Les dermatoses professionnelles posent de nombreux problèmes aux
travailleurs de notre pays comme à ceux du monde entier, en ce qui
concerne la poursuite de leur profession à une époque où le
chômage est un véritable fléau.
Il en découle, non seulement
l’obligation de mieux comprendre leurs causes et mécanismes, mais
aussi celle de chercher à les prévenir de la façon la plus efficace
possible.
Les dermatoses professionnelles représentent, en 1998, environ 40 %
des maladies professionnelles et environ 10 % de la pathologie
cutanée.
On peut évaluer en France qu’environ 1 % des travailleurs
en sont atteints.
Leur diagnostic nécessite une bonne connaissance de la pathologie
cutanée, mais aussi une étude détaillée des conditions de travail des
sujets qui en sont atteints.
Les dermatoses professionnelles relèvent de causes multiples, parmi
lesquelles on peut distinguer des agents infectieux, des agents
physiques et des facteurs chimiques.
Le médecin est le plus souvent
confronté à un problème de dermatose paraissant liée à un groupe
professionnel et il semble donc pratique de décrire ces dermatoses
selon quelques grands groupes professionnels qui se présentent le
plus souvent aux praticiens, notamment dans des centres spécialisés
de pathologie professionnelle.
Ouvriers chargés du nettoyage
ou de l’entretien et agents de cuisine,
de cantines ou de restauration :
L’utilisation plusieurs heures par jour de détergents et produits
divers de nettoyage provoque l’apparition de fréquentes dermatites d’origine externe, pouvant se traduire par différents tableaux
cliniques.
A - BRÛLURES CHIMIQUES :
De véritables brûlures chimiques plus ou moins profondes peuvent
être observées, dues aux acides et alcalins contenus dans des
produits de lavage de four ou de toilettes.
L’aspect clinique peut
varier entre une brûlure profonde, nécrotique, du troisième degré,
une forme bulleuse et érythémateuse ou plus simplement des lésions érythémato-oedémateuses un peu suintantes.
Ces brûlures chimiques
nécessitent un lavage immédiat à grande eau pendant au moins
15 minutes.
Les produits de nettoyage des toilettes et sanitaires sont
habituellement très acides, ainsi que les produits de nettoyage des
sols.
Dans les métiers de l’alimentation, comme les boucheries,
charcuteries, boulangeries-pâtisseries artisanales ou industrielles,
dans les abattoirs, mais aussi dans les grandes entreprises fabriquant
des aliments tout prêts, l’utilisation de produits nettoyants puissants
est devenue courante.
Il en est de même dans les cuisines, en restauration collective ou
individuelle, mais aussi dans les locaux scolaires et cantines dépendant de mairies ou d’organismes privés.
Les produits à
vaisselle utilisés sont souvent très acides ou au contraire
franchement basiques, les produits servant au nettoyage des tables
également.
On note le caractère particulièrement corrosif des
produits à four, utilisés dans les métiers de la cuisine avec des pH
aux environs de 14. Les fiches de données de sécurité indiquent
souvent des chiffres de pH inférieurs aux chiffres retrouvés par
l’analyse des produits utilisés, apportés par les malades.
Ce qui aggrave encore le tableau est la pulvérisation de ces produits
sur de grandes surfaces avec des nettoyeurs haute pression, ce qui
les fait pénétrer sur toute la surface cutanée et sous les vêtements.
Lors de l’utilisation avec des pulvérisateurs sous haute pression, les
détergents sont souvent beaucoup plus caustiques que ceux qui sont
utilisés manuellement.
Dans les métiers du nettoyage d’entreprise en agroalimentaire, de
nombreux cas de brûlures chimiques ont été observés ces dernières
années.
Les personnes concernées travaillent souvent de nuit,
pendant que les autres salariés de production se reposent, et
nettoient de façon très poussée les postes de travail.
Les produits de nettoyage sont pulvérisés sans précautions.
On a pu
noter l’intensité des brûlures chimiques du fait de l’utilisation, au
nettoyeur haute pression, de produits dont le pH se situait pour
certains entre 0 et 1 et, pour d’autres, entre 13 et 14.
La composition
est à base de potasse ou de soude.
En laiterie ou fromagerie, des produits détergents utilisés et
responsables de plusieurs cas de brûlures chimiques se sont avérés
avoir des pH de 14, ou entre 0 et 1, et l’étude de leur composition a
révélé qu’ils étaient à base d’acide phosphorique ou acétique, avec
addition d’eau oxygénée, ou à base de soude ou potasse.
Les
professionnels du nettoyage ne sont souvent pas informés de la
toxicité et du caractère corrosif des produits utilisés.
B - DERMATITES D’USURE :
Lorsque ces agressions chimiques surviennent en association avec
des traumatismes physiques répétés, comme le frottement avec une
éponge métallique ou objets divers jouant le rôle d’une sorte de
pierre ponce sur les zones de préhension des faces palmaires des
mains, on peut avoir un aspect de dermatite d’usure : simple
disparition des empreintes digitales au début, puis dermatite des
pulpes des doigts et des paumes des mains ensuite, sèche, finement
squameuse, puis fissuraire.
Ces lésions sont dues aux mêmes
facteurs chimiques que les dermatites d’irritation, mais avec un geste
professionnel traumatisant et répété (opérations de nettoyage par
exemple).
C - DERMATITES D’IRRITATION :
Les dermatites d’irritation proprement dites sont les plus fréquentes
de toutes les dermatoses professionnelles.
Elles ne représentent
qu’une forme mineure de brûlure siégeant dans les zones en contact
avec les produits chimiques.
Elles atteignent donc les doigts et les mains : la peau devient rouge,
luisante ; puis apparaît un oedème sous-jacent donnant parfois aux
doigts un aspect boudiné.
Cet oedème peut devenir plus superficiel
et des bulles peuvent apparaître, se rompant en donnant lieu à
l’apparition d’une sérosité, puis la peau s’épaissit, devenant lichénifiée avec la chronicité et le grattage, et des fissures
douloureuses et plus ou moins profondes se créent.
Ces lésions sont
souvent surinfectées par manque d’hygiène, ou soins intempestifs
(abus des corticoïdes locaux).
