Ectoparasitoses (poux et gale) et piqûres d’insectes Cours de dermatologie
Ectoparasitoses :
Elles comportent surtout les pédiculoses et la gale humaine.
Ces
dermatoses parasitaires ubiquitaires et contagieuses étaient et sont
peut-être encore en recrudescence.
Les pédiculoses sont fréquentes
en milieu scolaire, mais aussi dans toutes les situations de précarité
(sans domicile fixe, foyers d’accueil pour chômeurs sans droits).
La gale est en recrudescence dans les collectivités
telles que les maisons de retraite et les services de
long séjour pour personnes âgées.
Elles posent parfois de difficiles problèmes
diagnostiques et thérapeutiques, variant en fonction de
l’âge du malade et du terrain.
L’apparition de nouveaux produits et le développement de
résistances aux insecticides ont fait évoluer les
stratégies thérapeutiques.
A - PÉDICULOSES :
1- Données parasitologiques :
Les poux sont des insectes hématophages, anoploures,
parasites stricts de l’homme.
Il existe trois espèces de poux appartenant à deux
genres : Pediculus humanus, variété capitis, vit sur la
tête ; Pediculus humanus, variété corporis, vit dans les
vêtements et se nourrit sur le corps ; Phtirius pubis
vit sur le pubis.
Ces ectoparasites de 1 à 3mmsont aplatis
dorsoventralement, munis de trois paires de pattes
terminées par de puissantes griffes dont le diamètre est
adapté à la région colonisée.
Lors d’une infestation, on trouve en moyenne 12 à 14
poux sur une chevelure ou sur un corps.
Ils évitent la lumière, se déplacent à l’aide de griffes
de cheveu en cheveu, et sont adeptes du camouflage,
facilité par leur couleur brun-rouge.
La femelle vit de 1 à 3 mois mais meurt en moins de 24
heures loin de son hôte pour l’espèce capitis, et en 3
semaines pour l’espèce corporis.
Elle pond jusqu’à 300 oeufs appelés lentes.
Ces lentes sont pondues une à une, et sont solidement
collées aux cheveux grâce à une sécrétion produite par
la femelle à 4 mm du cuir chevelu.
Elles mesurent moins de 1 mm et apparaissent ovoïdes,
blanchâtres, opalescentes quand elles sont viables,
attachées aux cheveux, aux poils, ou aux fils des
vêtements.
Les lentes éclosent après 8 jours en donnant, après
trois mues, des nymphes qui deviennent adultes en 10
jours.
2- Données épidémiologiques :
Il existe des centaines de millions de cas de
pédiculoses dans le monde.
La transmission est interhumaine, le plus souvent
directe ou indirecte par le linge et les brosses selon
l’espèce considérée.
La pédiculose du cuir chevelu est la plus fréquente,
surtout dans la tranche d’âge 3-11 ans.
Depuis les années 1970, on assiste à une recrudescence
dans de nombreux pays dont la France, avec un taux moyen
de prévalence autour de 20 % en France en 1991.
Malheureusement, il n’existe pas de registre
épidémiologique suffisamment bien établi pour fournir
avec précision les données de l’évolution des
pédiculoses sur le plan national.
La pédiculose du cuir chevelu existe surtout chez les
enfants en milieu scolaire, toutes origines sociales
confondues, et chez les adultes d’hygiène médiocre en
situation de précarité.
Certains facteurs favorisants sont discutés : niveau
socioéconomique bas, promiscuité, âge, sexe féminin,
caractéristiques des cheveux (couleur, longueur, type
lisse ou crépu).
La pédiculose corporelle touche essentiellement les
individus itinérants de bas niveau social.
Les poux de corps sont des vecteurs potentiels de
maladies infectieuses : une épidémie de fièvre des
tranchées (Bartonella quintana) et de typhus
exanthématique (Rickettsia prowasekii) a été rapportée
au Burundi en 1998, ainsi qu’une épidémie de typhus
exanthématique en Russie en 1998.
La fièvre récurrente cosmopolite (Borrelia recurrentis)
est également une maladie vectorielle classique. La
transmission de la pédiculose pubienne est surtout
sexuelle (maladie sexuellement transmissible [MST]).
Cependant, contrairement à ce que l’on pouvait penser,
Phtirius inguinalis peut parasiter les cheveux, et une
transmission non sexuelle est actuellement admise.
Il est désormais possible, à visée médicolégale,
d’authentifier le patrimoine génétique de l’individu à
partir du sang ingéré dans le tube digestif du pou du
pubis.
3- Caractéristiques cliniques :
Le prurit est le symptôme essentiel d’appel.
Sa fréquence varie, selon les études, de 14 à 62 %.
Il peut être à l’origine de lésions de grattage qui
peuvent se surinfecter pour aboutir à un impétigo ou une
pyodermite.
Des adénopathies sont fréquemment associées.
Dans la pédiculose du cuir chevelu, le prurit prédomine
dans les régions temporales et occipitales.
Des taches ardoisées sont parfois observées, à
distinguer chez l’enfant des ecchymoses secondaires à
des sévices.
Les lentes vivantes sont proches du cuir chevelu, et on
les cherche en particulier à la nuque, sous la frange
frontale et au-dessus des oreilles.
Une fois mortes, elles se distinguent des pellicules (pseudolentes)
car elles ne sont pas mobilisables le long du cheveu et
ne tombent pas quand on le secoue.
Dans la pédiculose corporelle, le prurit s’accompagne
d’une éruption plus ou moins urticarienne, de lésions de
grattage, d’eczématisations qui prédominent aux régions
couvertes (emmanchures postérieures, régions scapulaire
et lombaire).
Lorsque l’infestation est chronique, il existe souvent
une leucomélanodermie « des vagabonds », ainsi que de
multiples adénopathies. Les poux de grande taille (4 mm)
sont cherchés dans les vêtements, au niveau du col et
des coutures.
Phtirius inguinalis, habituellement logé sur les poils
pubiens (morpion), peut coloniser toutes les régions
pileuses ou les cils (blépharite phtiriasique du
nourrisson), du fait de la morphologie de ses griffes et
de l’écartement minimal des poils dont il a besoin.
De diagnostic facile chez l’adulte, une localisation
ectopique du pou au niveau des aisselles (adolescent
pubère) et des cils (jeune enfant, nourrisson) est
également possible. Un examen clinique à la recherche
d’un abus sexuel est indispensable.
4- Approche thérapeutique :
* Classes pharmacologiques disponibles :
Les traitements, quelle que soit leur classe, doivent
avoir une activité pédiculicide et surtout lenticide
(bulletin officiel du 08/09/1988).
Ces produits ont presque tous une autorisation de mise
sur le marché (AMM), mais ne sont pas considérés comme
des médicaments (article L 658-11) et ne sont pas
remboursés par la Sécurité sociale.
Les contre-indications mentionnées par le fabricant pour
chaque produit doivent être impérativement respectées.
Les organophosphorés et les pyréthrines sont les plus
utilisés actuellement, du moins en Europe de l’Ouest.
Le malathion est le chef de file des organophosphorés.
Ces molécules sont pédiculicides et lenticides.
Ce sont des dérivés anticholinestérasiques
irréversibles, bloquant la conduction synaptique du
système nerveux des parasites.
Ils peuvent donc en théorie provoquer des intoxications
graves chez l’homme, avec signes digestifs (nausées,
vomissements, diarrhées) et muscariniques (myosis,
hypersialorrhée, hypotension, bradycardie).
En pratique, les observations pouvant évoquer une
toxicité systémique du produit sont exceptionnelles dans
les conditions normales d’utilisation et rien ne vient
supporter les inquiétudes récentes des médias
britanniques reprises en 1997 dans la presse française.
En revanche, l’utilisation chronique en préventif sur
des périodes prolongées constituerait un mésusage
exposant alors à un risque probablement supérieur.
Les pyréthrines et pyréthrinoïdes, pédiculicides et
lenticides, plus dégradables, naturelles ou de synthèse,
sont, sur le plan de la sécurité, les plus
recommandables.
Elles ont un effet « knock down » sur leurs cibles.
Elles sont dans certaines spécialités parfois associées
à un synergisant (pipéronyl butoxyde) qui améliore leur
stabilité en ralentissant leur inactivation par les
enzymes hépatiques.
