Techniques et indications chirurgicales dans le cancer bronchique
Cours de pneumologie
Introduction
:
À la fin de ce XXe siècle qui a vu apparaître et se répandre le cancer
bronchique, la chirurgie reste le traitement pouvant offrir le plus de chances
de guérison.
Les techniques actuellement disponibles sont multiples :
« miniinvasives
» ou « maxi-élargies », seules ou en association adjuvante ; à côté
de leur rôle thérapeutique essentiel, elles interviennent aussi au niveau du
diagnostic et du staging, et peuvent être utilisées dans un but palliatif.
Il reste profondément ancré dans les esprits qu’il faut, une fois le diagnostic
établi, rechercher des contre-indications à la chirurgie : d’une part celles liées
au stade évolutif, en établissant un staging (TNM [tumeur, nodes ganglions, métastases]) préopératoire ; d’autre part celles liées à l’état physiologique
du patient, conditionnées par son état cardiorespiratoire, son âge et
d’éventuelles autres tares associées.
Si les contre-indications à la chirurgie
sont souvent incontournables, nombreuses sont les formes « limites » où la
préparation du malade, médicale et/ou cancérologique, permettra in fine une
exérèse adaptée, qui seule donne une chance de guérison à long terme.
Il faut
donc tout faire pour ne pas méconnaître, derrière la barrière des contreindications
trop rapidement aveuglantes, l’indication potentielle que seule
peut déceler une réunion collégiale aux acteurs multiples : médecin
généraliste, pneumologue, radiologue, anatomopathologiste, anesthésisteréanimateur,
kinésithérapeute, chimiothérapeute, radiothérapeute et
chirurgien spécialisé en chirurgie pulmonaire.
Bilan préopératoire carcinologique,
pneumologique et anesthésique :
A - Bilan préopératoire carcinologique : TNM et staging
1-
Classification TNM :
*
T et chirurgie
:
Le T représente la tumeur elle-même, tout d’abord sa taille, mais aussi son
comportement local, et avant tout son envahissement locorégional.
Hormis le
cas particulier de tumeurs T1 et T2 chez des insuffisants respiratoires, la
chirurgie est avant tout discutée pour des T3 et des T4.
Les tumeurs T3, bien
définies par les radiologues, contrôlées par les chimiothérapeutes et les
radiothérapeutes, posent peu de problèmes d’extirpabilité, à notre époque, en
milieu chirurgical spécialisé.
Les tumeurs T4 comprennent deux catégories
très dissemblables :
– celles qui s’accompagnent d’une pleurésie néoplasique ou qui sont le fait
d’un nodule satellite siégeant dans le même lobe que la tumeur initiale. Parmi
ces dernières, de nombreuses formes sont résécables ;
– celles qui traduisent l’envahissement d’une structure vitale (coeur) ou d’une
structure dont l’exérèse associée nécessiterait une chirurgie majeure :
oesophage, trachée, gros vaisseaux, corps vertébraux.
S’il reste le plus souvent
contre-indiqué d’avoir recours à des exérèses majeures, il ne faut pas pour
autant récuser les envahissements encore localisés ou rendus localisés par des
traitements néoadjuvants et qui sont résécables au prix d’un élargissement
mineur des techniques chirurgicales habituelles.
* N et chirurgie
:
Le N (nodes) représente les ganglions.
Les ganglions concernés par
l’extension lymphatique des cancers bronchiques sont classés en quatre
catégories.
La seule qui ne prête pas à discussion est celle des N0.
Les trois autres catégories sont synonymes de chirurgie possible pour l’une
(N1), inenvisageable pour l’autre (N3), et discutable pour la dernière (N2).
Ces trois catégories sont elles-mêmes subdivisées en niveaux numérotés,
subdivisions qui masquent la réalité anatomique et physiologique du drainage
lymphatique.
+ Atteintes N1 :
Elles sont confinées à l’intérieur du poumon.
Les ganglions intralobaires sont
situés dans les angles de division bronchoartérielle, sous-segmentaires
(niveau 14) et/ou segmentaires (niveau 13).
Ils sont rares et reçoivent la
lymphe des territoires segmentaires correspondants.