Il existe des variations individuelles expliquant la disparité des
lésions pour des expositions identiques : tel ouvrier manipulera à
mains nues, tous les jours, un produit irritant, en ayant très peu de
lésions, alors qu’un autre, pour la même exposition, aura les mains
dans un tel état qu’il faudra parfois l’hospitaliser.
Les agents responsables sont identiques à ceux décrits plus haut
comme agents de brûlures chimiques.
Les détergents sont utilisés
quotidiennement à domicile et au travail.
Ils sont connus depuis
longtemps comme facteurs responsables de la dermatite dite « des
ménagères » ou des « plongeurs de restaurants » ou cuisiniers. Dans
ce dernier cas, l’action agressive des sucs de légumes ou fruits se
surajoute à celle des détergents.
Les solvants sont employés dans de nombreux agents de nettoyage,
surtout pour nettoyer des traces de peintures (tags) : ils ont tous une
action de dissolution du film lipidique de surface de l’épiderme : les
solvants aromatiques (type toluène ou xylène) et chlorés (type
trichloréthylène ou surtout dichlorométhane) sont les plus irritants ;
les moins agressifs semblant être les cétones.
Les produits de nettoyage de vitres sont beaucoup moins agressifs
pour l’épiderme, mais présentent d’autres risques toxiques (éthers
de glycol et de propylèneglycol).
D - TROUBLES TROPHIQUES DES ONGLES :
Ces dermatites d’irritation, survenant à répétition, sont à l’origine
de troubles trophiques des ongles, dont la repousse se fait
anormalement avec des stries transversales dystrophiques, correspondant aux poussées les plus importantes.
Il peut aussi y
avoir de véritables greffes mycosiques sur les ongles ainsi
fragilisés.
E - DERMATOSES ALLERGIQUES
DE TYPE HYPERSENSIBILITÉ RETARDÉE :
On remarque des dermatoses allergiques, correspondant à une
hypersensibilité de type retardé, en particulier avec les métaux
comme le nickel, le cobalt ou le chrome, contenus comme impuretés
dans les détergents.
Elles se caractérisent par des lésions émiettées
de type vésiculeux ou érythémato-oedémateux des mains et zones
exposées.
Les tests épicutanés pratiqués avec ces métaux montrent
une réaction positive.
Il est intéressant d’essayer de comprendre comment on peut passer
d’une forme de ces dermatites de contact à une autre à la lumière
des notions récentes de physiopathologie : le produit irritant passe à
travers l’épiderme et va stimuler la couche basale des kératinocytes,
qui dégagent du tumor necrosis factor alpha (TNF alpha), précurseur
des réactions allergiques ultérieures.
Les mastocytes peuvent être
stimulés également et dégager de l’histamine.
Les radicaux libres jouent un grand rôle dans la réaction en chaîne
qui capte les électrons des molécules voisines, créant une instabilité
générale.
L’allergie est un stade ultérieur, faisant appel à des protéines
épidermiques, se collant avec l’haptène sur les bras des cellules de Langerhans.
Ces cellules présentatrices d’antigènes informées
migrent dans les vaisseaux puis les ganglions lymphatiques, et
informent les lymphocytes qui se transforment en lymphocytes
mémoire.
Lors d’un nouveau contact avec le produit allergisant, les
lymphocytes mémoire affublés d’un antigène CLA migrent dans le
derme, d’où ils sortent par ralentissement du flux et passage à
travers les parois vasculaires.
Ce passage est rendu possible grâce à
l’endothelial leucocyte adhesion molecule 1 (ELAM 1), elle-même
stimulée par le TNF alpha et les cytokines dégagées par les cellules
de Langerhans.
Signalons l’importance des cellules de Langerhans dont les sites
antigéniques ne réagissent parfois que si deux ou trois allergènes
faibles s’y collent.
L’aspect géographique des molécules avec leur
nuage d’électrons se calque sur la morphologie des sites
antigéniques des cellules de Langerhans, mais il peut y avoir des
erreurs de reconnaissance du fait de molécules voisines ayant des
aspects géographiques analogues, d’où des allergies croisées.
On voit donc qu’il y a bien des points communs entre simple
réaction d’irritation, eczéma allergique et éventuellement réactions urticariennes.
F - URTICAIRES DE CONTACT
:
Des urticaires généralisées ont été rapportées chez des salariés ayant
utilisé du dichlorométhane (chlorure de méthylène) comme solvant
de nettoyage.
Ouvriers du bâtiment
et des travaux publics et menuisiers :
A - MAÇONS, CARRELEURS ET UTILISATEURS DE CIMENT
:
1- Brûlures chimiques :
Il s’agit souvent d’intérimaires avec des brûlures situées au niveau
des jambes, des extrémités des doigts, là où les sujets ne se
méfient pas ; brûlures également des avant-bras et des cuisses.
À
cause de l’utilisation du ciment à prise rapide, depuis quelques
années, on a des brûlures très impressionnantes, avec séquelles
cutanées et cicatrices.
Ces brûlures existent surtout chez les
apprentis et ceux qui ne font pas de ciment de façon régulière.
Il y a
de mauvais gestes professionnels contre lesquels il est nécessaire de
lutter, et on peut ainsi conseiller de ne pas lisser le ciment avec les
doigts, de ne pas s’agenouiller dans ce que l’on croit être de l’eau et
qui est en fait du ciment non pris, de changer de vêtements après le
travail en lavant ceux-ci et de prendre impérativement une douche
après le travail.
2- Dermatites d’usure et d’irritation
:
Les plus fréquentes des dermatoses des ouvriers du bâtiment et des
travaux publics sont les dermatites d’irritation dues à l’action
caustique des ciments, conduisant à des ulcérations parfois
profondes des extrémités.
L’action traumatique du froid en hiver et de la sudation en été
s’ajoute aux traumatismes créés par la manipulation de parpaings,
ou le lavage des mains avec des détergents ou lessives très
agressives quand il ne s’agit pas de savons particulièrement
« efficaces » parce que très alcalins !
3- Eczémas de nature allergique
:
Les dermatites d’irritation favorisent l’apparition d’eczémas
allergiques, surtout par sensibilisation au chrome qui est contenu,
en qualité d’impuretés, dans la plupart des ciments.