Les pyréthrines ont une durée d’application variable,
fournie par le fabricant et variant selon les
spécialités.
Les organochlorés, neurotoxiques pour les parasites,
sont présents, de par leur rémanence, dans les chaînes
alimentaires et de ce fait l’homme ne peut échapper à
leur exposition.
C’est sans doute pourquoi ces produits, plus anciens
(lindane ou hexachlorocyclohexane,
dichloro-diphényl-trichloréthane [DDT]), sont moins
efficaces.
De plus, ils sont pédiculicides, mais faiblement
lenticides ; ils doivent plutôt être évités.
Le carbaryl n’est pas disponible en France.
Outre une efficacité plus faible que les molécules
citées ci-dessus, il a été incriminé dans la survenue de
tumeurs lors d’études chez l’animal.
Le pétrole a aussi été proposé.
Il est certes pédiculicide, mais extrêmement dangereux
en raison du risque de brûlure grave.
Enfin, des spécialités associant malathion et
pyréthrines sont actuellement disponibles.
Elles sont proposées par les fabricants comme apportant
une réponse à l’apparition de résistances.
Outre que cet effet n’a jamais été démontré dans aucune
étude, la durée d’application proposée du produit, 1
heure, est tout à fait incompatible avec un effet
thérapeutique correct du malathion.
De plus, des résistances au malathion commencent à être
décrites.
* Efficacité comparée des traitements :
Une revue systématique des essais randomisés utilisant
un topique pédiculicide a été récemment publiée par Van
der Stichele, en 1995 ; une cotation en fonction de
critères généraux (des essais thérapeutiques) et
spécifiques a été réalisée, ayant permis d’identifier 28
essais dont sept à faible risque de biais (évaluation de
la guérison à j7 ou j14).
Les résultats montrent un intérêt de la perméthrine à 1
% et du malathion (efficacité avec borne inférieure de
l’intervalle de confiance à 95-90 %).
Le carbaryl doit être confirmé, le lindane et les
pyréthrines naturelles ont moins d’intérêt.
Une autre étude systématique de la littérature
américaine, au cours de la période 1982-1992, a confirmé
l’intérêt de la perméthrine aux États-Unis, et mis en
évidence quelques effets secondaires sévères en cas
d’application de lindane sur des surfaces étendues.
* Apparition de résistances :
Des résistances aux différents insecticides utilisés
commencent à être rapportées dans de nombreuses
observations.
Nous ne reviendrons pas sur les résistances aux
organochlorés (lindane, DDT), connues depuis de
nombreuses années ; ces produits n’occupent d’ailleurs
plus qu’un rôle accessoire dans la prise en charge des
pédiculoses.
Une étude menée en 1992 dans des écoles primaires
parisiennes a démontré la supériorité du malathion sur
une spécialité à base de pyréthrine (d-phénothrine) dans
la pédiculose du cuir chevelu.
L’essai clinique a inclu 8 353 enfants dont 279 enfants
parasités et 193 enfants randomisés (95 traités par
malathion et 98 par dphénothrine).
À j1, l’efficacité du malathion (jugée sur des critères
biocliniques : nombre de poux et de lentes, tests
d’éclosion des lentes) était de 92 % versus 40 % pour la
d-phénothrine (p < 0,0001) ; à j7, l’efficacité du
malathion était de 95 % versus 39 % pour la dphénothrine
(p < 0,0001).
L’essai parasitologique sur poux ex vivo corroborait les
données cliniques.
Compte tenu des conditions expérimentales standardisées,
la différence d’efficacité entre les deux molécules a
été considérée comme témoignant de l’acquisition d’une
résistance aux pyrèthres.
À la suite de cette étude, l’utilisation systématique du
malathion dans les écoles primaires parisiennes a fait
ainsi diminuer la prévalence de la pédiculose du cuir
chevelu chez les enfants de 50 %.
Cependant, ces résultats ne peuvent pas être extrapolés
à l’ensemble de la France, et des résultats inverses ont
même été trouvés dans d’autres pays, comme en
Grande-Bretagne, pays ayant été dans le passé le plus
grand consommateur de malathion. Par ailleurs, en 1995,
les premiers cas de résistance au malathion en France
ont été décrits.
Ces faits suggèrent une variation dans la sensibilité
des poux en fonction de la nature des produits utilisés
et expliquent les différences géographiques, y compris
au sein d’un même pays.
En pratique, en cas d’échec d’un traitement bien
conduit, les recommandations françaises préconisent de
changer de classe pharmacologique avant d’envisager les
autres causes d’échec.
Depuis peu, des publications américaines, anglaises et
d’Europe Centrale font également état de résistances aux
pyréthrines, se rapprochant ainsi des constatations
françaises.
Alors que la France a déjà enregistré depuis 1995 les
premiers cas de pédiculoses résistantes au malathion,
les États-Unis, où ce traitement n’était pas
commercialisé jusqu’à ce jour, connaissent à leur tour,
plus récemment, des cas de pédiculoses résistant à la
perméthrine.
Outre-Atlantique, des alternatives thérapeutiques ont
été proposées : shampooings à base de vaseline,
traitement par cotrimoxazole (agissant sur le
métabolisme des bactéries symbiotiques des parasites),
mais avec un rapport bénéfice-risque qui nous semble
inacceptable.
* Mode d’utilisation des produits et perspectives
d’avenir :
Sur le plan galénique, les lotions constituent
aujourd’hui la forme la plus adaptée, en prenant garde
d’éviter tout écoulement sur les muqueuses.
Le rapport bénéfice-risque des aérosols vient d’être
réévalué en raison de la survenue d’un décès chez une
enfant asthmatique (probable bronchospasme).
L’Agence française du médicament a décidé de
contre-indiquer les aérosols (y compris pour le
traitement de la gale) sur ce terrain.
Cette contre-indication est aussi valable pour le parent
utilisateur.
Si un aérosol doit être utilisé, les pulvérisations
doivent être effectuées dans une pièce bien aérée, en
évitant bien entendu de pulvériser en direction des
yeux, du nez et de la bouche.
Des crèmes sont également disponibles, mais moins
faciles d’utilisation que les lotions.
Les shampooings sont encore moins efficaces en raison
d’un temps de contact insuffisant et de la dilution.
En outre, leur usage intempestif pourrait favoriser
l’acquisition de résistances.
Les poudres devraient uniquement être utilisées pour
traiter le linge.
Déjà suscité en 1995 par Youssef et al, l’intérêt de l’ivermectine
en application topique vient à nouveau d’être renforcé
par Halpert et al, lors d’une communication au huitième
Congrès mondial de dermatologie pédiatrique, à Paris, en
1998.
Dans une étude portant sur 208 patients colombiens âgés
en moyenne de 8 ans, atteints de pédiculose du cuir
chevelu, ont été comparées l’efficacité d’un shampooing
à base de 1 % d’hexachloride de gammabenzène et celle
d’un shampooing à 0,8 % d’ivermectine, avec un temps de
pose de 10 minutes pour les plus de 5 ans, et de 5
minutes pour les plus petits.
Quatre à 6 heures après, le pourcentage d’oeufs vivants
était de 0 avec l’ivermectine et 15 % avec le benzène.
Quinze jours plus tard, ce pourcentage est resté à 0
pour l’ivermectine et est passé à 30 % pour le benzène.
L’intérêt de l’ivermectine dans les pédiculoses du cuir
chevelu est ainsi à nouveau souligné.
Cependant, d’autres études de toxicité, de passage
plasmatique et de détermination du dosage minimal
efficace sont nécessaires avant de promouvoir un tel
traitement.
Le produit a également été utilisé par voie systémique,
mais les résultats, contrairement à ce qui a été observé
pour la gale, se sont montrés décevants, du moins avec
un schéma thérapeutique standard.
L’utilisation en traitement de masse (réfugiés cubains
aux États-Unis) a cependant été rapportée (données non
publiées).
Il serait ainsi possible qu’à l’avenir l’ivermectine per
os puisse constituer un traitement minute de la
pédiculose du cuir chevelu.
* Modalités pratiques d’utilisation des pédiculicides et
lenticides :
+ Pédiculose du cuir chevelu :
La lotion est appliquée raie par raie.