Les ganglions périlobaires (niveau 12) sont au niveau postsegmentaire des bronches
lobaires, et sont donc parfois difficiles à distinguer des ganglions interlobaires
situés dans les bifurcations bronchiques (niveau 11), mais ne prêtent pas à
discussion avec les ganglions interlobaires de siège scissural.
Les ganglions
hilaires (niveau 10) sont situés le long des éléments bronchovasculaires du
hile, en dehors du médiastin limité par la plèvre médiastinale.
Du fait de leur
proximité avec les ganglions péritrachéobronchiques N2 du médiastin, ils
peuvent être confondus avec des niveaux 4R, ou 4 L, ou 7, et ceci est l’objet
de maintes discussions.
En fait, les métastases aux niveaux 14, 13 et 12
n’influent pas sur le pronostic et partagent les chances de survie des cancers
N0, alors que celles des niveaux 11 et 10 partagent celles des N2 : c’est
à ce niveau interlobaire que les chaînes ganglionnaires du médiastin
homolatéral trouvent leur origine.
+ Atteintes N3 :
Elles siègent dans les chaînes médiastinales et/ou hilaires controlatérales, ou
sont extrathoraciques de siège cervical.
Le groupe des ganglions souscarinaires
ou intertrachéobronchiques est indivisible et sa moitié
controlatérale ne doit pas être classée N3. De même, au niveau de la chaîne
prétrachéale droite, la moitié gauche de la chaîne délimitée par une ligne
médiane est à classer N2.
Enfin, les ganglions N3 sus-claviculaires
homolatéraux au cancer sont situés sur la partie terminale de la chaîne
médiastinale homolatérale qui s’abouche à ce niveau dans le confluent
veineux de Pirogoff : de même que le N1 de niveaux 11 et 10, le N3 à ce
niveau s’apparente au N2.
Si on met à part ces trois exceptions, l’atteinte
métastatique N3 est synonyme de diffusion métastatique.
+ Atteintes N2
:
Elles siègent au niveau du médiastin homolatéral. Elles touchent :
– à droite (au niveau du médiastin supérieur) : la chaîne paratrachéale droite,
riche ganglionnairement (4R et 2R : highest mediastinal et upper
paratracheal) ; la chaîne trachéo-oesophagienne, en règle réduite à un seul
ganglion haut situé (3 : retrotracheal) ;
– à gauche (au niveau du médiastin supérieur) : la chaîne latérotrachéale
gauche ou récurrentielle (4L et 2L) ; la chaîne préaortocarotidienne (5 et 6 :
subaortic et para-aortic-ascending aorta) ;
– des deux côtés (au niveau du médiastin inférieur) : le groupe intertrachéobronchique (7 : subcarinal) ; les chaînes des ligaments
triangulaires (9 : pulmonary ligament).
Des sites sont plus rarement concernés : phréniques dans le médiastin
antérieur (3 : prevascular à droite, 6 : phrenic à gauche) et juxta- ou
paraoesophagiens dans le médiastin postérieur (8 : paraesophageal, below
carina) des deux côtés.
La progression lymphatique tumorale peut se faire directement sous forme de
N2, sans avoir métastasé aux ganglions intrapulmonaires : skipping
metastasis.
Le premier relais médiastinal atteint homolatéral est le plus
souvent situé au même niveau du médiastin, mais il est fréquent que ce
premier relais soit dans un niveau différent : les cancers des lobes inférieurs
peuvent métastaser directement aux ganglions du médiastin supérieur, et ceux
des lobes supérieurs à ceux du médiastin inférieur.
Dans 10 % des cas, les
métastases peuvent atteindre parallèlement les deux niveaux du médiastin
sans que les ganglions d’un des niveaux aient servi de relais à ceux de l’autre
niveau.
À partir du premier relais médiastinal homolatéral N2, la progression
métastatique se fait vers la circulation générale, soit directement en rejoignant
le canal thoracique et/ou les confluents veineux de Pirogoff, soit après un
deuxième relais homolatéral (N2) ou controlatéral (N3).
Au sein d’une même chaîne, le nombre des ganglions varie d’un individu à
l’autre, et il en est de même en ce qui concerne le nombre de sites
métastatiques : ceci reste le plus souvent anatomophysiologique et n’a pas de
valeur pronostique immédiate.
