapportées en dehors de toute insuffisance respiratoire chronique.
Le tableau clinique est stéréotypé avec une atteinte sensitive distale à type de brûlures et de paresthésies des deux pieds, associée à une aréflexie achilléenne.
L’amaigrissement est souvent important.
L’examen électrophysiologique et les donnés biopsiques confirment l’existence d’une neuropathie axonale sensitive.
La fréquence actuelle de cette complication est moindre, en raison d’une diminution des doses prescrites, d’une restriction des indications et d’une surveillance accrue.
+ Pyridoxine (Bécilan) :
Il s’agit d’une neuropathie dose-dépendante survenant avec des doses quotidiennes massives de 2 à 5 g/j pendant plusieurs mois.
L’atteinte est exclusivement sensitive avec abolition des achilléens.
Les données électrophysiologiques sont en faveur d’une neuronopathie.
Plus rarement ont été aussi décrits des cas de neuropathies sensitivomotrices.
+ L-tryptophane :
À côté de nombreux cas de syndrome hyperéosinophilie-myalgie, rapportés aux États-Unis en 1990, de rares cas de neuropathies axonales sévères ont été mentionnés.
3- Médicaments éventuellement neurotoxiques :
* Antimitotiques :
La cytarabine (Aracytine, Cytarbel) peut entraîner exceptionnellement une neuropathie dose-dépendante, le plus souvent sensitive pure.
Quelques cas de plexopathies brachiales ont été décrits.
* Antibiotiques :
+ Antibiotiques phénocolés :
Les neuropathies périphériques au chloramphénicol (Thiophénicol) sont très rares, essentiellement sensitives, dose-dépendantes, associées parfois à une névrite optique.
+ Colistine (Colimycine) :
Les atteintes nerveuses sont rares, à type de neuropathie sensitive.
* Antiviraux :
La vidarabine (Vira-MP), utilisée dans le traitement de l’hépatite B, est à l’origine de quelques cas de neuropathie axonale, sensitivomotrice, survenant pour des posologies élevées.
* Rhumathologie :
La D-pénicillamine (Trolovol)peut entraîner des cas de polyneuropathies sensitivomotrices avec atteinte démyélinisante sur le plan électrophysiologique.
Le mécanisme d’action du médicament suggère une carence en vitamine B6 à l’origine de l’atteinte nerveuse périphérique.
* Dermatologie :
La podophylline utilisée dans le traitement des verrues et des condylomes est à l’origine de rares cas de neuropathie à prédominance sensitive survenant après une période de troubles digestifs.
* Autres :
+ Cimétidine (Tagamet) :
L’atteinte nerveuse périphérique est rare, survenant quelques jours après la mise en route du traitement, essentiellement motrice et rapidement ascendante.
+ Hypolipémiants :
Quelques rares cas de neuropathies périphériques ont été décrits dans un traitement par les fibrates.
Plus nombreux sont les cas de neuropathies rapportées au cours d’un traitement par les inhibiteurs de HMGCoA réductase.
Cliniquement, il s’agit d’une neuropathie sensitivomotrice avec déficit distal et proximal associé à des fasciculations avec récupération complète à l’arrêt du traitement.
+ Chloroquine (Nivaquine) :
Les neuromyopathies à la chloroquine sont connues depuis 1963.
Elles surviennent habituellement pour des posologies élevées, supérieures à 300 mg/j.
La neuropathie est à prédominance proximale, avec aréflexie tendineuse.
L’examen électrophysiologique met en évidence des signes myogènes et neurogènes, avec parfois un bloc neuromusculaire.
L’examen anatomopathologique retrouve une myopathie vacuolaire associée à une raréfaction des fibres myéliniées.
Des inclusions lipidiques sont mises en évidence dans les cellules de Schwann et les cellules endothéliales.
4- Médicaments où exceptionnellement une neuropathie a été rapportée :
Les observations de la littérature restent isolées.
Amasacrine, hexamétylamine, nadoxolol (Bradyl), disopyramide (Rythmodan), hydralazine, flécaïnide (Flécaïne), énalapril (Rénitec), griséofulvine (Griséfulvine), étrebutate, amphétamine, dérivé de l’ergot, amitriptyline (Laroxyl, Élavil) , lithium (Téralithe), phénytoïne (Di-Hydan), sulfonamide, acide nalidixique (Négram), amphotéricine B (Fungizone ).
B – Médullopathies médicamenteuses :
1- Méthotrexate (Méthotrexate) :
Des cas de paraplégie ou de syndrome de la queue de cheval ont été décrits après injection intrathécale.
Le degré de récupération est variable, plus péjoratif en cas d’atteinte périphérique associée.
