Cholécystite chronique
:
A - Étiologie :
1- Cholécystite scléro-atrophique :
Les calculs se mobilisent dans la vésicule donnant
des lésions d’ulcération et de sclérose de la paroi vésiculaire.
La cholécystite chronique évolue souvent vers
une atrophie de la vésicule qui est moulée sur un gros
calcul : cholécystite scléro-atrophique.
2- Hydrocholécyste :
La vésicule devient volumineuse et tendue de liquide
clair dépourvu de bilirubine et sécrété par la paroi vésiculaire,
lorsqu’un petit calcul est fixé dans le canal cystique.
La vésicule est alors exclue de la voie biliaire
principale.
3- Iléus biliaire :
Des réactions inflammatoires peuvent fixer la vésicule
aux organes de voisinage (estomac, duodénum, côlon) et
une communication entre la vésicule et ces organes peut
se produire : la fistule cholécysto-duodénale, la plus fréquente,
permet ainsi aux calculs de la vésicule de passer
directement dans le tube digestif et ils sont alors responsables
d’un iléus biliaire.
4- Calculo-cancer :
Après une longue évolution de cholécystite chronique,
la lithiase vésiculaire peut être responsable d’un cancer
de la vésicule.
Sa fréquence est estimée à un cancer pour
1 000 lithiases vésiculaires.
B - Diagnostic :
1- Cholécystite scléro-atrophique :
• Clinique : elle est révélée par des douleurs biliaires
typiques à type de coliques hépatiques.
La douleur siège
dans l’hypocondre droit ou dans l’épigastre irradiant en
bretelle vers l’épaule droite ou en hémiceinture vers le
dos, gêne la respiration, elle a un début et une fin
brusques.
La douleur peut être atypique par son intensité
en général plus sourde, dans son siège parfois épigastrique
et dans sa durée 2 à 3 jours, s’accompagnant souvent
de nausées, parfois de vomissements.
• Radiologique : l’échographie montre le calcul avec
une image de cône d’ombre, la paroi de la vésicule qui
est épaissie, la vésicule se moulant sur le calcul.
La taille
de la voie biliaire principale est appréciée car sa dilatation
ferait évoquer la présence d’un calcul associé dans
le cholédoque.
À l’examen clinique, la palpation profonde
de l’hypocondre droit peut provoquer une douleur
(signe de Murphy).
• Le bilan biologique recherche l’existence d’une rétention
biliaire (élévation des gamma-GT et des phosphatases
alcalines) qui serait susceptible d’évoquer un calcul
de la voie biliaire principale.
2- Hydrocholécyste :
Les douleurs sont violentes.
La palpation retrouve une
masse de l’hypocondre droit en rapport avec la grosse
vésicule.
L’échographie indique la présence de la grosse vésicule
et du calcul sous la forme d’un cône d’ombre enclavé
dans le canal cystique.
3- Iléus biliaire :
Il est révélé par un tableau d’occlusion du grêle avec des
vomissements précoces, des coliques abdominales, un
arrêt du transit.
Cette occlusion évolue par intermittence
avec des périodes d’accalmie ou peut être permanente.
La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
montre une occlusion du grêle avec niveaux liquides
hydro-aériques centraux, plus larges que hauts ; une
aérobilie (présence d’air dans la vésicule et dans la voie
biliaire principale) et si le calcul est calcifié, une calcification
au milieu des anses grêles.
4- Calculo-cancer :
Il est découvert à un stade plus ou moins précoce : précoce
car de découverte microscopique à l’examen anatomopathologique
de la vésicule à l’occasion d’une cholécystite
chronique ; plus évolué quand le cancer a dépassé la paroi de la vésicule, il peut comprimer la voie
biliaire principale et être responsable d’un ictère par
rétention.
Il peut également envahir par contiguïté les
segments IV et V du foie et se révéler par la présence
d’une tumeur du foie.
L’abdomen sans préparation montre un aspect caractéristique
de vésicule « porcelaine », correspondant à une
image calcifiée de la vésicule.