Les chances de survie à 5 ans sont
supérieures à 25 %lorsqu’une seule des chaînes N2 est métastatique. Lorsque
deux chaînes sont métastatiques, les chances de survie chutent entre 5 et 10 %.
La taille des ganglions tumoraux (métastase massive ou micrométastase) et
l’existence d’une rupture capsulaire n’ont pas d’incidence sur le pronostic dès
lors qu’ils sont résécables, et cela contrairement à ce qui est admis.
En
revanche, après rupture capsulaire, le cancer issu des ganglions évolue pour
son propre compte et envahit les structures adjacentes du médiastin : ils se
comportent localement comme de véritables T4 avec lesquels ils sont
largement confondus à ce stade.
L’atteinte N2 est déterminante dans
l’indication chirurgicale : la chirurgie est contre-indiquée, soit parce qu’elle
est impossible si le N2 est inextirpable, soit parce qu’elle est peut-être inutile
en cas d’atteinte N2 touchant plusieurs chaînes anatomiques.
* M1 et chirurgie
:
M qualifie l’existence de métastases viscérales ou ganglionnaires extrathoraciques, mais aussi celle d’un nodule satellite homolatéral situé dans
un autre lobe.
En fait, toute métastase unique localisée à un seul organe doit
être discutée sur le plan chirurgical.
Tout nodule homolatéral, mais aussi tout
nodule controlatéral doit être considéré comme un cancer synchrone ou métachrone, et doit être discuté sur le plan des possibilités chirurgicales.
2- Staging :
En fonction du T, du N et duMétablis en préopératoire, les patients vont être
classés en stades offrant théoriquement les mêmes choix thérapeutiques et les
mêmes espérances de survie : ce regroupement des patients est à la base du
staging.
Il ne diffère du précédent que par la subdivision en deux des stades
I et II, et par le passage des cancers estimés T3N0M0 du stade IIIA au stade
IIB.
D’après ce que nous avons vu de l’aspect chirurgical du T, du N et duM,
des possibilités chirurgicales existent dans chacun des stades proposés.
Les
stades IA et IB et IIA et IIB doivent être proposés à la chirurgie ; les stades
IIIA demeurent chirurgicaux, sauf en cas de N2 diffusés à plusieurs chaînes
ou techniquement inextirpables ; les stades IIIB sont chirurgicaux, sauf en cas
de N3 et de T4 nécessitant une exérèse trop importante des structures
envahies ; certains stades IV à métastase unique et localisée, ou en cas de
nodule tumoral homolatéral siégeant dans l’autre lobe justifient également
une exérèse.
Or, ce staging a abouti à la notion répandue que le malade n’est
plus opérable dès le stade III, comme le confirme une enquête récente réalisée
par Perez auprès de 350 praticiens (100 généralistes, 75 pneumologues,
125 cancérologues et 50 chirurgiens thoraciques).
Cette classification en
stades va donc à l’encontre du but recherché en ce qui concerne le meilleur
choix thérapeutique pour chaque groupe de patients.
Il peut donc être
préjudiciable de regrouper en stades des sous-groupes dont certains peuvent
bénéficier de la chirurgie et d’autres non. Par ailleurs, le staging après
chirurgie est fort différent du staging clinique établi avant thoracotomie.
Comme le suggère Margolis, chaque sous-groupe (18 au total) devrait
constituer un stade à lui seul : c’est donc devant chaque sous-groupe que
doivent être discutées collégialement l’indication thérapeutique et les
possibilités chirurgicales.
B - Bilan carcinologique permettant l’étude du TNM :
techniques chirurgicales et leurs indications
1- Bilan carcinologique préthérapeutique médical
:
* Rôle du pneumologue :
Le pneumologue qui prend en charge le malade que lui a adressé le généraliste
est le chef d’orchestre de ce bilan.
Il recherche, par la clinique et des examens
adaptés, les métastases systémiques.
Aidé de la radiographie pulmonaire et
du scanner thoracique dont il dispose pratiquement toujours, il réalise une trachéobronchoscopie, avec étude détaillée de la totalité de l’arbre
trachéobronchique, précisant le siège exact de toutes anomalies visibles : des
biopsies porteront sur ces dernières et sur les éperons d’amont.
