Déficit ventilatoire obstructif

 

Introduction :

Déficit ventilatoire obstructifLa broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une réelle urgence en matière de santé publique. En effet, à l’échelle mondiale, elle se situera d’ici 2020, au 3e rang des causes de mortalité, au 5e rang des causes de handicap et au 5e rang des pathologies les plus coûteuses. Le diagnostic de cette inconnue meurtrière, est confirmé par la présence d’un déficit ventilatoire obstructif (DVO) non totalement réversible. Cependant, quelle est la définition du DVO ? Selon les recommandations de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society (ATS/ERS), il s’agit d’un rapport entre le volume expiratoire forcé seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV) < à la limite inférieure de la normale (LIN).

Cependant, cette LIN est différente selon l’ethnie et le genre. Par exemple, chez le Tunisien de genre masculin, il faut soustraire 8,20 de la valeur de référence du rapport VEMS/CV. Selon les recommandations du Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ou du British Thoracic Society (BTS), il s’agit d’un rapport VEMS/capacité vitale expiratoire forcée (CVF) < 0,70 et un VEMS < 80 % de sa valeur de référence. Dans la littérature courante et dans la pratique quotidienne, le diagnostic du DVO est souvent basé sur une « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF < 0,70 ou sur un rapport VEMS/CVF < LIN. D’ailleurs, et contrairement à sa définition du DVO, l’ATS/ERS définit la BPCO par un rapport VEMS/CVF (et non VEMS/CV) post-bronchodilatateur (BD) < 0,70. De même, comme chez le patient atteint d’une BPCO, la dyspnée est corrélée non pas au VEMS et/ou à la CVF, mais essentiellement à la distension pulmonaire statique (DPS), et comme la relation entre cette DPS, qui est en grande partie une conséquence de l’obstruction bronchique, et le DVO tel que défini par les institutions ou les chercheurs est mal connu, ceci ajoute de la confusion à la définition du DVO.

Ainsi, il n’existe pas de consensus clair sur ce que constitue un DVO. Plusieurs questions se posent : Quelle définition faut-il choisir ? « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF ou l’association entre la « valeur seuil » et le VEMS exprimé en pourcentage de sa valeur de référence, ou la méthode de la LIN. Pour cette dernière, faut-il choisir le rapport VEMS/CVF ou VEMS/CV. En plus, étant donné que le rapport VEMS/CVF (ou VEMS/CV) est âge-dépendant, faut-il changer sa « valeur seuil » en fonction de l’âge ?

Enfin, la DPS doit-elle être considérée comme variable indépendante dans la gravité du DVO ?

Les objectifs de cette étude sont de déterminer, selon les différentes recommandations, le pourcentage des sujets ayant un DVO parmi ceux adressés pour suspicion d’une BPCO, et de chercher une corrélation multiple permettant d’expliquer l’existence d’une DPS.

Matériels et méthodes :

Il s’agit d’une étude analytique transversale étalée sur 4 mois (décembre 2005 – mars 2006). Elle est réalisée dans le Service de Physiologie et des Explorations Fonctionnelles au sein de l’établissement public de la santé (EPS) Farhat Hached de Sousse en Tunisie (altitude < 100 m). Cette étude, sans bénéfice individuel direct pour le patient, a obtenu l’accord du comité d’éthique de l’EPS.

Seuls ont été retenus pour participer à l’étude, les hommes tabagiques, âgés de 30 ans et plus, habitant ou de passage à Sousse. Nous avons contacté 13 médecins (8 généralistes, et 5 pneumologues) afin de nous adresser, pour pléthysmographie, les hommes chez qui une BPCO est suspectée. Les critères d’exclusion sont multiples : Tabagisme < 10 paquetsannées (PA), pathologies respiratoire ou cardiovasculaire (histoire d’asthme ou d’atopie, fibrose interstitielle diffuse, tuberculose pulmonaire, infection respiratoire récente, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle instable, accident vasculaire cérébral, antécédents de chirurgie thoracique ou toute autre lésion thoracique), diabète évoluant depuis plus de 10 ans, néoplasie ou pathologie neuromusculaire, et réalisation imparfaite des manoeuvres respiratoires demandées.

Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire inspiré de celui de l’ATS. Le questionnaire, non validé, est composé de 67 questions rédigées en langue française et posées en langue arabe. Les questions sont essentiellement à réponses fermées et le plus souvent dichotomiques. Le tabagisme est évalué par une série de questions sur la consommation antérieure et actuelle de tabac. Le sujet est classé en non fumeur (< 10 PA) ou en fumeur (≥ 10 PA). L’âge (année), la taille (m), le poids (kg), et l’indice de masse corporelle [IMC = poids sur le carré de la taille (kg.m-2)] ont été notés.