Pour les pyréthrines, le temps (5 à 10 minutes, 1 heure,
voire 12 heures) et la fréquence des applications
(unique ou renouvelée le lendemain et/ou 8 jours plus
tard) sont variables selon les spécialités et l’âge de
l’enfant.
Le malathion reste en place 8 à 12 heures, avec une
seule application en règle.
Pour le nourrisson, il est souhaitable de limiter le
temps d’application des pyréthrines à 10 minutes, puis
de rincer avec un shampooing non traitant.
On renouvellera l’application 8 jours plus tard.
Les organophosphorés sont à éviter avant l’âge de 6
mois, du fait de la richesse de la solution en alcool.
Une protection des yeux et des muqueuses est nécessaire
pour tous les types de produits.
Pour l’enfant en âge scolaire, la durée d’application
des pyréthrines varie de 1 à 12 heures.
Les flacons pressurisés sont contre-indiqués chez
l’enfant asthmatique.
Les cheveux sont ensuite passés au peigne fin pour l’élentage.
Il est réalisé en trempant le peigne dans du vinaigre
chauffé et en le dirigeant de l’extrémité distale du
cheveu vers le cuir chevelu.
L’intérêt d’un baume démêlant pour enlever les lentes
mortes reste à démontrer.
Les mesures environnementales d’accompagnement sont
centrées sur la décontamination des brosses, des
peignes, des chapeaux, des écharpes, des peluches et de
la literie (draps, oreillers).
Celle-ci est pratiquée par poudrage
d’hexachlorocyclohexane (Aphtiriat) ou par simple lavage
à 60 °C en machine.
Il n’est pas nécessaire de traiter systématiquement
toute la famille.
En revanche, les parents doivent être sensibilisés à une
surveillance de la fratrie et au suivi des enfants
atteints traités. Les collectivités doivent être
informées afin de faciliter le dépistage.
Il n’y a pas lieu de pratiquer une éviction scolaire si
le traitement est débuté le soir même du diagnostic.
Un lavage régulier des cheveux avec un produit antipoux
sur l’année scolaire est inutile et délétère car il
participe au développement de la résistance des poux aux
insecticides.
L’intérêt prophylactique des répulsifs et des produits
rémanents n’a jamais été clairement démontré.
La prophylaxie repose sur une bonne information en
milieu scolaire et lors des réunions de parents d’élèves
en cas d’épidémie.
Sur les cils, il est possible d’appliquer de la
perméthrine à 1 % ou de la vaseline.
+ Pédiculose corporelle :
En cas de pédiculose du corps, la désinfection de la
literie et des vêtements est systématique, voire
suffisante pour certains auteurs.
D’autres conseillent, après un savonnage, l’application
sur le corps de pyréthrines ou de malathion pendant 12 à
24 heures.
Le rasage des poils est nécessaire en cas de lentes
abondantes.
+ Pédiculose pubienne :
Elle nécessite un traitement du patient et du (des)
partenaire(s) sexuel(s), selon des modalités identiques
à celles de la pédiculose du cuir chevelu.
Il est préférable de traiter l’ensemble des zones
pileuses du tronc et des cuisses.
Le rasage des poils est nécessaire en cas de lentes
abondantes.
Les vêtements sont désinfectés.
Les MST associées sont dépistées et traitées.
Dans tous les cas, l’impétiginisation éventuelle est
traitée localement (antiseptique, antibiotique), et si
nécessaire par voie générale.
B - GALE HUMAINE :
1- Données parasitologiques :
La gale est due à un acarien, Sarcoptes scabiei,
parasite humain obligatoire, creusant des sillons dans
la couche cornée de l’épiderme.
La femelle adulte mesure 0,4 mm de long.
Le mâle est plus petit. Après la fécondation, la femelle
dépose ses oeufs dans le sillon.
Elle pond approximativement 40 à 50 oeufs durant ses 4 à
6 semaines de vie, en restant dans le même sillon.
Les larves éclosent après 3 à 4 jours, sortent du
sillon, se transforment en nymphes et deviennent matures
en 10 jours.
Les sarcoptes ont des préférences pour certains sites et
évitent les zones pileuses.
Le sarcopte adulte ne survit que 24 à 36 heures en
dehors de son hôte à température ambiante.
En revanche, les oeufs vivent au moins 10 jours.
2- Données épidémiologiques :
En 1991, le nombre d’individus infestés dans le monde
était estimé à 300 millions.
La gale est essentiellement transmise par contact humain
direct (dans un lit) ou indirect.
Elle est avant tout une MST.
Quelques cas, en raison de la survie limitée mais
possible du parasite en dehors de son hôte, peuvent être
rapportés à des contaminations indirectes par contact.
La gale survient par épidémies cycliques, notamment dans
des foyers de personnes âgées ou des maisons de
retraite.
Une enquête épidémiologique transversale a pu évaluer la
prévalence de la gale à 6,6 % pour les maisons de
retraite et 14 % pour les établissements de long séjour.
La gale croûteuse généralisée, hyperkératosique,
improprement appelée « norvégienne », est très
contagieuse, notamment pour le personnel médical et
paramédical.
Dans les pays où le HTLV (human T- cell lymphoma
virus)-1 a une forte prévalence, la gale croûteuse
généralisée est un marqueur de l’infection à ce
rétrovirus.
Des formes croûteuses localisées sont de plus en plus
décrites (cuir chevelu, plantes des pieds, ongles des
doigts et des orteils).
3- Caractéristiques cliniques :
L’incubation de la gale commune de l’adulte est de 3
semaines, limitée à 1-3 jours en cas de réinfestation.
Le prurit généralisé et à prédominance nocturne est le
signe majeur.
Les lésions touchent les espaces interdigitaux des
mains, la face antérieure des poignets, les coudes, les
emmanchures antérieures, la région ombilicale, les
fesses, la face interne des cuisses et les seins chez la
femme.
Le dos est moins souvent atteint, le cou et le visage
sont en règle épargnés, mais le cuir chevelu peut être
colonisé par le parasite.
Les lésions spécifiques de gale, tels les sillons
scabieux et les vésicules perlées des mains, les nodules
scabieux des organes génitaux ou des creux axillaires
peuvent manquer.
Les lésions secondaires non spécifiques sont en fait
plus fréquentes : stries de grattage, papules excoriées,
lichénifications, eczématisation, impétigo.
La sémiologie peut varier selon l’âge et le terrain.
* Chez le nourrisson :
Le prurit se traduit initialement par une agitation et
des mouvements de contorsion pour se frotter le dos,
puis surviennent les lésions de grattage.
Plus évocateurs sont les lésions vésiculeuses
palmoplantaires caractéristiques et les sillons, moins
fréquents, que l’on doit rechercher à la loupe.
Les nodules scabieux, de 5 à 10mm de diamètre, sont
rouge-brun cuivré et infiltrés à la palpation.
Ils se localisent particulièrement, à cet âge puis chez
les jeunes enfants, sur les parties couvertes du
tégument dans les régions axillaires ou inguinogénitales.
Ils ont été observés chez 10 % des enfants immigrés
d’Asie du Sud-Est ayant développé une gale. Leur
évolution vers la régression est longue, allant jusqu’à
plusieurs mois après la guérison de la gale.
Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité de type
granulome à des antigènes persistants de sarcoptes
morts.
L’anatomopathologie montre un infiltrat à prédominance
lymphocytaire, avec un contingent d’histiocytes dont
certaines atypies nucléaires ont, dans certains cas,
orienté vers une histiocytose ou un lymphome.
Les lésions secondaires de gale sont souvent au premier
plan, atteignant le visage, contrairement à l’adulte,
avec un polymorphisme lésionnel qui associe : lésions de
prurigo, impétigo croûteux, eczéma, éruption
érythématosquameuse.
Le diagnostic différentiel principal est l’acropustulose
infantile.
* Chez l’enfant :
La scabiose est surtout prévalente chez l’enfant de
moins de 2 ans. Au-delà, le tableau clinique s’approche
de celui de l’adulte.
* Chez la femme enceinte :
La gale peut mimer une dermatose polymorphe de la
grossesse.
* Chez le sujet âgé en collectivité :
La gale atteint fréquemment les patients âgés qui vivent
en maisons de retraite, ou plus encore en services de
long séjour.
Le diagnostic est souvent tardif car le prurit est
considéré longtemps comme « sénile ».