Rarement, une évolution mortelle a été rapportée avec paralysie rapidement ascendante.
Enfin, de rares cas de myélopathies nécrosantes transverses après injection locale ont été rapportés.
Le mécanisme d’action est inconnu. Une neurotoxicité directe a été évoquée, liée soit à un défaut d’élimination, soit à une posologie trop importante rapportée au volume du liquide céphalorachidien (LCR).
Le risque de paraplégie est favorisé, par l’âge du patient d’une part, par l’existence d’une méningite leucémique d’autre part.
2- Cytarabine (Aracytine) :
Cette drogue utilisée dans le traitement des affections hématologiques, à fortes doses, par voie intrathécale peut induire une paraplégie ou un syndrome de la queue de cheval.
L’étude du LCR montre une hyperprotéinorachie.
Le risque d’atteinte médullaire augmente avec la répétition du traitement dans le temps.
Sur le plan anatomopathologique, on retrouve des signes de démyélinisation des cordons postérieurs de la moelle, avec images de microvacuolisation de la substance blanche médullaire et cérébrale.
Atteinte des muscles et de la fonction neuromusculaire d’origine médicamenteuse :
A – Atteintes musculaires :
Les atteintes musculaires médicamenteuses, relativement fréquentes, s’avèrent le plus souvent modérées, avec une régression rapide des signes à l’arrêt du traitement habituel.
Cependant, des tableaux graves peuvent survenir (rhabdomyolyse avec insuffisance rénale aiguë).
Les atteintes musculaires d’origine médicamenteuse, de début souvent insidieux, sont généralement symétriques et bilatérales.
Sur le plan biologique, elles se traduisent par une élévation des enzymes musculaires et des signes myogènes à l’EMG.
L’anatomopathologie permet souvent d’orienter le diagnostic avec mise en évidence de tableaux nécrosants et parfois vacuolaires.
Leur mécanisme reste mal connu mais fait souvent appel à des facteurs favorisants (prédisposition génétique parfois familiale, insuffisances rénales ou hépatiques sous-jacentes, désordres hydroélectrolytiques, voire association à certains autres médicaments comme la ciclosporine (Sandimmun, Néoral).
1- Myopathies proximales chroniques :
* Myopathie des corticoïdes :
Elle représente la forme la plus fréquente. Le diagnostic peut s’avérer difficile car le tableau reste souvent infraclinique, ou parce que les symptômes s’interprètent souvent comme le résultat de l’évolution de la maladie musculaire traitée (polymyosite).
Tous les cortisoniques peuvent être en cause, en particulier les produits fluorés (triamcinolone Kénacort, Hexatrione, bétaméthasone Célestène, dexamétasone Décadron, Soludécadron, Dectancyl).
Le tableau, souvent insidieux, débute par une faiblesse musculaire touchant les muscles axiaux et proximaux.
On admet classiquement que les muscles fléchisseurs de la nuque sont épargnés lors de la myopathie cortisonique, ce qui permettrait un diagnostic différentiel avec l’atteinte polymyositique.
Les enzymes musculaires (créatine kinase et myoglobine) s’avèrent normales, l’excrétion urinaire de créatinine élevée, et la biopsie musculaire met en évidence une atrophie des fibres musculaires de type 2.
Le tableau apparaît généralement dans un délai moyen variant de 4 à 30 semaines après le début du médicament, et ne paraît pas totalement dosedépendant.
Le tableau ne s’accompagne d’aucune douleur et le reste de l’examen neurologique est normal.
Le diagnostic repose sur les signes d’hypercorticisme systémique, la biopsie musculaire et la régression progressive du déficit musculaire 2 à 8 mois après l’arrêt de la corticothérapie.
* Myopathies à la chloroquine (Nivaquine) :
Plus exceptionnelles, elles s’avèrent le plus souvent similaires à la myopathie de la corticothérapie, en dehors d’une possible atteinte neuronale.
La biopsie musculaire montre des signes de vacuolisation marqués, en particulier, dans les fibres de type 1.
Bien souvent, on incrimine des traitements prolongés (supérieurs à 2 ans) par des posologies élevées.
L’EMG confirme l’atteinte mixte à la fois myogène et neurogène, et le tableau régresse généralement en 3 à 6 mois, parfois plus lentement.
* Divers :
On peut rapprocher les tableaux décrits sous antiépileptiques (barbituriques, hydantoïne Di-Hydan), certains bêtabloquants (sotalol Sotalex, propranololAvlocardyl) ou rifampicine (Rifadine).
2- Myopathies proximales subaiguës :
Elles réalisent des symptômes non spécifiques de douleurs musculaires, contractures et crampes. Les enzymes musculaires et l’EMG peuvent être anormales.