Les variables pléthysmographiques [CVF (l, %), CV (l, %), VEMS (l, %), rapports VEMS/CVF et VEMS/CV (valeur absolue, %), débit expiratoire de pointe [(DEP) ; (l.s-1, %)], débit expiré maximal médian [(DEMM) ; (l.s-1, %)], débit expiratoire maximal lorsque 75 % de la CVF reste à expirer [(DEM75 %) ; (l.s-1, %)], débit expiratoire maximal lorsque 50 % de la CVF reste à expirer [(DEM50 %) ; (l.s-1, %)], débit expiratoire maximal lorsque 25 % de la CVF reste à expirer [(DEM25 %) ; (l.s-1, %)], volume gazeux thoracique [(VGT) ; (l, %)] ont été mesurées avant la prise d’un BD, selon les recommandations de l’ATS/ERS, à l’aide d’un pléthysmographe (ZAN 500 Body II Meβgreräte GmbH, Allemagne), calibré chaque matin. La calibration des débits expiratoires est réalisée à l’aide d’une seringue d’un litre, alors que celle des volumes non mobilisables est automatique. Après introduction des données anthropométriques, les valeurs de référence pour les variables pléthysmographiques sont calculées selon les équations établies sur la population tunisienne. Le volume résiduel [(VR) (l, %)], et la capacité pulmonaire totale [(CPT) (l, %)] sont calculés. Chez le Tunisien, l’équation de référence des rapports VEMS/CVF (ou VEMS/CV) est la suivante : VEMS/CVF = 0,1933 × Log (taillem) + 0,1208 × Log (âgeannée) – 0,3845. Pour calculer la LIN, il faut soustraire 8,20.

La DPS est définie, à son stade initial, par une augmentation du VR au-dessus de la limite supérieure de la normale (LSN). L’augmentation du VGT et celle de la CPT peuvent être associées à des degrés variables. Les 5 définitions suivantes du DVO intrathoracique sont retenues : I. « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF (Viegi et coll.) : VEMS/CVF < 0,70. II. GOLD ou BTS : « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF < 0,70 et un VEMS < 80 % de sa valeur de référence. III. ATS/ERS : VEMS/CV < LIN. IV. ERS : VEMS/CVF < 88% de sa valeur de référence. V. Pratique courante : VEMS/CVF < LIN.

La saisie des données est réalisée en utilisant le logiciel Statistica (Statistica Kernel version 6 ; Stat Soft. France). L’étude de la distribution des variables est réalisée grâce au test de Kolmogorov-Smirnov. Quand la distribution est normale et les variantes sont égales, les résultats sont exprimés par leurs moyennes [± écarts types] et le test t de Student est utilisé. Sinon, les résultats sont exprimés par leurs médianes (1er – 3e quartile), et le test t rapproché « t’ » est utilisé. Nous avons répartie l’échantillon en 2 groupes d’âge : ≤ 50 ans, et > 50 ans. Un test est effectué, pour comparer deux pourcentages.

Nous avons réalisé des régressions linéaires multiples entre la DPS (variable dépendante) évaluée par le VR, ou la CPT, ou le VGT et les variables indépendantes suivantes : Variables quantitatives [âge, taille, poids, IMC, tabagisme (PA), CV, CVF, VEMS, VEMS/CV, VEMS/CVF, DEP, DEMM, DEM75 %, DEM50 %, DEM25 %], et qualitatives [Toux (oui ou non), et crachat (oui ou non)]. L’équation de régression est de ce type : Variable dépendante = B1 × Variable quantitative indépendante1 + B2 × variable quantitative indépendante2 + Bn × variable quantitative indépendante + BX1 (variable qualitative indépendante1) + BX2 (variable qualitative indépendante2) + constante. B est le coefficient de régression non standardisé. Les équations régressions sont analysées en fonction du coefficient de corrélation (r). Le seuil de 5 % est retenu pour la signification statistique.

Résultats :

Sur les 150 hommes adressés pour suspicion de BPCO post-tabagique, 139 (93 %) sont inclus dans l’étude. Parmi ces derniers, et après application des critères d’exclusion , uniquement 121 (87 %) sujets sont inclus dans l’étude finale. Les moyennes et les écarts types de l’âge, de la taille, du poids, et de l’IMC sont, respectivement, de 60 ± 11 ans, de 1,70 ± 0,06 m, de 73 ± 14 kg, et de 25 ± 5 kg.m-2. Cinquante-huit sujets (48 %) parmi les 121 ont une DPS. Parmi les 68 sujets ayant un DVO selon l’ATS/ERS, 48 (70 %) ont une DPS.