La présentation est volontiers atypique, avec une
atteinte du dos plus fréquente. L’examen parasitologique
cutané est trop rarement réalisé.
Il importe de poser le diagnostic avant que l’atteinte
des membres du personnel de ces établissements ne révèle
l’épidémie.
En cas de diagnostic positif d’un cas index, une enquête
épidémiologique est toujours indispensable.
Des formes bulleuses, mimant une pemphigoïde bulleuse,
sont rapportées dans la littérature.
* Chez l’immunodéprimé :
La gale croûteuse généralisée survient chez des patients
immunodéprimés (corticothérapie locale ou générale,
infection par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH],
infection par HTLV-1) ou ayant un déficit neurologique.
Elle est suspectée devant une érythrodermie prurigineuse
et croûteuse avec onyxis et hyperkératose palmoplantaire
« farineuse ». Une atteinte du visage est fréquente.
Le prurit est d’autant plus faible que la gale est
hyperkératosique.
La prolifération parasitaire est considérable (plusieurs
milliers de sarcoptes), responsable d’une contagion
extrême et de difficultés thérapeutiques.
Chez le patient VIH positif, la gale croûteuse
généralisée est d’autant plus volontiers rencontrée que
le chiffre de lymphocytes CD4 est bas.
Des formes de gales croûteuses localisées sont désormais
décrites non seulement chez des patients sous
immunosuppresseurs par voie générale, mais également
chez des patients traités par dermocorticoïdes locaux
(gale du cuir chevelu, après application de
dermocorticoïdes pour une dermite séborrhéique).
4- Diagnostic parasitologique :
Le diagnostic de gale est essentiellement clinique.
Dans les formes cliniques atypiques et/ou en l’absence
de contexte épidémiologique évocateur, l’examen
parasitologique, si besoin répété, est nécessaire pour
confirmer le diagnostic et éviter ainsi des traitements
antiscabieux d’épreuve itératifs.
L’examen parasitologique consiste à repérer les
éminences acariennes, les sillons et/ou les nodules
scabieux, puis à en extraire les sarcoptes femelles,
leurs oeufs ou leurs fèces.
Les sillons peuvent être repérés par un test à l’encre
de Chine : l’encre s’infiltre par capillarité dans la
galerie formée par l’acarien qui reste marquée après un
essuyage à l’alcool.
Un grattage des sillons marqués ou des nodules scabieux,
à l’aide d’une lame de bistouri, permet de prélever puis
d’identifier tout ou partie de l’acarien, ses oeufs ou
ses fèces, sous microscope au faible grossissement
(1/40).
Malheureusement, la sensibilité du prélèvement n’est pas
toujours satisfaisante.
La recherche du sarcopte en période d’activité nocturne
du parasite serait plus contributive.
Une méthode de repérage in vivo des sarcoptes par
microscope à épiluminescence (vidéomatériel grossissant
de 25 à 100 fois) a été proposée par Argenziano.
Le sarcopte est repéré au sein du sillon sous la forme
d’un petit triangle foncé dont la base se prolonge par
un segment linéaire dû à la présence de bulles d’air.
Cette technique permet un diagnostic parasitologique
rapide in vivo, sans inconfort car indolore pour le
patient.
Le dermatoscope, dont le grossissement n’est pas
suffisant (x 10) ne paraît pas utile au diagnostic.
L’emploi de punch à biopsie de 2 mm pour la recherche de
sarcopte a été proposé chez cinq nourrissons pour qui la
technique par grattage au bistouri s’était révélée
infructueuse.
La mise en évidence du parasite par cette méthode
réalisée sans anesthésie locale, a été concluante dans
quatre cas sur cinq. Dans certains cas, l’histologie
peut être utile pour mettre en évidence le sarcopte dans
le stratum corneum.
Ailleurs, certains aspects en faveur d’une vasculite
nécrosante, d’un infiltrat lymphocytaire B monotypique à
chaîne kappa pseudolymphomateux, ou d’une papulose
lymphomatoïde avec immunomarquage CD30+ ont été
rapportés.
Enfin, si l’élévation des immunoglobulines (Ig) E est
souvent constatée lors d’une gale, la spécificité de
l’anticorps antisarcopte est médiocre, car elle croise
avec celle des acariens type dermatophagoïde. Le dosage
des IgE n’est donc pas recommandé pour le diagnostic de
gale.
5- Approche thérapeutique :
* Classes pharmacologiques disponibles :
Le traitement est triple et concerne le malade, sa
literie et ses vêtements, et son entourage proche.
Le traitement de référence est variable selon le pays
utilisateur.
En France, il s’agit du benzoate de benzyle (Ascabiolt)
en lotion.
Aux États-Unis où le lindane était le traitement de
choix, du moins jusqu’à ces 10 dernières années, la
survenue récente de résistances et les problèmes de
tolérance neurologique ont conduit à l’utilisation de la
perméthrine en crème à 5 % (non commercialisée en
France).
Le benzoate de benzyle est neurotoxique pour le système
nerveux des parasites, et a également une activité
contre les oeufs.
Le produit est prescrit en application unique, après un
bain tiède, sur la peau encore humide.
Certains auteurs recommandent deux badigeons à 10
minutes d’intervalle, ou encore deux applications à 24
heures, voire à 1 semaine d’intervalle. Vingt-quatre
heures après l’application, les vêtements et la literie
sont changés et le produit rincé.
La pyréthrine disponible en France pour cette indication
(Sprégalt, sous forme d’aérosol) est appliquée une seule
fois, puis rincée 12 heures après.
En cas d’échec, le traitement peut être renouvelé 1
semaine plus tard.
L’efficacité de ce traitement semble tout de même
moindre que celle du benzoate de benzyle.
Ce produit est intéressant chez le nourrisson après 6
mois.
Le lindane (HCH, Scabécidt) est un peu moins efficace
que le benzoate de benzyle.
Il ne nécessite qu’une seule application de 12 heures,
sur une peau froide et sèche, et apporte peut-être ainsi
une meilleure observance thérapeutique.
Il semble d’autre part moins irritant sur la peau que le
benzoate de benzyle, mais sa toxicité neurologique
potentielle et la survenue de résistances en font un
traitement de deuxième intention.
Le crotamiton (Euraxt), appliqué pendant 24 heures, 2
jours de suite, est moins efficace et pourrait être
surtout utile dans les nodules scabieux de l’enfant.
* Modalités pratiques du traitement :
L’individu atteint et les sujets contacts sont traités
simultanément.
Crèmes et lotions peuvent être utilisées. Le linge et la
literie sont plutôt décontaminés par un simple lavage en
machine à 60 °C, faisant réserver l’application
d’insecticide en poudre (Aphtiriat) ou en aérosol au
linge non lavable.
Là encore, il convient d’éviter les formes en aérosol
s’il existe un asthme chez le sujet index ou
l’entourage.
Toutes les régions du corps sont traitées, sans négliger
les paumes et les plantes, les sillons rétroauriculaires,
le pli interfessier et les ongles. Les muqueuses doivent
être respectées.
La description récente de rechutes liées à l’atteinte
persistante du cuir chevelu incite à le traiter
systématiquement, notamment chez l’enfant et en cas de
gale croûteuse généralisée.
Le visage doit également être traité dans les formes
profuses et chez l’enfant, en protégeant les yeux et la
bouche.
Les ongles, qui peuvent constituer un réservoir de
sarcoptes, sont coupés et traités soigneusement dans les
mêmes circonstances.
Les modalités du traitement de la gale commune varient
dans certaines situations particulières :
– chez le nourrisson, on peut utiliser une application
unique de benzoate de benzyle pendant 6 à 12 heures
maximum du produit pur ou éventuellement dilué dans deux
ou trois volumes d’eau.
Le lindane est contre-indiqué à cet âge ;
– chez l’enfant de plus de 2 ans, une application à
garder 12 à 24 heures, à renouveler à 24 heures
d’intervalle ;
– chez la femme enceinte, l’effet tératogène supposé
(mais non prouvé) du lindane fait déconseiller son
utilisation. Les pyréthrines sont possibles ;
– dans la gale impétiginisée, un traitement antiseptique
et antibiotique est prescrit par macrolides ou
synergistines pendant 7 jours.