Il peut aussi y
avoir sensibilisation aux résines époxydiques contenues dans des
ciments très imperméables.
Les fluides ou huiles utilisés pour le coffrage (ciment coulé dans des
moules et devant donc être facilement séparable du moule) sont
parfois irritants ou sensibilisants.
Le port de gants et de bottes en caoutchouc favorise la macération,
l’apparition de dyshidroses bipolaires, palmoplantaires et d’une
allergie au caoutchouc, relativement fréquente dans cette profession.
4- Infections cutanées
:
Les complications à type de mycoses des orteils réalisant des
intertrigos, encore appelés « pied d’athlète », se voient souvent chez
les ouvriers du bâtiment et des travaux publics, travaillant avec des
bottes.
Leur traitement préventif comporte l’utilisation de chaussures ou
semelles individuelles, le port de compresses en « accordéon » entre
les orteils, ou des solutions antisudorales comme l’acide
trichloracétique à 3 % en solution aqueuse.
La surinfection de lésions irritatives ou allergiques est à l’origine de pyodermatites.
5- Exposition aux intempéries et agents physiques
:
Le travail au grand air et sous les rayons ultraviolets reçus sans
protection favorise un certain degré de dégénérescence élastique
cutanée et des épithéliomas des zones découvertes baso- ou
spinocellulaires ainsi que des mélanomes.
La station debout prolongée favorise l’insuffisance veineuse des
membres inférieurs et les troubles trophiques de jambe, pouvant se
compliquer de grandes dermatites eczématoïdes, surtout si les
conditions de vie et d’hygiène sont défavorables, notamment dans
des chantiers mobiles.
B - OUVRIERS EXPOSÉS AUX POUSSIÈRES DE SILICE
(CARRIERS, MINEURS)
:
Au bout de très nombreuses années d’exposition peut survenir une
sclérodermie systémique, avec phénomène de Raynaud, sclérodactylie plus ou moins invalidante, prise en charge au titre
des maladies professionnelles.
C - MENUISIERS :
1- Eczémas allergiques
:
Chez les menuisiers, on peut voir des eczémas allergiques aux colles
à base de matières plastiques (colles époxydiques ou colles uréeformol),
aux bois exotiques (okoumé, palissandre, makoré...).
2- Syndrome digital des vibrations :
Il se traduit par un phénomène de Raynaud localisé aux
doigts en contact direct et prolongé avec les machines à bois
vibrantes (index et médius en particulier).
3- Syndrome du marteau hypothénar
:
On voit également des atteintes de l’artère cubitale ou de l’arcade
palmaire superficielle à la main chez des personnes tapant
régulièrement avec le talon de la main sur des parties solides.
L’artériographie objective une thrombose responsable du
phénomène de Raynaud ou des nécroses des extrémités.
D - PEINTRES :
Les métiers de la peinture sont très divers, allant de l’artiste peintre,
qui choisit ses peintures et peut se sensibiliser à certaines teintes,
comme le bleu (allergie cutanée au cobalt), ou peut devenir
allergique au chrome, et le peintre en bâtiment industriel, travaillant
avec un pinceau ou un rouleau, qui exposent à des nuisances
cutanées, mais aussi respiratoires et sanguines.
Le risque est
maximal pour le peintre au pistolet, qui subit de véritables aérosols
de solvants et de peintures très diverses, parfois très agressives pour
la peau et les voies respiratoires comme les polyuréthannes (risques
liés aux isocyanates).
Le type de revêtement est différent selon qu’il s’agit de peintures ou
vernis à solvants, de peinture diluable à l’eau ou de peinture en
poudre.
La composition d’une peinture ou d’un vernis est presque
toujours complexe, avec habituellement plus de dix constituants.
1- Produits de décapage :
Il est nécessaire que la surface à peindre soit préparée : ablation des
peintures et vernis précédents.
On utilise des détergents et lessives,
des acides et alcalins (solution d’ammoniaque et d’acides) ou des
bains décapants à base de chlorure de méthylène ou d’autres
solvants, suivis d’opération de ponçage, puis d’application
d’enduits, et à nouveau de ponçage.
2- Tatouages traumatiques
:
Ils sont secondaires à l’injection sous-cutanée de peinture lors de la
pulvérisation sous haute pression (80-400 bars) lorsque la détente
n’est pas verrouillée et que le salarié essaye de déboucher le pistolet.
Cet accident peut être responsable d’une ischémie secondaire d’un
doigt, aboutissant dans un tiers des cas à l’amputation.
La conduite
urgente devant cet accident est le nettoyage chirurgical visant à
extraire du derme le maximum de peinture.
L’inclusion souscutanée
de pigments minéraux comme le plomb peut être à l’origine
d’une intoxication générale.
Il arrive accidentellement, lors
d’opérations de décapage avec de la grenaille de fer, que des projections de grenaille arrivent dans les yeux ou dans le derme par
effraction cutanée ; des soins d’urgence en milieu chirurgical sont
alors nécessaires.
3- Solvants et diluants :
Les solvants sont employés dans de nombreux agents de nettoyage,
surtout après utilisation de peintures : ils ont tous une action de
dissolution du film lipidique de surface de l’épiderme ; les solvants
aromatiques (type toluène ou xylène) et chlorés (type
trichloréthylène, mais aussi et surtout le trichloro 1-1-1 éthane) sont
les plus irritants, les moins agressifs semblant être les cétones.
Des urticaires généralisées ont été rapportées chez des salariés ayant
utilisé du dichlorométhane comme solvant de nettoyage.
Les dermatites d’irritation sont extrêmement répandues chez les
peintres en raison de l’utilisation intensive de décapants chimiques
divers destinés à préparer les surfaces avant de peindre, et surtout à
cause du nettoyage des mains avec des solvants (chlorure de
méthylène, white-spirit, trichloréthylène, alcools, cétones, essence de
térébenthine).
Citons quelques cas particuliers de solvants dont l’utilisation a
augmenté ces dernières années :
– le lactate d’éthyle (CH3-CHOH-CO-O-CH2-CH3), ester de l’acide
lactique avec l’éthanol, utilisé dans des mélanges complexes, car à
la fois soluble dans les solvants et dans l’eau, est largement utilisé
comme solvant de nettoyage (remplaçant les éthers de glycol) ou de
peintures.