Discussion :

Le principal résultat de la présente étude est que le pourcentage des sujets ayant un DVO est recommandation dépendant. Il est respectivement de 56,1 %, de 54,1 %, de 48,7 %, et de 47,8 %, pour l’ATS/ERS, pour la « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF, pour le GOLD ou le BTS, et pour la méthode utilisant la LIN du rapport VEMS/CVF. Cette différence est plus marquée pour le groupe d’âge de plus de 50 ans, puisque les pourcentages deviennent respectivement de 47,9 %, de 47,1 %, de 42,1 %, et de 39,6 %. De même, quelle que soit la définition du DVO, la DPS associée n’est pas totalement corrélée au rapport VEMS/CV. En effet, ce dernier explique au grand maximum 58 % de la variabilité du VR. Cette étude, de type transversale, est économique, facile à appliquer, requiert moins de temps qu’une étude longitudinale et fournit plusieurs informations utiles.

Afin d’éviter des effets potentiels de confusion, nous avons inclus uniquement les hommes tabagiques, âgés de 30 ans et plus, et qui sont stables sur le plan clinique. En effet, les tabagiques moins de 10 PA, et les sujets qui ont une histoire d’asthme ou d’atopie sont exclus. Les hommes diabétiques depuis plus de 10 ans, ou atteints de pathologies cardiovasculaires sont aussi exclus. En effet, leur inclusion peut engendrer un biais d’interprétation, car ces pathologies retentissent sur la fonction respiratoire. La réalisation de la pléthysmographie impose une coopération et des efforts du sujet examiné.

Comme cela est recommandé par l’ATS/ERS, les sujets incapables d’exécuter correctement les manoeuvres respiratoires demandées, après 8 essais, sont exclus de l’étude. Chez les patients atteints de pathologies respiratoires, un DVO même avec un VEMS normal, est prédictif de mortalité et de morbidité. Toutes les sociétés savantes internationales ou locales sont d’accord sur le fait que ce DVO doit être défini physiologiquement par une étude spiromètrique. Malheureusement, il n’existe pas de consensus clair sur ce que constitue ce DVO.

Depuis 1991 l’ATS a défini le DVO par un rapport VEMS/CVF préBD (inversement proportionnelle à l’âge et la taille) < LIN. En 1993, l’ERS l’a défini, chez le genre masculin, par un rapport VEMS/CVF préBD (inversement proportionnelle à l’âge) < 88 % de sa valeur de référence. En 1994, le BTS l’a défini par une « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF préBD < 0,70 et un VEMS < 80 % de sa valeur de référence. En 2000, Viegi et coll., l’a défini par une « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF préBD < 0,70. En 2001, le GOLD a adopté la définition de la BTS. Enfin en 2005, l’ATS/ERS, ont adopté la définition de l’ATS de 1991 en choisissant la méthode de la LIN pour le rapport VEMS/CV. Dans notre étude, le pourcentage des sujets ayant un DVO est recommandation dépendant.

En effet, les définitions de Viegi et coll., de GOLD ou de BTS, de l’ERS, et celle utilisant la LIN du rapport VEMS/CVF, versus la définition de l’ATS/ERS, diagnostiquent respectivement, 2 (3 %), 9 (13 %), 13 (19 %) et 10 (15 %) sujets comme n’ayant pas un DVO. Notre résultat, est en accord avec celui de Celli et coll. Ce dernier, lors d’une étude rétrospective menée sur 9 838 dossiers, a évalué l’impact de différentes définitions du DVO, sur sa prévalence estimée. Il a trouvé des différences qui dépassent les 200 %, avec une prévalence de 8,6 %, de 15,6 %, de 17,5 % et de 18,4 %, respectivement pour le GOLD ou le BTS, pour la méthode utilisant la LIN du rapport VEMS/CVF, pour l’ERS, et pour la « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF. De même, dans son étude, Celli et coll. a trouvé que la définition de Viegi et coll. donne la prévalence la plus importante chez les sujets âgés de plus de 50 ans, alors que ce sont les définitions de l’ERS, et celle utilisant la méthode de la LIN du rapport VEMS/CVF qui donnent les prévalences les plus basses pour les sujets âgés de moins de 50 ans.