Il précède l’application du produit scabécide. La
recherche d’une protéinurie à la bandelette, après 3
semaines, est recommandée chez l’enfant ;
– dans la gale eczématisée, certains proposent une
corticothérapie locale courte, de 4 à 5 jours, avec un
corticoïde de classe III ou IV, 24 heures après le
traitement spécifique.
En fait, un traitement émollient intensif à la fin du
traitement scabécide permet souvent de se passer des
dermocorticoïdes et de réduire le prurit résiduel ;
– au cours de la gale du sujet âgé en collectivité, le
traitement est identique à celui de l’adulte.
L’ivermectine devrait trouver ici une de ses meilleures
indications.
Une déclaration du cas dans l’établissement de
provenance est indispensable.
Enfin, il n’est pas nécessaire, contrairement à ce qui
était auparavant recommandé au cours des épidémies
hospitalières de gale, de traiter l’ensemble du
mobilier, car le parasite ne survit que 24 heures hors
du contact humain ;
– dans la gale croûteuse généralisée, l’hospitalisation
en milieu spécialisé dermatologique, avec isolement, est
indispensable.
Le traitement est le même que celui de la gale commune,
mais les applications sont répétées et concernent tout
le tégument, y compris le cuir chevelu et le visage en
évitant les muqueuses.
L’hyperkératose est traitée par de la vaseline
salicylée, au minimum à 10 %.
Les ongles sont raccourcis et brossés avec l’antiscabieux.
La guérison est obtenue après une durée moyenne de 3
semaines de traitement.
La gale croûteuse généralisée pourrait constituer une
indication de choix de l’ivermectine chez l’adulte
uniquement ;
– chez les patients VIH positifs, les échecs des
traitements locaux par la perméthrine à 5 % ont fait
préférer, souvent avec succès, l’ivermectine ;
– au cours des nodules postscabieux, le crotamiton
trouve là sa meilleure indication.
La persistance d’un prurit après traitement antiscabieux
doit faire évoquer une réaction allergique ou
d’irritation, un prurit psychogène (acarophobie), une
recontamination, un traitement insuffisant, ou une
résistance à l’insecticide utilisé.
Cependant, il ne faut pas oublier que le prurit peut
persister pendant 1 semaine environ après un traitement
antiscabieux bien conduit.
* Problèmes soulevés par l’utilisation de l’ivermectine
:
L’ivermectine est une lactone macrocyclique
semi-synthétique, dérivée de Streptomyces avermitilis.
Son spectre d’activité est extrêmement large, à la fois
sur de nombreux insectes, des arachnides, de nombreux
parasites infestant l’homme et l’animal.
Elle est notamment active sur les agents de
l’onchocercose, de la loase, des filarioses
lymphatiques, de l’anguillulose, de l’ascaridiase, de la
dirofilariose du chien et de la gale, aussi bien chez
l’homme que chez l’animal.
Cette molécule a été largement employée dans plus de 30
pays pour le contrôle des cécités liées à
l’onchocercose, et on estime que plus de 6 millions de
personnes ont bénéficié de cette molécule dans le monde,
sans effets secondaires notables.
Au cours des filarioses lymphatiques et de
l’onchocercose, on signalait uniquement des réactions de
Mazotti avec fièvre, éruption cutanée, prurit et oedème
facial, attribués à la lyse brutale des microfilaires.
Cependant, des encéphalites et deux décès ont été
rapportés en 1998, au cours de la loase, en cas de forte
microfilarémie. L’ivermectine est actuellement
commercialisée sous l’appellation Mectizant dans
l’indication onchocercose, et sous le nom de Stromectol
t pour l’anguillulose.
Des observations isolées, au cours des années 1980,
rapportaient de façon anecdotique que des patients
traités pour onchocercose étaient également guéris de
leur gale.
Une première étude en double aveugle, menée en 1991 au
Mexique sur 29 patients, suggérait une efficacité
remarquable de l’ivermectine administrée par voie orale
en dose unique à 200 íg/kg, sans effet secondaire
notable.
Certaines formes cliniques de gale sont apparues avec le
temps comme des indications privilégiées de l’ivermectine
: la gale des patients infectés par le VIH, la gale
croûteuse hyperkératosique, car elles sont souvent
longues et difficiles à traiter par les produits
topiques, et la gale en institution.
L’ivermectine a alors un intérêt incontestable en terme
de santé publique en permettant d’arrêter très tôt
l’épidémie.
L’association à un kératolytique comme l’acide
salicylique améliore encore les résultats dans les
formes croûteuses.
L’ivermectine est le plus souvent administrée per os à
la dose de 200 íg/kg, soit 12 mg chez l’adulte, en prise
unique ou deux prises à 8 jours d’intervalle.
Des formulations topiques d’ivermectine ont également
été testées avec succès.
On utilise dans ces essais une dilution à 0,8 %, dont
l’application est renouvelée 5 jours plus tard en raison
de l’éclosion possible des nymphes.
Ces produits ne sont actuellement pas disponibles en
France.
Le développement de l’ivermectine en France, dans ces
indications, amène à plusieurs réflexions :
– la tolérance a été mise en cause par Barkwell en 1997
devant l’existence de cas de mort subite chez des
vieillards traités en institution.
Cependant, la surmortalité doit être discutée eu égard à
la méthodologie (reconstitution historique d’une
cohorte) contestable de cette étude, et surtout à
l’absence de surmortalité constatée avec des expériences
identiques par plusieurs auteurs ;
– les modalités de prescription ne sont pas formellement
établies : posologie de 200 íg/kg ?
Dose unique ou répétée à 1 semaine ?
Le seul essai randomisé manquait de puissance, utilisait
une dose de 100 íg/kg, et comportait un taux
d’efficacité inhabituellement bas du benzoate de
benzyle.
La place du traitement local associé reste également à
définir ;
– des résumés tirés de revues vétérinaires décrivent les
premiers cas de résistances chez des animaux d’élevage
qui reçoivent ce traitement antiparasitaire de façon
systématique.
Il faut donc craindre qu’une généralisation de l’emploi
de l’ivermectine n’aboutisse à la sélection de parasites
résistants également chez l’homme ;
– le produit ne dispose pas de l’AMM dans l’indication
de la gale, et la responsabilité du médecin prescripteur
est donc légalement engagée.
En conclusion, les données actuelles sur l’ivermectine
sont rassurantes sur la tolérance et très
encourageantes.
L’absence d’AMM fait que pour l’instant il faut réserver
ce traitement à des formes très particulières de gale :
gales croûteuses généralisées et/ou gales dans les
établissements de moyen et long séjours, où il y a
nécessité de briser la chaîne de contamination ; dans
l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de raisons
de considérer la gale commune du malade immunodéprimé
comme une gale plus difficile à traiter et le benzoate
de benzyle, comme chez le sujet immunocompétent, reste
encore le traitement de référence.
Toutefois, certains dermatologues se sont émus récemment
de la pérennisation de traitements topiques, irritants,
peu maniables, et pas toujours efficaces, les rendant
très archaïques lorsqu’on les compare à un traitement
minute.
Finalement, il serait extrêmement souhaitable que l’ivermectine
soit correctement développée dans la gale afin d’espérer
une commercialisation dans les prochaines années.
Piqûres d’insectes :
Elles constituent une cause fréquente de consultation en
dermatologie.
Les contacts avec cette importante classe d’invertébrés
de l’embranchement des arthropodes surviennent
essentiellement par piqûre avec injection d’un venin
(abeilles, guêpes, papillons, chenilles) ou morsure avec
sécrétions salivaires, digestives ou de venin
(moustiques, puces, poux).
Les manifestations cutanées chez l’homme se traduisent
par des réactions cutanées et muqueuses allant de
l’éruption transitoire saisonnière bénigne, au prurigo
aigu ou chronique, mais aussi parfois à l’oedème de
Quincke, au choc anaphylactique menaçant le pronostic
vital.
L’importance de ces réactions dépend de l’espèce
d’insecte en cause et de son origine, des substances
inoculées, du type et de la composition de l’allergène
rencontré, mais aussi du statut immunoallergique
particulier de l’individu au cours ou non d’un premier
contact.
A - SYNDROME DES PIQÛRES D’INSECTES :
1- Physiopathologie :
Les mécanismes qui donnent lieu aux lésions cutanées
sont de nature différente selon l’insecte.