Le tableau clinique est dominé par la symptomatologie algique avec hypersensibilité à la pression des masses musculaires et fatigabilité musculaire proximale.
Le reste de l’examen neurologique est normal.
On différencie habituellement trois syndromes, identiques sur le plan clinique mais caractérisés par les anomalies histologiques : la myopathie nécrosante s’observe avec l’émétine, la colchicine et l’acide aminocaproïque.
Avec les hypolipidémiants (fibrates, statines), l’atteinte apparaît dose-dépendante, favorisée par l’insuffisance rénale, même modérée et par une hypothyroïdie.
Plus exceptionnellement, on a pu imputer le salbutamol (Ventoline), la terbutaline (Bricanyl), le danazol (Danatrol), l’amiodarone (Cordarone), le lithium (Téralithe) ou certains bêtabloquants, voire l’hydrocortisone (Hydrocortisone).
Des myosites inflammatoires ont été rapportées à un traitement prolongé sous D-pénicillamine (Trolovol), phénytoïne (Di-Hydan).
La myopathie hypokaliémique s’observe avec les médicaments abaissant la concentration plasmatique de potassium (diurétiques, réglisse, amphotéricine B (Fungizone), laxatifs.
Chez le sidéen, la myopathie, fréquente peut s’expliquer par l’atteinte virale d’une part (le tableau est alors habituellement non douloureux avec des taux circulants d’enzymes musculaires souvent normaux) et, par la zidovudine (AZT, Rétrovir) d’autre part, responsable de myopathie subaiguë douloureuse, sensible à la pression avec élévation des enzymes musculaires).
3- Rhabdomyolyse :
Il s’agit de la forme clinique la plus grave caractérisée par une myopathie nécrosante.
Le début survient brutalement dans un tableau polyalgique sévère, avec déficit musculaire généralisé et élévation majeure de la créatinekinase.
La gravité de la symptomatologie résulte de la possibilité d’atteinte rénale aiguë avec nécrose tubulaire, de signes neurologiques avec tableau confusionnel, crise comitiale, voire coma. Une rhabdomyolyse s’observe dans trois circonstances :
– lors d’une intoxication aiguë, notamment après absorption massive de psychotropes : alcool, barbituriques, neuroleptiques, antidépresseurs imipraminiques, amphétamines… ;
– lors d’une anesthésie générale : le tableau en rapport avec les anesthésiques généraux (halothane Fluothane) ou les curares (suxaméthonium Célocurine) entre alors dans le cadre des « hyperthermies malignes » (qui ne seront pas détaillées ici) ;
– lors de l’utilisation prolongée de certains médicaments comme les hypolipidémiants (fibrates ou statines), l’amphotéricine B (Fungizone), la colchicine (Colchicine), certains AINS, certains diurétiques. Le syndrome associant algie-éosinophilie à la suite de l’ingestion de L-tryptophane ne sera pas décrit ici.
B – Syndrome myasthénique :
De nombreux médicaments peuvent affecter la transmission neuromusculaire, aggravant ou révélant une myasthénie.
Ce tableau s’observe plus volontiers chez des patients souffrant de troubles électrolytiques, au décours de l’utilisation de relaxants musculaires lors de l’anesthésie générale ou chez les malades myasthéniques.
Parmi les médicaments inducteurs, on évoque fréquemment la D-pénicillamine.
Le tableau clinique est semblable à celui de la myasthénie, les enzymes musculaires normales et l’EMG met en évidence les altérations typiques (réduction du potentiel d’action).
On a pu décrire des anticorps antirécepteurs à l’acétylcholine.
La symptomatologie reste sensible aux médicaments anticholinestérasiques.
Les syndromes myasthéniques ont aussi été rapportés avec certains antibiotiques (aminosides, polymyxines, lincomycine Lincocine et clindamycine Dalacine), la quinidine (Longacor, Cardioquine, Quinidurule), la phénytoïne (Di-Hydan ), le lithium (Téralithe), la chlorpromazine (Largactil).
Ces médicaments, pouvant aggraver une myasthénie, ne doivent être utilisés chez les patients myasthéniques qu’avec grande prudence.
Certains psychotropes comme les barbituriques, les benzodiazépines, les antidépresseurs imipraminiques, susceptibles de provoquer des altérations de la transmission neuromusculaire, doivent aussi être évités chez les sujets myasthéniques.
Enfin, des syndromes myasthéniformes ont été décrits avec certains bêtabloquants (propranolol Avlocardylt, oxprénolol Trasicort, timolol Timacort…).
+ Réactions myotoniques :
Elles ont pu être décrites après l’utilisation de certains curares (suxaméthonium) ou bêtabloquants.