À l’occasion d’un ictère
ou d’une tumeur du foie, l’échographie et un scanner
avec biopsie permettent d’en faire le diagnostic.
C - Traitement :
1- Cholécystite scléro-atrophique
et hydrocholécyste :
Le traitement d’une colique hépatique se fait en urgence
par une perfusion d’antispasmodique (Spasfon, une
ampoule toutes les 6 heures).
Le diagnostic de cholécystite scléro-atrophique impose
la réalisation d’une cholécystectomie avec cholangiographie
peropératoire par voie laparoscopique. L’hydrocholécyste doit être traité
en urgence car il y a un risque de perforation de la vésicule.
Il faut vider la vésicule pendant l’opération par une
ponction drainage ce qui facilite la cholécystectomie.
2- Iléus biliaire :
Il survient souvent chez les sujets âgés, il faut donc par
réanimation et chirurgie traiter essentiellement l’occlusion
intestinale : après laparotomie, on retrouve le siège de
l’obstacle à la jonction entre le grêle distendu et le grêle
plat.
L’intestin grêle est vidangé par le haut par l’intermédiaire
d’une sonde nasogastrique.
Le calcul est éventuellement
poussé par la palpation du chirurgien jusque dans le
côlon.
En cas d’impossibilité d’expulsion du calcul par la
lumière digestive, il faut ouvrir l’intestin grêle (entérotomie)
en aval du calcul sur le grêle plat et on peut alors procéder
à l’extraction du calcul à lumière ouverte.
L’intestin
est fermé par une suture à points séparés.
Dans la mesure du possible, si l’état du patient le permet,
on traite aussi la lithiase biliaire en réalisant une
cholécystectomie et en supprimant la fistule cholécystoduodénale.
Cette suppression de la fistule nécessite la
suture à points séparés du duodénum qui est recouverte
par de l’épiploon (épiplooplastie).
3- Calculo-cancer :
En cas de doute peropératoire à l’occasion de la cholécystectomie,
un examen extemporané peut être fait sur
la vésicule.
La présence d’un cancer de la vésicule
impose un curage ganglionnaire du pédicule hépatique.
Si le cancer est allé au-delà de la vésicule, à l’intérieur
du foie, il peut être nécessaire de réaliser une hépatectomie.
Souvent le traitement est palliatif et à l’occasion
d’un ictère par envahissement de la voie biliaire principale,
seule une prothèse peut être mise en place pour
faire déjaunir le patient.
Cholécystite aiguë
:
A - Étiologie :
1- Cholécystite aiguë :
La cholécystite aiguë est l’inflammation de la vésicule
biliaire.
Elle est secondaire à un enclavement d’un calcul
dans le canal cystique.
La bile vésiculaire s’infecte
alors. Différents types anatomiques de cholécystite
aiguë sont observés.
La cholécystite inflammatoire avec
paroi épaissie, la cholécystite gangrenée avec infection à
germe anaérobie, le pyocholécyste avec une vésicule
remplie de pus.
Dans tous les cas, un prélèvement bactériologique peropératoire est nécessaire pour adapter
l’antibiothérapie.
Le pédicule hépatique est souvent
inflammatoire et épaissi (pédiculite) et un calcul enclavé
dans le cystique peut venir comprimer la voie biliaire
principale entraînant un subictère (syndrome de Mirizzi)
et même la perforer donnant une fistule cholécystocholédocienne.
2- Péritonite biliaire :
• La péritonite peut être localisée à la région soushépatique
responsable d’un abcès sous-phrénique qui
est secondaire aux adhérences qui se créent entre la
vésicule et l’épiploon ou avec les organes de voisinage
qui viennent entourer la vésicule infectée.
• La péritonite peut être généralisée par diffusion de la
bile infectée dans la cavité péritonéale.
B - Diagnostic :
1- Cholécystite aiguë :
• Les signes cliniques sont marqués par une douleur de
l’hypocondre droit, de la fièvre à 38°C 5 et des nausées.
L’examen retrouve une défense de l’hypocondre droit.