Les plus fréquents sont en rapport soit avec un effet
direct non immunologique du venin par action
pharmacologique des enzymes qu’il contient (histamine),
soit avec des réactions immunologiques multiples.
Celles-ci peuvent être sous la dépendance de réactions
immédiates anaphylactiques IgE dépendantes au venin
(abeilles, guêpes) ou sous la dépendance de réactions
d’hypersensibilité retardées aux allergènes salivaires
de l’insecte piqueur (moustiques, puces, punaises).
Dans certains cas, des réactions à complexes immuns,
avec phénomènes d’Arthus sont aussi possibles.
Ailleurs, les lésions peuvent apparaître après dépôt de
substance vésicante sur la peau, lors de l’écrasement
d’un coléoptère ou bien encore lors d’un contact avec
des poils contenant un venin urticant chez la chenille
processionnaire ou le papillon de Guyane.
Parfois, il s’agit de la pénétration de l’insecte dans
l’épiderme, dans les cas des puces chiques ou de la
myiase furonculoïde, ou de réaction à corps étranger
type granulome sur dard ou pièces buccales non extraites
pouvant conduire au diagnostic de pseudolymphome.
2- Manifestations cutanées communes :
La diversité clinique des manifestations cutanées en
rapport avec des piqûres d’insectes est dépendante du
type d’insecte, de ses habitudes alimentaires, et
surtout de la réponse immunitaire de l’individu aux
différents allergènes et irritants. Plusieurs types de
réactions peuvent s’observer et être associés :
– la réaction élémentaire la plus fréquente est
l’urticaire papuleuse.
Il s’agit initialement d’un oedème très prurigineux,
localisé au siège de la piqûre de l’insecte, qui évolue
vers une papule ferme également prurigineuse durant
plusieurs jours.
L’oedème peut être centré par un point hémorragique et
la papule surmontée d’une vésicule.
Les réactions bulleuses aux membres inférieurs sont
fréquentes chez les enfants ;
– le siège est souvent caractéristique, avec des lésions
qui sont groupées et se localisent à intervalles
irréguliers, de préférence en zones découvertes.
Le nombre et la distribution des lésions dépendent du
type d’exposition et des habitudes alimentaires de
l’insecte ;
– l’irritation secondaire et le grattage peuvent
modifier les lésions qui deviennent alors inflammatoires
et eczématisées, voire surinfectées.
3- Prurigo aigu :
Le prurigo aigu, ou prurigo strophulus est une forme
particulière de réaction d’hypersensibilité retardée aux
piqûres d’insectes (moustiques, puces, punaises),
surtout observée chez l’enfant âgé de 2 à 7 ans.
Il n’est pas exclusif aux insectes et se rencontre
fréquemment chez les acariens d’origine animale que nous
n’aborderons pas ici.
Il débute par une éruption aiguë de séropapules très
prurigineuses en période estivale : lésions rouges
micropapuleuses, reposant initialement sur une base
érythématourticarienne, dont le centre devient
vésiculeux en 24 à 48 heures, avant de s’ouvrir en
suintant pour laisser place à une excoriation puis à une
croûte.
Le nombre de lésions peut varier de quelques-unes à
plusieurs dizaines.
La topographie orientera vers l’agent causal. Ainsi,
l’atteinte du visage, du cou, des parties découvertes,
évoquent des piqûres de moustiques ou de mouches, et
l’atteinte des parties couvertes et des zones de
striction vestimentaires celles de puces.
La forme bulleuse aiguë est originale par son évolution
en poussées avec cicatrisation sous forme de macules
pigmentaires.
Les diagnostics différentiels à évoquer sont un impétigo
bulleux, une varicelle, une dermatose auto-immune
notamment à IgA linéaire, une miliaire sudorale, un
pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu, une papulose
lymphomatoïde.
L’évolution des lésions s’effectue sur 10 jours.
En cas de réexposition aux insectes, de nouvelles
poussées apparaissent, puis s’atténuent avec l’âge.
4- Prurigos subaigu et chronique :
Le prurigo subaigu est parfois l’évolution de lésions
aiguës passées inaperçues après piqûres d’insectes.
Il est constitué de vésicules ou papules multiples
secondairement excoriées, symétriquement distribuées sur
les faces d’extension des membres, le tronc et le cuir
chevelu.
Les paumes et plantes sont en revanche respectées.
Les diagnostics différentiels sont plus nombreux que
chez l’enfant avec une gale, un lichen, une dermatite
herpétiforme, une maladie de Grover, un eczéma de
contact.
B - COMPLICATIONS DES PIQÛRES D’INSECTES :
1- Infectieuses directes :
Elles sont liées à la manipulation des lésions lors du
grattage, favorisées par la mauvaise hygiène.
La pénétration de bactéries pyogènes de type cocci à
Gram positif dans la peau peut aboutir à des lésions de
pyodermite et d’impétigo, de lymphangite, de cellulite
infectieuse, voire de septicémie.
2- Infectieuses indirectes :
Elles représentent un risque important lors de piqûres
d’insectes, surtout en zone tropicale.
En effet, beaucoup d’insectes piqueurs peuvent se
comporter comme des vecteurs de nombreuses maladies
infectieuses, virales, bactériennes et parasitaires.
C - CAUSES DES PIQÛRES D’INSECTES :
1- Définition :
La classe des insectes (Insecta) comprend les familles
suivantes : les hyménoptères (Hymenoptera), les diptères
(Diptera), les punaises (Hemiptera), les puces (Siphonaptera),
les lépidoptères (Lepidoptera), les coléoptères (Coleoptera)
et les poux (Anoploura).
Ces insectes sont caractérisés par l’existence de trois
paires de pattes, avec ou non une paire d’ailes
solidaires, d’un exosquelette segmenté et symétrique.
2- Hyménoptères :
* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :
Les piqûres par hyménoptères représentent en Europe la
plus importante cause de mortalité liée aux insectes.
Le taux serait de 0,09 à 0,45 par million d’habitants et
par an, ce chiffre étant probablement sous-estimé. En
France, on rapporte 10 à 20 décès par an.
L’allergie au venin de l’insecte piqueur, qui par ordre
décroissant de fréquence concerne les abeilles (Apis
mellifera), les guêpes (Vespula ou Poliste), et plus
occasionnellement les frelons (Vespa crabro) et les
bourdons (Bombus), est responsable de réactions locales
étendues chez 20 % des adultes piqués et de réactions
allergiques immédiates généralisées dans 1 % de la
population générale.
Une reconnaissance de l’insecte vulnérant, sur les
caractéristiques de taille et de couleur des bandes, est
utile.
Cependant, l’identification de l’hyménoptère reste
souvent impossible et seuls certains agriculteurs,
apiculteurs ou jardiniers, peuvent reconnaître l’insecte
avec précision.
À la différence de la guêpe qui vit dans des nids, les
sols, les murailles, les greniers et sur les branches
d’arbres, l’abeille ne pique qu’une fois, et uniquement
pour sa défense ou celle de sa ruche.
Elle meurt ensuite par déchirure de son abdomen
solidaire du dard.
Le frelon, qui vit volontiers en essaim dans les arbres
ou sous les toitures, a le dard le plus long (5 à 6 mm).
Sa piqûre intravasculaire est extrêmement douloureuse.
Un venin est injecté lors du contact de l’aiguillon avec
la peau.
Le venin des abeilles est riche en histamine, en apamine
neurotoxique, en peptide MCD (mast cell degranulating).
La mellitine est un allergène majeur (Api m 4) et un
toxique pour les cellules.
La phospholipase A2 (poison cellulaire) et la
hyaluronidase sont des allergènes majeurs dotés
d’activité enzymatique puissante.
Le venin des guêpes contient majoritairement de
l’histamine et un allergène majeur et exclusif :
l’antigène 5.
Le venin de frelon contient de l’acétylcholine.
* Formes cliniques :
Il faut distinguer les réactions locales aux points de
piqûres, allergiques ou non, des réactions systémiques
allergiques ou toxiques.
+ Réactions locales :
La réaction non allergique après une piqûre douloureuse
apparaît en quelques minutes sous la forme d’une papule
érythémateuse et oedémateuse, inférieure à 2 cm de
diamètre.
En cas d’allergie, la réaction locale, appelée large
réaction locale par les allergologues, débute
précocement (dans les 30 minutes), par un oedème
douloureux de plus de 10 cm de diamètre, prurigineux,
qui peut atteindre tout un segment de membre avec
plusieurs articulations.