En l’absence
d’anomalie visible, une aspiration pour cytologie dans le territoire suspect est
systématique, éventuellement complétée par un brossage, une biopsie transbronchique « à l’aveugle », ou au mieux, une biopsie repérée par
échoendoscopie bronchique.
En cas d’épanchement pleural, il réalise des
ponctions pour étude cytologique, des ponctions-biopsies à la recherche d’un
T4 pleural et/ou une pleuroscopie ou thoracoscopie dite médicale qui,
réalisable sous neuroleptanalgésie et anesthésie locale, chez un malade en
respiration spontanée, permet de visualiser les lésions et d’orienter les prises
biopsiques.
* Discussion collégiale autour du scanner :
Le scanner thoracique est un des éléments essentiels du bilan carcinologique.
Les possibilités de reconstruction en trois dimensions et de bronchoscopie
virtuelle sont d’un apport diagnostique très intéressant.
Le pneumologue doit
discuter ce scanner avec ses collègues radiologue et chirurgien pulmonaire,
soit après avoir pratiqué les gestes de pneumologie interventionnelle énoncés
ci-dessus, soit pour en discuter l’opportunité.
Tous ensemble peuvent ainsi :
– étudier le T ; la taille et le siège du cancer ; son caractère central ou
périphérique ; un éventuel dépassement scissural (en sachant qu’il peut s’agir
d’un simple bombement de la tumeur à travers la scissure) ; l’existence et
l’étendue de coulées péribronchiques ; les rapports de la lésion avec les
structures de voisinage, mais tant au niveau pariétal que médiastinal,
l’absence de liseré de sécurité ne permet pas de conclure, s’il n’y a pas de
signes positifs évidents d’envahissement associés ce qui n’est pas fréquent
sauf cas extrêmes et laisse donc apparaître la difficulté de juger cliniquement
de la réalité des T3 et T4, et donc a fortiori, des possibilités de leur
extirpabilité ;
– découvrir des anomalies pleurales minimes (épanchement, nodules)
pouvant signifier un T4, un ou des nodules parenchymateux satellites ou non
du cancer, homo- ou controlatéraux pouvant signifier un T4 ou un M1 (mais
la présence de nodules satellites de même que la présence d’un nodule homoou
controlatéral isolé, qui peut correspondre à une métastase unique, à un
cancer synchrone, ou à une tumeur bénigne, ne contre-indiquent pas
l’exérèse) ; l’existence de métastases surrénaliennes sur les coupes bas situées
(plus rarement rénales) ; l’existence de métastases hépatiques, mais le scanner
thoracique est peu précis sur cet organe ;
– rechercher le N, adénomégalies homo- ou controlatérales du médiastin ou
des hiles.
Les critères retenus de métastases ganglionnaires restent centrés par
la taille, mais le scanner ne fournit pas l’histologie nécessaire à affirmer les
N3, ni certains N2 multisites observés sur terrain à risque ou pressentis pour
une chimiothérapie et/ou une radiothérapie d’induction.
Quand il est
nécessaire d’avoir une certitude histologique sur le T, le Net le M pour décider
du traitement, il n’y a pas d’autres solutions que d’avoir recours à d’autres
examens ou à des prélèvements.
À partir de cette lecture collégiale, un certain nombre d’examens
complémentaires et de gestes interventionnels à visée diagnostique seront
donc réalisés.
Les examens complémentaires sont destinés à préciser :
– l’extirpabilité : IRM du défilé cervicothoracique dans les tumeurs de l’apex
qui permet de déceler et/ou de confirmer l’atteinte vasculaire et/ou du plexus
brachial, celle des corps vertébraux, et surtout de dépister une extension et/ou
des lésions associées intrarachidiennes ;
– échoendoscopie transoesophagienne, qui permet d’évaluer le degré
d’envahissement de la paroi oesophagienne et des gros vaisseaux : aorte (Ao)
et surtout veines pulmonaires vers leur abouchement à l’oreillette ;
– la diffusion métastatique : échographie de l’étage sus-mésocolique de
l’abdomen pour confirmer l’existence de métastases surrénaliennes ou
hépatiques.