Un subictère est possible si la cholécystite s’accompagne
de pédiculite, d’un syndrome de Mirizzi ou d’un
calcul de la voie biliaire principale. Une occlusion fébrile
avec signes locaux dans l’hypocondre droit peut également
être observée.
• Le diagnostic radiologique est fait par l’échographie :
il y a une douleur au passage de la sonde.
Au cône
d’ombre du calcul s’associe une paroi vésiculaire très
épaissie à plus de 5 mm avec un contenu vésiculaire
épais et inhomogène (sludge).
• Les examens biologiques confirment l’infection avec
hyperleucocytose avec polynucléose.
Il y a une hyperbilirubinémie
et une rétention biliaire avec élévation des
gamma-GT en cas d’ictère.
2- Péritonite biliaire :
• L’abcès sous-phrénique est révélé par une fièvre
oscillante à 39-40°C avec hyperleucocytose et surélévation
de la coupole diaphragmatique et réaction pleurale
droite à la radiographie de l’abdomen sans préparation.
L’échographie retrouve une collection sous-hépatique.
• La péritonite généralisée est révélée par une contracture
abdominale.
La nature biliaire est révélée par
l’ictère.
À la radiographie de l’abdomen sans préparation,
il n’y a pas de pneumopéritoine et on peut
retrouver l’image de calcul.
Le diagnostic n’est souvent
fait que par une laparoscopie ou par une laparotomie
qui retrouve des lésions vésiculaires associées à
la péritonite.
C - Traitement :
1- Cholécystite aiguë :
Le traitement médical associe la diète, la glace sur
l’hypocondre droit et une perfusion (2 litres de sérum
glucosé à 5 % par 24 h) avec une antibiothérapie
(ampicilline 6 g par 24 h), un antispasmodique.
L’amélioration des symptômes (douleurs, fièvre, défense)
permet une intervention en semi-urgence dans les
5 jours qui suivent la cholécystite.
Chez les sujets âgés et à risque opératoire élevé, un drainage
percutané échoguidé permet d’améliorer l’infection
sans guérir la lithiase. Une cholécystectomie est
possible dans les mois qui suivent ce traitement.
Le traitement chirurgical de la cholécystite aiguë est la
cholécystectomie qui peut être difficile en particulier
sous laparoscopie et peut nécessiter alors une conversion
en laparotomie.
2- Péritonite biliaire :
En cas d’abcès sous-hépatique, le drainage percutané
échoguidé permet de guérir l’infection.
La cholécystectomie
est faite quelques mois plus tard.
En cas de péritonite généralisée, un lavage abondant
de la cavité péritonéale avec 6 litres de sérum enrichi
d’antiseptique est réalisé.
L’antibiothérapie est adaptée
aux germes en cause, après aspiration du liquide péritonéal.
La cholécystectomie est ensuite faite, l’intervention
pouvant se dérouler totalement par voie laparoscopique.
Complications liées
à la migration des calculs
dans la voie biliaire principale :
A - Étiologie
:
Les calculs de la vésicule passent dans le canal cystique
vers la voie biliaire principale.
Il est rare qu’ils naissent
sur place : la lithiase « autochtone » s’observe en
Extrême-Orient où elle est favorisée par une infection
parasitaire.
En France, elle survient dans le cadre d’une
anomalie congénitale, la maladie de Caroli caractérisée
par des dilatations kystiques des canaux intrahépatiques.
Après cholécystectomie, la lithiase résiduelle correspond
à des calculs de la voie biliaire principale passés inaperçus
à l’exploration radiologique peropératoire.
• Des calculs mobiles qui n’obstruent pas la voie
biliaire principale peuvent y rester longtemps sans
trouble et sans complication.
Ils sont muets et de
découverte systématique à la cholangiographie.
D’autres calculs de la voie biliaire principale peuvent
faire obstacle à l’écoulement de la bile, en général de
façon intermittente.
Ils peuvent rarement s’impacter
dans l’ampoule de Vater et ils sont alors responsables
d’un ictère permanent.