La durée d’évolution est au minimum 24 heures.
Le principal risque réside dans la localisation de la
piqûre en région intrabuccale, où un oedème brutal et
asphyxiant de la glotte peut représenter une menace
vitale.
+ Réactions générales :
Elles correspondent à des réactions à distance des
points de piqûres et font toute la gravité des piqûres
d’hyménoptères.
Ces réactions générales font l’objet d’une
classification en quatre stades de gravité croissante.
+ Réactions retardées :
De mécanisme immunopathogénique, difficile à déterminer,
elles surviennent dans les jours qui suivent la piqûre,
sous forme de syndrome d’Arthus ou de maladie sérique.
+ Syndrome d’envenimation :
Il survient lors de piqûres multiples (essaim) sous la
forme d’un tableau clinique anaphylactoïde (coma,
convulsion, collapsus, hémolyse et insuffisance rénale
retardée).
3- Diptères :
*
Épidémiologie et mécanismes pathogènes :
Les piqûres de moustiques constituent la cause la plus
fréquente de piqûres d’insectes.
De répartition mondiale, ils préfèrent les endroits
humides et les eaux stagnantes pour déposer leurs oeufs,
ce qui rend compte de leur présence renforcée sous les
tropiques.
Les moustiques sont attirés par le dioxyde de carbone,
la température corporelle et la sueur dégagées par
l’hôte, la lumière, les vêtements sombres.
Seules les femelles hématophages mordent et inoculent
leur salive qui conduit aux réactions cutanées
observées.
Ils sont vecteurs de nombreuses maladies infectieuses
dans le monde.
En dehors des moustiques, certaines mouches, comme celle
du cheval ou la mouche noire, certaines glossines
(mouche tsé-tsé) ou certaines larves de mouche
déterminent aussi des lésions cutanées particulières.
Les myiases furonculoïdes sont les plus représentatives
des myiases cutanées.
Il en existe deux formes cliniques distinctes, selon
l’origine américaine (ver macaque) ou africaine (ver de
Cayor) du diptère.
* Formes cliniques :
Les réactions cutanées aux piqûres de moustiques varient
considérablement selon l’individu.
Ces lésions sont sous la dépendance variable d’une
hypersensibilité aux antigènes salivaires du moustique,
qui peut être immédiate ou retardée.
On décrit des réactions érythémato-oedémateuses très
fugaces immédiates, des lésions papulobulleuses type
prurigo strophulus, des lésions papuleuses ou à type de
ponctuations hémorragiques, des oedèmes intenses et
évoluant de façon extensive lors de piqûres multiples.
Les accidents anaphylactiques sont rares. Les
populations soumises de façon répétée à ces piqûres ne
présentent plus à la longue de réactions
d’hypersensibilité.
La mouche du cheval, aux États-Unis, munie d’une bouche
tranchante, provoque des piqûres saignantes très
douloureuses et profondes qui se compliquent d’anthrax
et de cellulites infectieuses sévères.
Les mouches noires anesthésient localement la peau du
visage lors des piqûres, puis rapidement s’installent
des lésions multiples très douloureuses et prurigineuses
du front et de la nuque, papuleuses et érythémateuses,
avec un oedème parfois intense.
La régression se fait en quelques jours.
Dans certains cas, il existe une réaction générale avec
syndrome fébrile et polyadénopathie.
La mouche tsé-tsé pique en zone découverte. Une rougeur
et un oedème sensible apparaissent alors, suivis d’une
réaction papuleuse et/ou vésiculeuse accompagnée d’une
adénopathie satellite.
Les myiases furonculoïdes se différencient par le nombre
et la localisation des nodules d’aspect furonculoïde
centrés par un pertuis noir mobile lors de l’application
d’un corps gras obturant.
Des adénopathies satellites sont palpables, mais il n’y
a pas de fièvre.
4- Punaises :
* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :
Seules les familles des punaises et des réduves sont
hématophages.
La punaise vit le jour dans les parquets ou les
tapisseries.
La réduve est le vecteur principal, en Amérique du Sud,
de la maladie de Chagas, infection par Trypanosoma cruzi.
* Formes cliniques :
Les piqûres de punaises sont souvent indolores chez
l’individu non sensibilisé, se traduisant par des
macules purpuriques linéaires groupées en paires ou en
triplets.
En cas d’allergie, il existe des papules oedémateuses
avec prurit intense, voire des bulles hémorragiques.
La topographie asymétrique des lésions intéresse les
zones découvertes en contact avec la literie.
Les signes et la douleur liés aux morsures de réduves
dépendent de l’état de sensibilisation de l’individu.
Les sites communs d’attaque sont les zones découvertes.
5- Puces :
* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :
Les puces sont des insectes cosmopolites, hématophages
dans les deux sexes.
Il n’existe pas de spécificité d’hôte, ce qui explique
la colonisation accidentelle de l’homme par des puces de
chien, de chat ou d’oiseaux.
Les puces de rongeurs, surtout, sont les vecteurs de
maladies épidémiques. Trois espèces communes atteignent
l’homme.
Une espèce particulière, appelée puce chique, vit
exclusivement en milieu tropical (Amérique Latine,
Afrique, Asie et côte ouest de l’Inde).
* Formes cliniques :
Les morsures de puces communes de chien ou chat
provoquent des papules très prurigineuses, localisées
essentiellement aux membres inférieurs.
Les morsures de puces d’oiseaux donnent des lésions plus
diffuses.
Seule la puce chique femelle (Tunga penetrans), après
fécondation, pénètre l’épiderme des régions plantaires
et des orteils.
6- Lépidoptères :
* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :
Les chenilles processionnaires et certains papillons
tropicaux représentent des nuisances par l’intermédiaire
de poils ou fléchettes urticants lors du contact cutané.
* Formes cliniques :
La dermite des chenilles, ou érucisme, est
caractéristique.
Quelques
heures après le contact, un prurit très sévère fait place à une
éruption de vésicules claires avec érythème sur les zones
découvertes.
Un oedème prédomine souvent au visage.
L’atteinte oculaire est possible, avec risque de conjonctivite et de
kératite chez les enfants. Des manifestations respiratoires ont été
décrites : dyspnée, asthme, voire oedème laryngé.
La papillonite de Guyane réalise un tableau aigu de prurigo.
7- Coléoptères :
* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :
Les coléoptères, ou scarabées, ont un effet pathogène cutané qui
n’est pas lié à une morsure mais au dépôt d’une substance toxinique
vésicante (cantharidine, pédérine).
Certaines épidémies, dont celle
de 1989 après un contact avec Paederus sabaeus, ont été
rapportées chez des marins européens travaillant en Guinée.
* Formes cliniques
:
Les scarabées produisent des lésions sur la peau lorsqu’ils sont
écrasés et frottés sur celle-ci.
Le tableau clinique réalise, en région
méditerranéenne, une dermite vésiculeuse, voire bulleuse, et
inflammatoire avec des lésions en « miroir ».
En Afrique, les lésions
sont caractérisées par une disposition linéaire ou en décalque,
localisées de part et d’autre d’une articulation découverte (creux
axillaire).
La guérison spontanée est obtenue en 7 à 10 jours.
D - TRAITEMENT DES PIQÛRES D’INSECTES :
1- Traitements curatifs
:
* Principes communs aux piqûres d’insectes :
La prise en charge thérapeutique reste identique pour de
nombreuses piqûres d’insectes dont les objectifs sont d’agir sur le
prurit, contrôler les mécanismes d’hypersensibilité, pour limiter la
surinfection et la chronicité des lésions.
Les antihistaminiques anti-H1, de préférence non sédatifs, sont utiles
pour réduire le prurit.
Le traitement essentiel repose sur les dermocorticoïdes de classe 2
ou 3 en agissant sur les réactions d’hypersensibilité.
Une courte corticothérapie per os (1 mg/kg/j pendant 4 jours, puis
diminution sur 8 jours) n’est envisageable que dans les formes
profuses de prurigo strophulus résistant aux dermocorticoïdes
locaux.
L’antisepsie, et évidemment l’antibiothérapie locale et/ou générale,
ne se justifient qu’en cas de surinfection.