Il faut savoir qu’en cas de doute persistant à ce niveau, une IRM
peut également être contributive ;
– PETscann, dont le caractère discriminatif serait plus précis et
intéresserait l’ensemble du corps, mais cet examen est encore en cours
d’évaluation en France et actuellement peu répandu.
Les gestes interventionnels peuvent être de nature médicale ou chirurgicale :
– les gestes de nature médicale sont destinés à préciser :
– par ponction transpariétale, sous scanner, non pas tant le T (histologie
préopératoire d’une tumeur périphérique le plus souvent inutile) que le M1,
en cas de nodule pulmonaire controlatéral et de lésion surrénalienne unique
et non évidente ;
– par ponction transpariétale sous échoscopie ou sous scanner, le M1 de
certaines lésions hépatiques mal définies et dont dépend l’attitude
thérapeutique ;
– par échographie transoesophagienne, le N3 ou le N2 quand ils sont situés
sous la bifurcation trachéale et accessibles dans le médiastin
postérieur ;
– les gestes chirurgicaux nécessitent une anesthésie générale et un abord
beaucoup plus agressif que les gestes de pneumologie ou de radiologie interventionnelle.
2- Bilan carcinologique préthérapeutique chirurgical
:
* Médiastinoscopie :
+ Différentes médiastinoscopies :
– Médiastinoscopie cervicale ou axiale : elle est réalisée classiquement
par l’intermédiaire d’un médiastinoscope relié à une source de lumière froide.
Cet appareil ne comporte pas de système d’optique, immobilise l’une des
deux mains de l’opérateur, et ne permet qu’une dissection intimiste seule
contrôlée par l’opérateur.
Depuis 1996 est apparu sur le marché le vidéomédiastinoscope de Dahan qui, muni d’une caméra et d’un système
optique, permet de suivre sur écran télévisé l’opération à fort grossissement
et qui, libérant les deux mains de l’opérateur, permet une dissection plus
complète et des gestes chirurgicaux plus élaborés.
L’intervention est menée
sur le patient installé en décubitus dorsal par une courte incision (inférieure à
3 cm) cervicale, horizontale, sus-sternale.
L’abord doit conduire à la face
antérieure de la trachée : une fois cette dernière abordée, la dissection de sa
face antérieure est amorcée au doigt vers le médiastin et le plus loin possible
vers le bas et latéralement.
Le médiastinoscope est alors introduit et le reste
de la dissection se poursuit sous contrôle de la vue.
Les ganglions accessibles
sont ceux de la chaîne prétrachéale droite, de la chaîne récurrentielle gauche,
et de la partie antérieure superficielle sous-carinaire.
La partie initiale de la
trachée est barrée par le tronc artériel brachiocéphalique et le tronc veineux
innominé gauche.
À la partie antérodroite, se situe la veine cave supérieure.
Avant toute prise biopsique ganglionnaire, il est conseillé de s’assurer par
ponction à l’aiguille que la partie apparente de ce qui est estimé être le
ganglion n’est pas en réalité un vaisseau.
À la fin du prélèvement, on procède
à une vérification de l’hémostase, et la cervicotomie est refermée, le plus
souvent sans drainage.
– Médiastinoscopie cervicale étendue : il s’agit d’une variante
peropératoire de l’intervention précédente.
Une fois la dissection prétrachéale
terminée, l’accès aux ganglions de la fenêtre préaortique est réalisé en
« faufilant » le médiastinoscope, soit entre la sous-clavière et la carotide
gauches, soit entre la carotide gauche et le tronc artériel brachiocéphalique.
Nécessitant plus de virtuosité et une plus grande prise de risque, il lui est
habituellement préféré une médiastinoscopie parasternale.
– Médiastinotomie ou médiastinoscopie parasternale gauche : sur le
malade également en décubitus dorsal, l’incision horizontale, toujours aussi
courte, est réalisée au bord gauche du sternum, juste en bas et en dedans de
l’angle de Louis, dans le deuxième espace intercostal où il convient de
contrôler l’artère mammaire interne.
L’intubation sélective permettant
l’exclusion temporaire de la ventilation du poumon gauche est un plus
indéniable lors de cette intervention qui réalise un abord transpleural
intrathoracique.