• L’angiocholite ou infection de la voie biliaire principale
est favorisée par la stase biliaire que donnent les
calculs.
L’angiocholite peut devenir grave et évoluer vers
l’angiocholite ictéro-urémigène en raison de poussées
de bactériémies à Gram-négatifs, responsables de choc
toxi-infectieux, d’hypoperfusion rénale et d’un syndrome
hépatorénal avec oligo-anurie.
L’infection peut évoluer à
bas bruit et favoriser une cirrhose biliaire secondaire.
• La pancréatite aiguë est favorisée par le passage
intermittent d’un ou de plusieurs calculs dans le duodénum.
La pancréatite aiguë est souvent oedémateuse, parfois nécrotico-hémorragique.
Les calculs de petite taille
(micro-calculs) en sont souvent la cause, parfois même il s’agit seulement de
microcristaux retrouvés dans l’analyse chimique de la bile prélevée
à l’occasion d’un cathétérisme de la papille.
B - Diagnostic :
1- Lithiase de la voie biliaire principale muette
:
Elle est suspectée par une dilatation de la voie
biliaire principale (supérieure à 8 mm de diamètre) à l’échographie
préopératoire ou devant une rétention biliaire
isolée chez un malade présentant par ailleurs une
lithiase vésiculaire symptomatique.
2- Lithiase de la voie biliaire principale
symptomatique :
Le tableau typique associe en 48 heures une douleur
biliaire suivie de fièvre à 38 - 38°C 5 et d’un ictère.
Ce
tableau régresse rapidement puis il est suivi d’une
rechute.
La leucocytose est habituelle, la bilirubine
s’élève à plus de 40 µmoles par litre avec élévation des
gamma-GT à plus de 2 à 3 fois la normale et les transaminases
à 5 ou 10 fois la normale.
Le diagnostic est confirmé par les examens paracliniques
qui montrent l’image du calcul associé à une
dilatation de la voie biliaire principale.
Les examens
sont demandés, selon l’âge et l’état général du patient,
pour une attitude décisionnelle thérapeutique :
– patient jeune à opérer : l’échographie, une bili-imagerie
par résonance magnétique ou une écho-endoscopie
font le diagnostic et précèdent l’intervention chirurgicale.
La cholangiographie peropératoire confirme le diagnostic
;
– patient à risque ou patient déjà cholécystectomisé, un
cathétérisme rétrograde de la papille précède la sphinctérotomie
endoscopique.
3- Ictère cholestatique :
En général, il s’associe à des douleurs de l’hypocondre
droit et à un état fébrile.
Parfois, il s’agit d’un ictère
isolé.
Le diagnostic différentiel d’hépatite cholestatique
est écarté facilement car, en cas de lithiase, la voie
biliaire principale se dilate.
La recherche de virus de
l’hépatite élimine ce diagnostic.
Le plus souvent, il faut éliminer un obstacle du bas cholédoque
(tumeur de l’ampoule de Vater, cancer du pancréas
ou des voies biliaires, cause parasitaire comme
une distomatose) surtout si le patient a été cholécystectomisé
ou si l’échographie ne décèle pas de lithiase vésiculaire.
Une duodénoscopie élimine le diagnostic d’ampullome
; le scanner ou l’écho-endoscopie élimine le
diagnostic de tumeur de la tête du pancréas.
Une opacification
de la voie biliaire principale par voie percutanée
ou par cathétérisme rétrograde de la papille permet de
montrer le siège et la nature de l’obstacle.
Une sphinctérotomie
endoscopique peut suivre le cathétérisme rétrograde
de la papille.
En dernier recours, l’exploration
chirurgicale fait le diagnostic de lithiase de la voie
biliaire principale et son traitement.
4- Angiocholite :
• La fièvre est habituelle et correspond à une infection
de la bile de la voie biliaire principale.
L’examen bactériologique peropératoire de la bile cholédocienne permet
d’adapter l’antibiothérapie dans les suites opératoires.