Une séroanatoxinothérapie
antitétanique est réalisée en fonction du carnet de vaccination.
Le traitement vétérinaire des animaux domestiques porteurs de
puces (chiens, chat, oiseaux), ainsi que leur environnement (niche,
panier) est indispensable.
Le principe du traitement du prurigo subaigu est le même que dans
le prurigo aigu : la nature du corticoïde (classe 1 ou 2) et la durée
du traitement (15 à 21 jours) peuvent être modulées.
L’application
de dermocorticoïdes sous pansement occlusif d’hydrocolloïde
constitue une variante thérapeutique lors d’atteinte des membres
inférieurs.
La photothérapie (PUVAthérapie) ne peut s’envisager que
de manière exceptionnelle dans les formes résistantes et profuses.
* Traitements spécifiques des piqûres d’insectes :
+ Hyménoptères :
– En cas de réaction locale non allergique : extirper le dard puis
désinfecter la piqûre à l’alcool. L’utilisation d’une pompe aspirante
sur le venin (Aspivenint) aurait un effet antalgique rapide.
– En cas d’allergie locale et générale peu sévère, un antihistaminique
H1 et une corticothérapie générale courte sont associés.
– En cas d’allergie avec atteinte systémique, l’adrénaline doit être
utilisée immédiatement, et le patient hospitalisé en réanimation, tout
comme en cas d’envenimation toxique.
+ Myiases :
Le traitement des myiases furonculoïdes cutanées est
l’extraction de l’asticot de chaque lésion.
Celle-ci est manuelle et facile pour la myiase
africaine, chirurgicale pour la variété américaine.
+ Puces chiques :
Le traitement précoce repose sur l’extraction mécanique
de la puce en introduisant un vaccinostyle en périphérie
pour réaliser prudemment une énucléation monobloc, en
évitant de percer la poche abdominale.
En cas d’infestation massive et/ou de lésions vieillies,
un traitement par des bains de pieds avec DDT permet une
destruction de l’insecte et des oeufs.
+ Papillonite :
Seuls les anticholinergiques (hydroxyzine) permettent une
amélioration du prurit.
Dans certains cas très sévères, l’usage
d’atropine par voie générale est nécessaire.
Les dermocorticoïdes
locaux sont inefficaces.
+ Coléoptères
:
Un lavage immédiat de la zone atteinte est pratiqué. L’application
d’une solution de sulfate de magnésium permet une limitation des
signes locaux.
2- Traitements préventifs :
* Répulsifs
:
Encore appelés insectifuges ou répellents par
anglicisme, les répulsifs sont des produits chimiques
appliqués sur la peau ou sur les vêtements qui
repoussent l’attaque de l’insecte en l’éloignant de sa
cible potentielle.
Ceux-ci s’opposent aux insecticides qui tuent l’insecte
sans empêcher sa piqûre.
La naissance des répulsifs s’est opérée dès l’Antiquité
par des recettes peu efficaces à base de plantes
(géranium, citronnelle).
La guerre du Vietnam, après celle de 1939-1945, a permis
un essor des répulsifs de synthèse, efficaces surtout
contre les moustiques.
+ Diméthylphtalate (DMP) :
Découvert en 1929, il a une efficacité limitée à une 1
heure 30 pour une concentration optimale de 40 %.
L’irritation, les brûlures oculaires et des muqueuses,
la dépression du système nerveux central et respiratoire
en limitent l’utilisation.
+ Éthylhexanédiol (EHD) :
Découvert en 1935, il protège 1,8 heure.
Sa concentration optimale est de 30 à 40 %, avec un
effet paradoxal pour une concentration inférieure. En
dehors d’irritations, il est bien supporté.
+ Diéthyltoluamide (DEET)
:
Découvert en 1953, c’est l’insectifuge de référence.
Avec une
protection de 5 à 6 heures, sa concentration optimale est de 35 à
50 %, voire plus pour l’anophèle.
Une toxicité générale a pu être
rapportée suite au fort coefficient d’absorption cutanée de la
molécule (30 %).
Ainsi, des troubles neurologiques (encéphalopathie
toxique, troubles de l’humeur) sont apparus chez des enfants
précocement après l’application de fortes concentrations (75 à 100 %)
ou tardivement en cas d’utilisation prolongée et répétée de faibles
concentrations et sur de grandes surfaces.
Localement, il existe des
réactions allergiques et caustiques.
Une dégradation des objets en
plastique et en cuir (montres), ainsi qu’une réduction de l’efficacité
des écrans solaires ont été décrites.
Pour limiter ces effets, une
nouvelle galénique à base de polymères associés à 35 % de DEET
est utilisée dans l’armée américaine.
Cette formule permet de limiter
l’absorption cutanée, avec obtention d’un relargage plus long du produit.
Dernier-né des répulsifs, il aurait une protection proche du DEET,
mais beaucoup de données d’études contrôlées manquent
pour l’analyse de l’efficacité et des effets toxiques.
+ Perméthrine :
Insecticide, elle s’avère être idéale pour imprégner les vêtements et
les moustiquaires, car elle résiste à l’eau, au frottement, et reste
photostable.
Les indications des répulsifs dépendent du lieu de séjour, des
espèces ciblées.
Une bonne estimation du rapport bénéfice-risque
entre également dans le choix de la prescription.
– En Europe, on propose :
– pour l’adulte : DEET à concentration 35 à 50 % ;
– pour l’enfant : EHD 30 %, DMP, 35/35, éviter le DEET ;
– pour la femme enceinte : la citronnelle est recommandée.
– En pays intertropicaux :
– pour l’adulte : DEET à concentration de 50 % ;
– pour l’enfant : EHD 30 %, DEET à concentration inférieure à
15 % ;
– pour la femme enceinte : renforcer l’imprégnation des
vêtements et moustiquaires par la perméthrine.
Certaines fréquences d’application sont à respecter : en milieu fermé,
toutes les 4-6 heures ; en milieu extérieur, toutes les 2 heures.
* Prévention générale des piqûres d’insectes
:
Individuellement, il faut limiter l’exposition au risque de piqûres
par une information ciblée de l’adulte et de l’enfant en fonction des
lieux de vies et des réactions allergiques connues de l’individu.
La
prévention des piqûres de moustiques en zone tropicale reste la
mieux codifiée et repose sur le port de pantalon et de manches
longues, l’application de répulsifs sur les zones non couvertes,
l’utilisation de vêtements et de moustiquaires imprégnés de perméthrine, l’emploi de répulsifs par serpentins ou diffuseurs à
base d’alléthrine dehors et d’insecticides dans la chambre qui sera
de préférence climatisée.
La prévention générale repose pour partie sur la lutte contre la
prolifération d’insectes dans certaines régions.
L’échenillage dans le
Sud-Ouest ou la réalisation de bassins éclairés pour la capture des
papillons de Guyane, représentent autant de moyens de limitation
des épidémies.
Ailleurs, l’utilisation d’insecticides permet
l’éradication essentielle des réservoirs potentiels d’insectes : le
déparasitage de l’habitat avec le DDT pour les punaises et les puces
des sols, parquets et literie, mais aussi l’usage d’insecticides pour
les réduves des poutres et toits en bois, sont fondamentaux.
* Prévention et désensibilisation au venin d’hyménoptères
:
La prévention repose sur la limitation des comportements pouvant
conduire à la piqûre, d’autant plus importante qu’il n’y a pas
d’efficacité des répulsifs.
En cas d’antécédent de stades 3 ou 4 de
Müller, une trousse d’urgence comprenant un kit
d’adrénaline auto-injectable doit toujours être à disposition.
La désensibilisation ou immunothérapie spécifique au venin répond
à des indications précises qui sont les réactions systémiques stades
3 et 4 et l’oedème de Quincke chez les sujets très exposés
(apiculteurs).
Les modalités pratiques sont guidées par les résultats des tests
cutanés (intradermoréaction [IDR]) pratiqués à distance de l’épisode
allergique, sous stricte surveillance hospitalière, et par la recherche
de RAST IgE spécifiques.
Différents protocoles en milieu hospitalier
sont possibles, à l’initiation de la désensibilisation qui sera
poursuivie mensuellement pendant 5 ans.
L’efficacité protectrice
contre des réactions graves est forte : 95 % des cas après piqûres de
guêpes et 80 % des cas après piqûres d’abeilles.
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