On peut, en introduisant le médiastinoscope, avoir accès aux
ganglions de la chaîne médiastinale antérieure gauche (chaîne phrénique et
chaîne préaortique).
+ Complications :
Les complications de ces techniques sont peu nombreuses.
Les plus graves
sont les plaies vasculaires qui nécessitent parfois un agrandissement immédiat
en manubriotomie et/ou en sternotomie.
La morbidité postopératoire est très
faible, et certains auteurs pratiquent même ces médiastinoscopies en chirurgie
ambulatoire.
+ Indications
:
L’exploration et les prélèvements ganglionnaires constituent la quasi-totalité
des indications de ces techniques dans le cancer bronchique :
– pour obtenir un diagnostic histologique, qu’il s’agisse d’un patient non
opérable ou d’une suspicion de carcinome à petites cellules ;
– pour infirmer ou affirmer un envahissement ganglionnaire médiastinal
controlatéral (N3) ;
– pour affirmer et préciser un N2 et rechercher un dépassement capsulaire
et/ou une médiastinite cancéreuse.
La recherche du N2 ne doit plus être
systématique mais effectuée par ces techniques d’une manière sélective, en
fonction des données du bilan déjà pratiqué (justification d’un traitement néoadjuvant, confirmation d’un deuxième site tumoral de N2).
La fiabilité de
l’examen extemporané sur les prélèvements ganglionnaires permet de
pratiquer la thoracotomie durant la même anesthésie si l’indication d’une
exérèse a été retenue par le staff.
* Vidéothoracoscopie :
Il s’agit d’une véritable intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie
générale.
Le malade est intubé de façon sélective par une sonde à double canal
permettant l’exclusion du poumon du côté opéré : l’affaissement du poumon
permet la pratique de cette chirurgie qui, sinon, n’est pas réalisable.
Le
poumon doit être libre dans la cavité pleurale et des zones symphysées trop
importantes entravant son affaissement ne permettent pas de pratiquer cette
chirurgie.
Il existe donc toujours un risque de thoracotomie, qu’augmente
encore la possibilité de survenue de complications peropératoires : le patient
doit toujours savoir qu’une thoracotomie peut être réalisée, et cette
intervention ne peut être réalisée qu’en milieu chirurgical spécialisé en
chirurgie pulmonaire.
Le malade est installé en décubitus latéral, comme pour
une thoracotomie.
L’abord intrapleural se fait par mise en place d’un trocart,
le plus souvent dans l’espace amusculaire, dit de l’auscultation, situé en bas
et en arrière de la pointe de l’omoplate.
Après une courte incision cutanée
(environ 1 cm), l’épaisseur de la paroi thoracique est franchie grâce à l’aide
d’une pince mousse.
Dès effraction de la plèvre pariétale, survient un
pneumothorax par irruption de l’air ambiant : il est inutile d’instiller du gaz
sous pression en intrapleural.
Par l’orifice ainsi créé, est mis en place un
trocart au travers duquel sera introduit le système d’optique muni à son
extrémité d’une caméra. L’ensemble de la cavité pleurale est inspecté.
Un ou
deux autres trocarts seront mis sous contrôle de la vue permettant
l’introduction d’instruments : aspirateur de liquide et de fumée,
crochets électrocoagulateurs, pinces préhensibles et ciseaux, matériel
permettant la suture et la section du parenchyme pulmonaire, pince à biopsie
pour les ganglions, etc.
L’intervention réalisée, ces orifices de trocart
permettront la mise en place d’un drainage pleural.
La thoracoscopie est indiquée à chaque fois qu’un cancer bronchique
s’accompagne d’irrégularités ou de nodules pleuraux et/ou d’un épanchement
avec cytologie et biopsies pleurales négatives.
En présence d’un épanchement
néoplasique, un talcage peut être effectué durant le même temps opératoire.
Si la carcinose pleurale est éliminée, une thoracotomie à visée d’exérèse peut
être réalisée lors de la même séance.
En cas de doute, de multiples biopsies
dirigées seront effectuées.
La thoracoscopie permet également le
vidéocontrôle de chaînes ganglionnaires inaccessibles à la médiastinoscopie.
Elle en permet et la biopsie et l’exérèse si elles sont nécessaires :
groupe des ganglions intertrachéobronchiques, ganglions des ligaments
triangulaires et paraoesophagiens.