Une « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF < 0,70, est facile à retenir, et ne requiert pas l’utilisation des valeurs de référence spirométriques. Elle est un indicateur acceptable qui, chez les sujets âgés de moins de 50 ans, détecte le DVO d’une façon comparable à la méthode de la LIN. Ces qualités, rendant l’interprétation de la spirométrie plus facile pour les non spécialistes, le prête à une utilisation pratique dans le dépistage de la BPCO peu importe le pays. Cependant, son application n’est pas sans prix. En effet, étant donnée qu’elle diminue avec l’âge, son application chez les sujets âgés produit un pourcentage plus élevé que ceux fournis par les autres définitions. Dans notre étude, et comparé aux définitions de GOLD ou de BTS ou utilisant la LIN du rapport VEMS/CVF, son utilisation diagnostique, respectivement, 6 (7 %) et 9 (10 %) sujets âgés de 50 ans et plus comme ayant un DVO.

L’association d’une « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF préBD < 0,70 et d’un VEMS < 80 % de sa valeur de référence est souvent utilisée comme un « seuil pratique » pour identifier une BPCO. Il s’agit du stade II (Modéré) de la classification du DVO selon GOLD. Comme dans l’étude de Celli et coll., cette définition donne un pourcentage plus bas que celle de l’ATS/ERS. Selon Celli et coll., cette définition, en donnant la même prévalence que la méthode utilisant un questionnaire médical, est plus adaptée aux malades symptomatiques.

Dans l’interprétation de la spirométrie, nous comparons les valeurs mesurées par rapport aux valeurs de référence établies sur la population locale dite « normale ». Les valeurs en dessous de la LIN, définie par l’intervalle de confiance à 95 %, sont considérées comme « anormales ». L’utilisation de la LIN est une méthode appropriée pour la spirométrie, depuis que la question clinique posée est de savoir si les rapports VEMS/CV ou VEMS/CVF mesurés sont très diminués. Cependant, quand ces rapports sont proches de la LIN, un problème d’interprétation survient.

Dans ce cas, l’interprétation textuelle du DVO est très simpliste et d’autres tests tel que celui de la réversibilité doit être réalisé. La définition utilisant la LIN du rapport VEMS/CVF, versus celle du rapport VEMS/CV, sous-estime le DVO chez 10 sujets (11%) âgés de plus de 50 ans. Malgré la présence d’une différence entre la CV et la CVF, qualifiée en pratique par le phénomène de « piégeage aérien », la relation entre les rapports VEMS/CV et VEMS/CVF, et en particulier la mesure des différences entre leurs valeurs de référence, n’est pas très bien connue.

Corbin et coll. rapportent des augmentations de 0,28 l du VR et de 0,52 l du VGT en 4 ans chez des fumeurs ayant un rapport VEMS/CV normal, alors que des nonfumeurs n’ont pas d’évolution significative de ces volumes durant la même période. Quelle que soit la définition du DVO, la DPS associée n’est pas totalement corrélée au rapport VEMS/CV. En effet, ce dernier explique au maximum 58 %, 57 % et 39 % de la variabilité respective du VR, du VGT et de la CPT. De même, il apparaît nettement que bien que les corrélations soient significatives, la dispersion est considérable. Pour un même niveau de DPS, le rapport VEMS/CV varie de 0,30 à 0,70. Donc, nous ne pouvons pas inférer à partir du rapport VEMS/CV un niveau de DPS, et cette dernière doit être considérée comme variable indépendante dans la gravité du DVO.

Sur le plan pratique, il est recommandé d’utiliser une définition qui est sensible, spécifique, reproductible, et relativement facile à appliquer. Nous suggérons de définir le DVO par une « valeur seuil » du rapport VEMS/CVF de 0,70 pour les sujets âgés de moins de 50 ans, et de 0,68 pour les sujets âgés de plus de 50 ans. Cette définition est simple, facile à retenir et à appliquer sur cette variable âge-dépendante. En appliquant cette nouvelle « valeur seuil » de 0,68 sur les sujets âgés de plus de 50 ans, nous diagnostiquons, comme pour la définition de l’ATS/ERS, 58 (47,9%) sujets comme ayant un DVO.

L’absence d’un consensus clair sur ce que constitue un DVO est un obstacle majeur à son diagnostic précoce, affecte les décisions de santé publique, et fausse les stratégies de planification.

Les sociétés savantes doivent se montrer d’accord sur une définition claire, qui servira en même temps comme un critère de dépistage populationnelle, et comme un guide pour le clinicien. Cette définition doit être simple, sensible et spécifique. Ce concept a été très utile dans la prise en charge clinique et épidémiologique de l’hypertension artérielle.

En effet, malgré le fait que la distribution de la pression artérielle soit complexe, l’utilisation d’une « valeur seuil » fixe dans son interprétation, a contribué à une meilleure prise en charge et une meilleure prévention de ses complications. En obtenant un consensus clair sur la définition du DVO, les sociétés savantes fournissent des bénéfices comparables dans l’aire de la BPCO et de l’asthme.

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

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