Il est incolore et a une faible odeur. Il est irritant et
sensibilisant pour la peau ;
– la n-méthylpyrrolidone, cétone cyclique avec hétérocycle sur
l’azote, à la fois soluble dans les solvants et dans l’eau, est largement
utilisée comme solvant de nettoyage (remplaçant les éthers de glycol
ou le dichlorométhane) car elle dissout un grand nombre de
substances minérales ou organiques et c’est un solvant de peintures,
vernis et encres.
Elle est utilisée comme détachant pour stylo.
Elle
est incolore et a une discrète odeur aminée.
Elle est faiblement
volatile et plus lourde que l’air.
Elle est irritante à retardement et
peut donner des brûlures cutanées comme le diméthylformamide.
On s’en protège par des gants en caoutchouc butyle.
4- Résines plastiques :
Ce sont des constituants de base de la plupart des peintures
modernes.
– Le formaldéhyde jouant le rôle d’agent de conservation des
peintures, et contenu dans les résines phénol-formaldéhyde
(peintures de charpentes métalliques) et urée-formol (vernis de
parquets).
– Les résines époxydiques contenues dans les peintures et dans
certains enduits notamment pour façades (enduiseurs de façades
très exposés à des projections lors du travail au pistolet), entraînant
cliniquement des eczémas aigus des mains et avant-bras avec
sensation de cuisson et possibilité de dermatite aéroportée touchant
le visage et en particulier les paupières (oedématiées), ainsi que le
cou et les parties découvertes.
– Le triglycidylisocyanurate, durcisseur de peintures à base de
résine polyester et responsable de dermatite aéroportée.
– Les acrylates (polyméthacrylates) contenus dans les peintures
durcissant sous ultraviolets.
– Les phtalates (en particulier le dibutylphtalate) contenus dans les
résines cellulosiques et les peintures glycérophtaliques.
– L’hydroquinone, jouant le rôle d’accélérateur et d’inhibiteur de
polymérisation.
– Les isocyanates organiques des peintures polyuréthannes,
beaucoup plus rarement retrouvés comme agents de dermatoses que
comme responsables d’asthmes.
5- Colles et vernis
:
Les peintres tapissiers utilisent des colles à base de résines
époxydiques, acryliques, ou à base de formaldéhyde qui peuvent
être sensibilisantes.
Le vernisseur ponce le parquet puis vernit avec des résines uréeformol
en solution alcoolique.
Des vernis cellulosiques et polyesters
sont utilisés en menuiserie ainsi que les polyuréthannes.
Conservateurs et additifs
Ils sont multiples :
– chloracétamide, conservateur des peintures à l’eau ;
– kathon MW (mélange de deux isothiazolines 3 one) utilisé comme
agent conservateur ;
– molécules à base de thiurames jouant le rôle d’agents de
conservation ;
– diéthylènamine, éthylènediamine comme agent anticorrosif et
stabilisant ;
– baume du Pérou, utilisé comme liant pour peintures ;
– colophane, siccatif.
Il existe des germicides (formol et kathon) dans les peintures à l’eau.
6- Pigments et colorants, métaux :
Le chrome contenu dans les pigments tels les chromates de zinc
(peinture antirouille, peintures marines), ou présent dans le ciment
contenu dans certains enduits de façades, est responsable d’allergie.
Des sels de cobalt sont contenus dans la plupart des peintures bleues
et dans les peintures fluorescentes.
Ils sont aussi utilisés comme
siccatifs.
Le nickel est utilisé comme rehausseur de couleur dans des
peintures métallisées (oxyde de nickel vert, phosphate de nickel
jaune).
La paraphénylènediamine est contenue dans les colorants azoïques
des peintures et vernis.
7- Brai :
Il existe un risque théorique de carcinome cutané après exposition
prolongée aux bitumes ou au brai de houille contenus dans certaines
peintures bitumineuses utilisées pour la protection des charpentes,
terrasses ou tuyauteries.
Personnels de soins :
Il s’agit essentiellement des infirmières, aides-soignants et agents des
services hospitaliers, mais aussi des médecins, chirurgiens et
dentistes, et vétérinaires.
A - SAVONS ET ANTISEPTIQUES :
L’utilisation de nombreux savons et antiseptiques, quelquefois tout
au long de la journée de travail, est à l’origine de nombreux cas de
dermatites d’irritation et d’allergies chez les personnels chargés du
nettoyage des malades et des locaux ou des instruments et
accessoires médicaux.
Les aldéhydes sont les principaux responsables, notamment
le formaldéhyde (HCHO), omniprésent dans les hôpitaux, ou le
diglutaraldéhyde OHC-(CH2)3-CHO, le remplaçant un peu partout,
voire le glioxal (OHC-CHO), tous irritants et sensibilisants.
Les ammoniums quaternaires, les trichlorocarbanilides jouent aussi
un rôle non négligeable comme facteurs responsables de ces
dermatoses.
La chlorhexidine est contenue dans des produits comme Hibiscrubt,
Hibitanet, Septéalt ou Cytéalt (+ chlorocrésol).
Les alcools sont rarement sensibilisants, responsables la plupart du
temps de dermatites d’irritation.
L’eau de Javel ou hypochlorite de sodium est irritante et rarement
sensibilisante.
Les antiseptiques mercuriels : Mercurochromet, Mercurescéine
sodiquet, Mercryl laurylét (= mercurobutol), Merfènet teinture
(= borate de phénylmercure), Merseptyl ou thiomersal
(= mercurothiolate de sodium) sont sensibilisants.
Les composés phénoliques, irritants ou sensibilisants : chlorocrésol
(Cytéalt), orthophénylphénol (DowiciL), dichlorophène (Savogerm),
jouent aussi un rôle non négligeable.
L’oxyde d’éthylène est un gaz responsable de brûlures cutanées,
notamment du fait de sa rémanence à l’intérieur de gants stérilisés.
Il entraîne de rares allergies.