Elle remplace avantageusement à gauche
la médiastinotomie latérosternale, et permet en plus de l’abord direct de la
chaîne médiastinale antérieure gauche une vision d’ensemble de
l’hémithorax.
Elle permet d’apprécier l’extension et les possibilités d’exérèse
de certaines tumeurs, tant au niveau du T (T3 et T4) dans les stades IIIB mais
aussi IV, que du N2 associé, potentiellement inextirpable.
Enfin, la vidéothoracoscopie permet l’exérèse des nodules pulmonaires
intraparenchymateux non pas tant le nodule isolé périphérique, qui ne pose
qu’un problème diagnostique (et elle précédera alors une lobectomie en cas
de cancer primitif), que le ou les nodules controlatéraux qui posent le
problème d’une autre localisation ou de métastases et dont le diagnostic est
nécessaire à une attitude thérapeutique adaptée, et établie sur des données
histologiques de certitude.
* Autres techniques chirurgicales :
– Péricardoscopie : elle se réalise sur le malade en décubitus dorsal, par voie
épigastrique sous-xyphoïdienne.
Il est possible d’évaluer la cavité
péricardique au médiastinoscope.
Le péricarde peut également être étudié
par vidéothoracoscopie.
Cette péricardoscopie, quelle qu’en soit la
technique, est indiquée en cas d’épanchement péricardique à la recherche
d’une carcinose.
Un épanchement néoplasique peut être traité par fenêtre péricardopéritonéale en cas de péricardoscopie par voie sous-xyphoïdienne,
et par fenestration péricardopleurale en cas de vidéothoracoscopie.
– Thoracotomie exploratrice : elle n’est plus guère réalisée à notre époque
dans un but diagnostique depuis l’avènement de la TDM et de l’IRM, de la
radiologie interventionnelle et de la vidéothoracoscopie.
Elle peut être encore
le terme ultime de la démarche diagnostique et thérapeutique quand
l’inextirpabilité des lésions apparaît contre toute attente.
Le taux de
thoracotomies exploratrices est variable en fonction de la sélection
préopératoire des patients et de l’agressivité du chirurgien.
Il ne saurait être
nul, une sélection trop rigoureuse risquant de priver les patients d’une chance
de guérison.
Exérèses de base en chirurgie du cancer
bronchique : pneumonectomies, lobectomies,
curages ganglionnaires
A - Généralités
:
1- Bilan préopératoire non cancérologique :
– Bilan pulmonaire : il est essentiel.
La chirurgie du cancer par exérèse
entraînera l’amputation d’un volume de parenchyme pulmonaire encore
fonctionnel ou non.
Elle concerne des malades habituellement tabagiques,
souvent porteurs de bronchopathie chronique obstructive.
Il est important
d’estimer la fonction respiratoire résiduelle prévisible après chirurgie : ce
calcul est basé sur les épreuves fonctionnelles respiratoires, les gaz du sang,
et la scintigraphie pulmonaire de perfusion.
Le volume expiratoire maximal
seconde (VEMS) prévisible est calculé à partir du VEMS préopératoire et de
la scintigraphie pulmonaire de perfusion quantifiée.
L’exérèse sera bien
supportée si le VEMS postopératoire prévisible est supérieur ou égal au tiers
de sa valeur théorique, la pression alvéolaire en gaz carbonique (PACO2)
inférieure à 45 mmHget la pression alvéolaire en oxygène (PAO2) supérieure
à 55 mmHg de mercure.
– Bilan cardiaque : il comporte systématiquement un examen clinique et
radiographique, un électrocardiogramme, complétés éventuellement par
d’autres examens invasifs ou non (échocardiographie).
Les deux pathologies
habituellement rencontrées chez le patient porteur d’un cancer bronchique
sont la cardiopathie ischémique et les troubles du rythme.
Seuls l’insuffisance
cardiaque majeure non réversible et les troubles du rythme sévères
incontrôlables sont des contre-indications opératoires formelles.
Le reste du bilan sera tourné vers l’état nutritionnel, l’état mental, la présence
d’un diabète, d’une insuffisance rénale, d’un éthylisme avec ou sans cirrhose,
l’existence d’une obésité, le degré d’autonomie du patient, et l’association à
une autre maladie.