• L’angiocholite ictéro-urémigène : en quelques heures
le patient a un état de choc avec frissons, fièvre à 40°C et
oligo-anurie. Les hémocultures vont pousser à des
germes gram-négatifs ou anaérobie.
L’ionogramme sanguin
montre une élévation de l’urée et de la créatinine et
rapidement une acidose métabolique avec hyperkaliémie.
La gravité de ce tableau clinique est marquée par la
confusion du patient et par des troubles de l’hémostase à
type de coagulopathie de consommation.
Ce cas nécessite
un traitement urgent, car l’évolution peut être rapidement
mortelle.
• La cirrhose biliaire secondaire est la conséquence
d’une infection des voies biliaires à bas bruit, son diagnostic
est biologique et histologique.
La cause est rattachée
à la lithiase grâce à l’élimination des autres
contextes étiologiques et au cathétérisme rétrograde de
la papille.
5- Pancréatite aiguë :
• La pancréatite oedémateuse est diagnostiquée devant
une élévation de l’amylasémie et de la lipasémie qui est
découverte dans le cadre du bilan biologique. Son évolution
est bénigne.
• La pancréatite nécrotico-hémorragique a une évolution
plus grave, marquée par une mortalité de 25 %.
Elle
est secondaire au choc qui suit la pancréatite dans les
heures qui suivent le début de la maladie ou à distance
par l’infection de la nécrose.
La douleur abdominale sus-ombilicale en barre est transfixiante et s’accompagne
d’un état de choc hypovolémique.
L’iléus est marqué par des vomissements et une distension abdominale
douloureuse à la palpation.
Les critères biologiques de
gravité (score de Ranson) sont retrouvés : hypocalcémie,
acidose, élévation de l’hématocrite, hyperglycémie,
hyperleucocytose.
La lipasémie est très élevée.
À l’abdomen sans préparation, il y a une aéroïléie et une
grisaille abdominale diffuse.
Un scanner en urgence
montre des lésions de nécrose et permet de donner
un indice de gravité.
Il montre aussi la lithiase et rattache
la pancréatite à cette cause écartant ainsi une autre
étiologie (éthylique, cause infectieuse).
Le scanner est
un examen de surveillance de la pancréatite nécrotique
pour dépister une surinfection de la nécrose ou l’évolution
vers un faux kyste du pancréas.
C - Traitement :
1- Traitement médical :
• L’angiocholite est traitée par antibiothérapie qui sera
adaptée au germe découvert dans le prélèvement de la
bile pendant l’opération ou dans les hémocultures.
• Une insuffisance rénale est traitée par l’épuration extrarénale par hémodialyse.
• La pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique est
traitée par sonde nasogastrique, oxygénothérapie nasale
et réanimation intensive avec perfusion abondante
(minimum 3 litres de Ringer), correction de l’acidose et
surveillance de l’état hémodynamique et de la diurèse.
Dans la perfusion, on administre des vagolytiques
(Priamide 1 g x 4), des antibiotiques (Ampicilline
1g x 6) et des antalgiques (Procaïne 1 g x 4).
2- Traitement de la lithiase :
• La sphinctérotomie endoscopique est indiquée chez
les patients à risque en cas d’angiocholite sévère, de
pancréatite aiguë ou de lithiase résiduelle.
• Traitement chirurgical : il se fait soit par laparotomie,
soit par laparoscopie et comporte une extraction instrumentale
des calculs par voie transcystique en cas de cystique
large pour des calculs petits, situés dans le bas
cholédoque, soit par cholédocotomie dans les autres cas
(cystique fin, gros calculs situés dans le canal hépatique
commun ou dans les voies biliaires intrahépatiques).
Une endoscopie biliaire peropératoire permet de s’assurer
de l’extraction complète des calculs.
La voie biliaire
principale après cholécystectomie est drainée vers l’extérieur
par un drain transcystique ou par un drain cholédocien
qui permet de s’assurer de l’absence de lithiase
résiduelle grâce à un contrôle radiologique au 7e jour
postopératoire.
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