B - ALLERGIES AUX CAOUTCHOUCS :
Il existe souvent des eczémas de contact allergiques, liés au
caoutchouc des gants (allergies immédiates urticariennes au latex),
responsable également d’allergies cutanées et respiratoires chez les
patients en contact avec les gants et même de chocs opératoires, ou
une sensibilisation aux accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc
ou aux antioxydants.
1- Urticaires au latex
:
Connues depuis longtemps (notamment depuis les publications
de 1979 par Nutter dans le British Journal of Dermatology), elles
touchent 10 à 20 % du personnel soignant, surtout utilisant des gants
d’examen.
On peut noter par ailleurs que 18 à 56 % des patients
atteints de spina bifida en souffrent.
Le latex est à l’origine de 10 à
20 % des chocs peropératoires, et de 25 % des chocs postopératoires,
survenant 20 à 40 minutes après anesthésie.
Huit cents cas de
réactions sévères ont été rapportés aux États-Unis, dont 16 décès
par choc anaphylactique.
La fréquence des allergies au latex a été
multipliée par 12 en Allemagne de 1989 à 1995, surtout chez les atopiques.
* Aspects cliniques
:
Plusieurs stades sont possibles :
– stade 1 : prurit, puis papules urticariennes localisées à la zone de
contact (dos des mains, poignets) ; en quelques minutes apparaît une
urticaire dermique localisée ;
– stade 2 : urticaire dermique à distance ;
– stade 3 : urticaire profonde du tissu sous-cutané ou angio-oedème
ou oedème de Quincke des paupières, conjonctives, lèvres, langue,
nez, pharynx ou larynx et glotte (risque d’asphyxie), tube digestif ;
– stade 4 : chute de la tension artérielle et choc anaphylactique.
* Facteurs responsables et mécanisme :
Il s’agit d’une allergie de type 1 (immédiate), médiée par des
immunoglobulines E.
Les haptènes sont des protéines hydrosolubles thermolabiles du
latex naturel provenant de la gomme liquide : 60 % sont des dérivés
du poly-isoprène (alphaglobuline), et dérivés de l’hévéine, protéine
enzymatique proche d’agglutinines de blé, orge ou riz.
Les gants d’examen talqués à l’amidon de maïs sont les plus riches
en haptènes.
À titre d’exemple, les gants Sacavaret contiennent des allergènes à
raison de 16 300 unités allergisantes (au)/mL, et des protéines à
raison de 613 íg/mL, alors que par comparaison les gants Sensidermt
de Ansell contiennent des allergènes à raison de moins de
5 au/mL, et des protéines à raison de moins de 15 íg/mL.
* Diagnostic. Prévention
:
Le diagnostic repose essentiellement sur le prick test avec le
latex commercial, en évitant de préférence le test de provocation
avec l’extrémité du gant mis en doigtier après humidification.
Le RAST (radio allergo sorbent test) au latex n’est pas indispensable
et reste souvent négatif chez les sujets faiblement sensibilisés.
La prévention consiste à remplacer le latex par du PVC
(polyvinylchloride) ou des silicones (brassard à tension), à utiliser des
lignes de perfusion sans latex, des masques, sondes et tubes en
silicone ou recouverts de PVC, éviter les gants préalablement
talqués, ne pas ouvrir en salle d’opération les boîtes à gants et se
laver à grande eau après talcage.
Il faut laver l’intérieur des gants
réutilisables et utiliser des gants à faible teneur en allergènes : soit
en latex lavé et purifié (Ultradermt de Baxter, Biogelt de Regent) ;
soit en néoprène (Dermaprènet de Ansell, Elastyrent de Allerderm,
Néolont de Becton Dickinson) ; soit en vinyle (Tru Toucht de
Edmont).
Il faut faire attention dans la vie courante aux préservatifs, ballons,
bonnets, et à l’alimentation des sujets allergiques au latex : les
bananes, kiwis, noix, noisettes, avocats, fruits de la passion,
châtaignes peuvent déclencher des réactions allergiques croisées...
2- Allergies aux autres constituants des gants
de caoutchouc
:
Les allergies aux autres constituants des gants de caoutchouc
(sensibilisation aux accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc ou
aux antioxydants), sont également fréquentes : allergies aux thiurames (mono- et disulfure de tétraméthyl- ou tétraéthylthiuram),
aux carbamates, au mercaptobenzothiazol ou à ses dérivés, et
éventuellement à l’isopropylparaphénylènediamine (IPPD), présente
surtout dans les caoutchoucs noirs.
C - INFECTIONS CUTANÉES :
Toutes sortes d’infections peuvent être transmises du malade au
personnel soignant, soit directement, soit indirectement par les
excreta, le sang ou les linges souillés.
1- Pyodermatites :
Il peut en résulter l’apparition de pyodermatites de la main
ou des avant-bras, survenant la plupart du temps sur des plaies ou
une peau préalablement fragilisée par une dermatite d’irritation
parfois liée aux savons ou antiseptiques trop fréquemment utilisés.
2- Herpès cutané :
La contamination des doigts du personnel soignant par le virus de
l’herpès se voit surtout dans les services où il y a des contacts répétés avec la bouche de patients, la salive ou des sécrétions pharyngolaryngées ou bronchiques (en particulier dans les services
de stomatologie ou d’odontologie, d’ORL, ou de réanimation, où il
y a des malades trachéotomisés).
Il en résulte un faux panaris herpétique, marqué au début
par des vésicules et un oedème touchant habituellement l’extrémité
d’un doigt, exceptionnellement plusieurs doigts.
Au bout de
quelques jours, les vésicules se multiplient, avec un oedème et un
érythème marqués, souvent associés à de la fièvre, une lymphangite
et des adénopathies du territoire concerné.
La guérison survient sans
traitement en 2 à 3 semaines. Une intervention chirurgicale
intempestive risque d’aggraver les lésions et de provoquer une
surinfection à staphylocoques.
Si l’on veut avoir la certitude du diagnostic, on peut obtenir
l’isolement du virus responsable, habituellement Herpes simplex
virus 1, par culture sur milieu amniotique à partir du liquide d’une
vésicule.
La contamination survient 3 à 8 jours après des contacts avec des
lésions herpétiques cutanées, surtout péribuccales, des sécrétions
salivaires, pharyngolaryngées ou bronchiques, même chez des
porteurs sains, sans traumatismes préalables des téguments, mais
avec un risque aggravé en cas de coupure, piqûre, ou peau fragilisée
par des égratignures, gerçures ou un eczéma.
Un cas a été rapporté
à la suite d’une morsure d’une infirmière par un enfant atteint de
stomatite herpétique, et plusieurs autres après des soins à des
enfants atteints de pustulose de Juliusberg-Kaposi d’origine
herpétique.
La contamination par des instruments utilisés dans la bouche ou les
voies aériennes supérieures, notamment en dentisterie, ou avec des
cathéters ou canules de trachéotomie est possible, d’où l’intérêt de
porter systématiquement des gants pour ce type de soins aux
malades, en particulier s’il y a des lésions cutanées, et en cas de
manipulation de matériel médicochirurgical avant qu’il ne soit
décontaminé.
En cas de contact cutané direct, un lavage des mains à
l’eau et au savon, avec application d’un antiseptique approprié, est
indispensable.
3- Gale
:
Des épidémies de gale touchant le personnel soignant se voient
parfois à la suite de la contamination par un malade, en particulier
s’il est atteint de gale norvégienne, affection très contagieuse et
trompeuse dans la mesure où le sujet atteint n’a que très peu ou pas
de prurit, ce qui n’incite pas à se méfier de la contagion directe ou
indirecte.
La gale atteint le personnel soignant à partir des mains contaminées
qui ont parfois l’aspect caractéristique de la maladie avec des sillons
interdigitaux classiques.
D - RADIODERMATITES :
L’utilisation massive de rayonnements ionisants à visée
diagnostique ou thérapeutique pour les radiographies, le scanner,
les explorations isotopiques, les traitements in situ et la
radiothérapie externe a été accompagnée de mesures de prévention
réglementées et efficaces, mais pas toujours respectées, d’où un
risque accru de radiodermatites (notamment lors des réductions de
fractures sous écran, lors du maintien de jeunes enfants ou de
personnes handicapées devant des écrans).
Dentistes et prothésistes dentaires :
Les dentistes et prothésistes dentaires ont fréquemment des allergies
aux antiseptiques parfumés (eugénol), aux anesthésiques locaux, aux
métaux (chrome, nickel, cobalt, mercure), mais aussi aux résines
acryliques utilisées pour les empreintes et prothèses dentaires.
A - PROTHÉSISTES DENTAIRES :
Chez les prothésistes dentaires, l’exposition à la silice peut être
considérée comme pouvant entrer dans la genèse de syndromes
auto-immuns difficilement classables, et marqués, de façon très
variable selon les cas (en dehors des polyarthrites), par des myalgies
ou une asthénie musculaire, un phénomène de Raynaud, une
sclérodactylie, des éruptions cutanées fugaces, un état subfébrile, de
petits troubles hématologiques (anémie, leucopénie,
hypergammaglobulinémie, élévation de la vitesse de sédimentation)
et la présence d’anticorps anti-ADN, voire d’anticorps
antithyroïdiens, l’ensemble décrit sous le terme de maladie humaine
à l’adjuvant (MHA).
Les eczémas de contact aux métaux (nickel, chrome, mercure et
cobalt surtout) sont fréquents, en raison des contacts avec divers
objets métalliques, dont les parties métalliques des prothèses.
Mais le problème le plus fréquemment rencontré est celui des
allergies cutanées aux acrylates (1-6 hexanediol diacrylate) et
méthacrylates (méthyle-, butyle-, hydroxyéthyle-, hydroxypropyleméthacrylates),
très utilisés pour les prothèses dentaires, en
particulier le bis GMA (bishydroxyméthacryloxypropoxy
phénylpropane), le bis MA (bisméthacryloxy phénylpropane), le
tétrahydrofuryl N, N’- diméthylaminoéthyl méthacrylate,
l’éthylèneglycoldiméthacrylate, le triéthylèneglycol diméthacrylate,
le tétraéthylèneglycol diméthacrylate et l’uréthanne diméthacrylate.
Des tests positifs au méthacrylate de méthyle sont souvent
rencontrés.
Il peut y avoir des sensibilisations à la diméthylparatoluidine,
à l’hydroquinone, aux phtalates et au peroxyde
de benzoyle.
B - CHIRURGIENS-DENTISTES :
Chez les chirurgiens-dentistes, on retrouve la même pathologie
allergique que celle décrite chez les prothésistes, à savoir les allergies
aux résines acryliques, aux métaux (chrome, nickel, cobalt, mercure
des amalgames), mais il faut y ajouter une pathologie allergique liée
à l’utilisation d’antiseptiques, comme le formaldéhyde, le glutaraldéhyde ou le glioxal, le thiomersal, d’ammoniums
quaternaires, d’antibiotiques (pénicilline, macrolides divers), de
sulfamides locaux ou de parfums antiseptiques comme l’eugénol
(formant une masse dure avec l’oxyde de zinc) ou le menthol, et
enfin d’anesthésiques locaux (procaïne, tétracaïne, butacaïne,
novocaïne, benzocaïne) pouvant être sensibilisants.
On peut voir des
allergies cutanées ou respiratoires au latex ou aux autres constituants
des gants de caoutchouc.
Coiffeurs :
Il existe de fréquentes dermatites eczématiformes des mains dont le
mécanisme est plus souvent un mécanisme irritatif qu’une
sensibilisation de type retardé.
Lorsqu’il s’agit d’une allergie, les
lésions atteignent surtout le dos des mains, parfois les espaces
interdigitaux, et débordent assez souvent sur la partie distale des
avant-bras.
On les voit rarement au stade aigu érythématooedémato-
vésiculeux mais le plus souvent au stade subaigu ou
chronique marqué par des lésions érythémateuses, plus ou moins
squameuses, parfois fissuraires, et reposant sur une base légèrement
indurée par l’oedème, donnant aux doigts un aspect boudiné.
Lorsqu’il s’agit d’une dermatite d’irritation, les lésions sont souvent
plus limitées en surface et en hauteur et elles n’ont jamais un
caractère franchement vésiculeux.
Elles récidivent moins facilement que les allergies, car, dans ce dernier cas, de très petites quantités de
produit suffisent à provoquer de nouvelles lésions.
A - TEINTURES POUR CHEVEUX
:
Les allergies aux liquides de teinture sont les plus fréquentes des
allergies cutanées des coiffeurs.
Le principal agent responsable,
depuis que son emploi a été à nouveau autorisé, est la paraphénylènediamine ; on retrouve plus accessoirement la
paratoluylènediamine, l’hydroquinone ou les aminophénols.
B - PERMANENTES :
Les liquides de permanente sont très agressifs pour la main des
coiffeurs, responsables de dermatites d’irritation, en provoquant
successivement une agression par un produit alcalin (thioglycolate
d’ammonium) et par des liquides acides, pour la neutralisation.
Il
existe aussi des allergies aux dérivés de l’acide thioglycolique.
L’utilisation de plus en plus fréquente de permanentes acides est à
l’origine de la multiplication des cas d’allergie au glycérylmonothioglycolate.
Il en est de même pour les opérations de
défrisage, par exemple pour les personnes de couleur noire.
C - PRODUITS DE DÉCOLORATION
:
Les liquides utilisés pour décolorer les cheveux sont agressifs, en
raison de l’utilisation d’eau oxygénée, mais aussi et surtout par
allergie immédiate (urticaire) ou retardée (eczéma) aux persulfates
alcalins, responsables également d’asthmes professionnels.
D - INSTRUMENTS MÉTALLIQUES :
La manipulation quotidienne prolongée d’instruments métalliques
(pinces, ciseaux, tondeuse...) est à l’origine de fréquentes allergies
au nickel, qui peuvent être prévenues par la sélection d’instruments
sans nickel et le recouvrement des objets métalliques par des
enveloppes en matière plastique.
E - SHAMPOINGS :
La pratique intensive des shampoings par une seule personne, en
particulier une apprentie, provoque de nombreuses et graves
dermatites d’irritation, qui peuvent aussi favoriser l’apparition
d’allergies avec les produits déjà cités, mais aussi avec certains
constituants des shampoings, comme le formol, les ammoniums
quaternaires, le trichlorocarbanilide ou les parfums.
Depuis quelques
années, on voit de plus en plus fréquemment des allergies aux
dérivés de l’huile de coco (cocamido-propylbétaïne, diéthylamide de
cocamide) qui sont des composants de shampoings, de détergents et
de gels ou crèmes.
F - TRICHOGRANULOME DES COIFFEURS :
L’insertion de poils dans les espaces interdigitaux conduit à la
formation de réactions à corps étranger, ou trichogranulome des
coiffeurs, souvent surinfecté et purulent, guérissant avec un geste
chirurgical minime.
G - URTICAIRES DE CONTACT
:
Les urticaires de contact sont exceptionnelles et sont alors toujours
localisées aux points de contact avec le produit chimique, à savoir
essentiellement le persulfate d’ammonium des liquides de
décoloration de mèches, les constituants de certains cosmétiques
(acide benzoïque, acide ou aldéhyde cinnamique) ou le latex des
gants de caoutchouc.
H - PRONOSTIC ET PRÉVENTION :
Le pronostic professionnel est très mauvais dans l’ensemble et
surtout lorsqu’il y a des troubles respiratoires associés, créés par la
seule présence physique dans le salon de coiffure au moment où
des collègues font des décolorations de mèches par exemple.
Il en
découle de nombreux abandons de cette profession chez des sujets
motivés qui sont alors très déçus et subissent un préjudice moral et
matériel souvent important.
Il existe une exception : l’allergie au
nickel est compatible avec la poursuite de la profession dans la
mesure où tous les instruments manipulés ont été testés grâce à une
réaction colorimétrique au diméthylglyoxime (mélangé de façon
extemporanée avec de l’ammoniaque).
Les instruments qui dégagent
du nickel laissent apparaître une coloration rouge spécifique.
Il
convient alors de ne conserver que les instruments qui ne
renferment pas de nickel pour que la guérison soit rapidement
obtenue malgré la poursuite de la profession.
Ouvriers chargés de la mise en oeuvre
des matières plastiques :
A - UTILISATIONS :
Les matières plastiques ont envahi notre deuxième moitié du
XXe siècle et sont à l’origine d’une révolution technologique
perceptible dans notre vie quotidienne mais aussi dans le monde
industriel : fabrication de bateaux de plaisance, de pêche, mais aussi
de bateaux militaires, avions civils et militaires, voitures, cabines de
douches, skis, tuyauteries, fabrication et utilisation de peintures,
vernis, colles et enduits à base de matières plastiques.
Si le grand public ne se plaint qu’exceptionnellement de dermatoses
induites par les contacts avec les produits finis (durcis), il n’en est
pas de même pour ceux qui effectuent la mise en oeuvre, de
véritables épidémies de dermatoses survenant parfois dans certaines
branches industrielles (comme d’ailleurs des épidémies d’allergies
respiratoires). De 40 à 70 % des membres du personnel peuvent être
atteints.
B - DERMATITES À LA FIBRE DE VERRE
:
Lors de la fabrication d’objets en matière plastique, il est
indispensable d’utiliser de la fibre de verre tressée servant de
support à la résine liquide qui va se polymériser sur ce support
souple devenant ensuite solide lors de la polymérisation.
Au moment de la mise en oeuvre, le treillis de fibres de verre est
coupé, ce qui dégage des poussières mais certainement en moins
grande quantité que lors des travaux d’ébarbage ou de
« détourage », provoquant de véritables aérosols de poussières.
En
outre, les travaux de nettoyage effectués à sec (balayage en
particulier), soulèvent beaucoup de poussières qui vont se déposer
sur les vêtements et les téguments des travailleurs des matières
plastiques.
Le frottement entre peau et vêtement ou les opérations de grattage
font pénétrer les fibres de verre sous l’épiderme et déclenchent une
réaction finement papuleuse mais souvent très prurigineuse que l’on
qualifie habituellement de dermatite à la fibre de verre.
Cette dermatite très désagréable entraîne elle-même un grattage de
plus en plus important, créant ainsi un cercle vicieux.
L’évolution
est variable selon les individus car, dans beaucoup d’entreprises où
exercent des stratifieurs, la majorité s’adapte bien à la fibre de verre
après une période transitoire de prurit n’atteignant d’ailleurs pas
tous les individus.
Le respect des mesures d’hygiène individuelle (vêtements de travail
fermés aux extrémités, gants, lunettes, douche sur les lieux de travail
sans frotter la peau pour éviter la pénétration des fibres, prise à la
fin de la demi-journée de travail et avant de remettre les vêtements
« de ville », etc) et la mise en place d’une aspiration efficace des
poussières ou de techniques de travail moins pourvoyeuses de
poussières (comme le détourage avec humidification de la zone de
découpage supprimant pratiquement l’empoussièrement) sont des
mesures très importantes pour éviter les récidives de ces dermatites.
Seuls certains sujets défavorisés ne voient jamais leurs signes
rétrocéder et sont absolument obligés de changer d’emploi car ils ne
peuvent séjourner dans des locaux où il y a de la fibre de verre en
suspension.
C’est la raison pour laquelle il serait juste qu’un
nouveau tableau des maladies professionnelles indemnisables
prenant en compte les dermatites à la fibre de verre soit ouvert.
C - DERMATITES DE CONTACT AUX RÉSINES POLYESTERS
:
En dehors des fréquentes dermatites à la fibre de verre des
stratifieurs de polyester, il existe quelques rares allergies à la résine
elle-même, que l’on doit tester en dilution à 20 ou 50 % dans
l’acétone.
Cette résine est un mélange complexe dans lequel on
trouve un solvant monomère, le styrène, que l’on a mélangé avec un
diacide ou son anhydride (par exemple l’anhydride maléique) et
avec un diol ou polyol (par exemple le diéthylène glycol ou le
propylène glycol).
Ces diacides ou diols peuvent être à l’origine
d’allergies, surtout si la résine est mal proportionnée.
Le styrène est
irritant. De la colophane peut être utilisée et il convient donc de la
tester.
Il y a assez souvent comme monomère accessoire du méthacrylate
de méthyle, irritant et sensibilisant.
Il existe des dermatites irritatives ou allergiques liées au contact avec
les durcisseurs habituellement assez caustiques, à base notamment
de peroxyde de méthyléthylcétone ou de peroxyde de benzoyle.
On voit parfois des allergies au cobalt contenu dans l’accélérateur
de ces résines (à base de naphténate ou d’octoate de cobalt).
En
outre, ce produit est dissous dans du toluène ayant un pouvoir
irritant.
Il peut y avoir sensibilisation aux ammoniums quaternaires
et aux amines tertiaires qui y sont parfois inclus.
D - DERMATITES DE CONTACT AUX RÉSINES ÉPOXYDIQUES
:
1- Utilisations
:
Les résines époxydiques sont très utilisées en milieu industriel : les
exceptionnelles qualités mécaniques et chimiques de cette matière
plastique « thermodurcissable », solidité, élasticité, résistance aux
produits chimiques, adhésivité, isolant électrique, etc, en ont fait
rapidement un produit très apprécié avec de multiples possibilités
d’utilisation.
En effet, il est très employé dans diverses colles
(Aralditet, Epikotet...), pour la fabrication de stratifiés dans
l’industrie aéronautique, mais également de plus en plus pour la
fabrication de planches à voiles, de skis ou même de bateaux de
plaisance à hautes performances.
Il est le constituant de base de la
plupart des circuits imprimés en électronique.
Enfin, il entre dans la composition de nombreuses peintures et
vernis de revêtement (peinture pour béton, peinture marine
anticorrosion, certaines peintures pour automobiles) et dans la
composition de ciments imperméables.
La principale pathologie
engendrée par ce type de matière plastique est liée au caractère très
allergisant de certains de ces composants, réalisant parfois de
véritables épidémies en milieu industriel.
Certaines entreprises
voient leurs salariés atteints dans une proportion de plus de 70 %,
mais, dans la plupart des entreprises touchées, le pourcentage des
sujets allergiques varie entre 11 et 17 %.
2- Aspects cliniques
:
Les dermatoses de contact aux résines époxydiques sont très
fréquentes et de pathogénie connue, contrairement aux cancers
récemment décrits et dont l’imputabilité aux résines époxydiques
est encore incertaine.
Cliniquement, ces allergies se manifestent par
une dermatite de contact, évocatrice par sa localisation.
En effet, sont
touchés avec prédilection : la face dorsale des doigts et mains, la
face antérieure des poignets et avant-bras, mais aussi le visage avec
oedème des paupières fréquent.
Les lésions sont souvent très
intenses et se reproduisent lors de contacts parfois très fugaces avec
l’allergène (simple passage dans un atelier où l’on met en oeuvre
des époxy).
C’est la raison pour laquelle on parle de dermatite « aéroportée » due aux poussières (encore riches en monomères) ou aux
vapeurs de résines.
Le caractère rythmé par le travail de cet eczéma
(érythème, vésicule, oedème, prurit) disparaissant les jours de congé
est d’autant plus évocateur de l’origine professionnelle.
Les résines sont fréquemment diluées dans des solvants dont
l’action solubilisante de l’enduit lipoacide de l’épiderme est plus ou
moins marquée.
On retrouve fréquemment du toluène, des xylènes,
de l’éthylglycol, de l’alcool isopropylique, de l’alcool méthylique,
des acétates de méthyle ou d’éthyle, de l’acétonitrile, du
tétrahydrofuranne, de la méthylisobutylcétone, ou de la
méthyléthylcétone, sans oublier l’acétone beaucoup moins caustique, sauf si on l’emploie de façon pluriquotidienne pour se laver les
mains.
Tout ceci favorise amplement l’apparition de dermatites
d’usure ou d’irritation et ultérieurement de dermatoses allergiques.
Les durcisseurs des résines sont d’autre part souvent responsables
de dermatoses du fait de leur causticité (notamment certains
durcisseurs aminés), ce qui favorise alors une sensibilisation à la
résine époxy elle-même.
Enfin, il convient de rappeler la fréquence des dermatites
aéroportées à la fibre de verre chez les stratifieurs d’époxy et chez
les ouvriers de l’électronique fabriquant et découpant des circuits
imprimés.
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