La plupart de ces pathologies, quand elles existent, auront déjà été dépistées
par le généraliste et le pneumologue.
La synthèse en sera faite par
l’anesthésiste-réanimateur, qui est tenu de voir le malade plusieurs jours avant
sa prise en charge par le service spécialisé en chirurgie pulmonaire.
L’existence d’un problème à l’un de ces niveau ne doit pas contre-indiquer le
malade de façon systématique et hâtive, mais les pathologies décelées doivent
être prises en charge et leurs complications possibles, à l’occasion de la
chirurgie, doivent être anticipées.
Ainsi, il faut préparer le patient sur le plan
respiratoire : arrêt du tabagisme (qui multiplie le risque de morbidité par
six), préparation par kinésithérapie respiratoire, traitement des
infections bronchiques, bronchodilatateurs et anti-inflammatoires, etc.
De la
même façon, les risques opératoires d’origine cardiaque doivent être
diminués par une prise en charge adaptée.
Il est essentiel de préparer et
de traiter les malades avant de les juger inopérables définitivement.
2- Principes généraux du traitement chirurgical
:
– Ventilation de l’opéré : d’une manière générale, il faut avoir recours à une
intubation sélective du poumon controlatéral.
Cela permet d’avoir une voie
d’abord plus restreinte et un traumatisme pariétal moins important, un
traumatisme parenchymateux moindre, une plus grande facilité dans la
dissection et l’exérèse, et surtout, la protection du poumon controlatéral
durant le temps d’ouverture bronchique et en présence de lésions sécrétantes.
– Antibioprophylaxie peropératoire : il s’agit d’une chirurgie « propre
contaminée », du fait de l’ouverture des bronches ; les antibiotiques proposés
sont les céphalosporines de première ou deuxième génération ; la durée du
traitement est de 24 à 48 heures.
– Bilan carcinologique peropératoire. Le bilan carcinologique préopératoire
a permis d’avoir une idée du type d’exérèse qui sera réalisable : soit exérèse
encore limitée dont la plus fréquente est la lobectomie, soit exérèse complète
du poumon malade.
Le type de cette exérèse ne peut pas être prévu à 100 % et
l’exploration peropératoire de l’hémithorax peut toujours imposer la
modification de l’exérèse envisagée.
Ceci doit être clairement précisé au
malade qui doit être prévenu, notamment du risque toujours possible de
pneumonectomie si l’on pense a priori pouvoir se contenter d’une lobectomie.
Dans le but de diminuer encore l’incidence des thoracotomies exploratrices
encore rencontrées dans les cas d’extirpabilités limites, certains auteurs ont
préconisé d’avoir recours à l’échographie peropératoire.
3- Voies d’abord :
Les exérèses de base, en chirurgie du cancer bronchique, sont habituellement
réalisées par thoracotomie. Nous verrons ultérieurement les concepts récents
apparus à ce propos.
B - Pneumonectomie :
Elle était autrefois assez systématiquement réalisée.
Il est difficile d’en
connaître actuellement la réelle incidence, qui peut aller de 8,25 à
52,32 % par exemple.
1- Pneumonectomie extrapéricardique :
Après incision de la plèvre médiastinale périhilaire, le tissu
celluloganglionnaire hilaire et intertrachéobronchique est disséqué.
L’artère,
puis les deux veines pulmonaires sont isolées et sectionnées après ligature, ou
mieux suturées sur clamp. La bronche est sectionnée à son origine et suturée
de façon étanche.
La couverture du moignon bronchique est indispensable à
droite, souhaitable à gauche, même s’il s’enfouit en règle spontanément sous
la crosse de l’aorte.
Elle peut se faire avec un lambeau de plèvre ou de
péricarde, la frange sérograisseuse du péricarde, plus rarement un lambeau
phrénopéricardique ou musculaire.
La thoracotomie est fermée sans drainage
pleural ni pariétal.
2- Pneumonectomie intrapéricardique :
L’ouverture du péricarde est indispensable à chaque fois qu’existe une
atteinte hilaire manifeste : elle permet d’effectuer des sections vasculaires en
plus grande sécurité et de se mettre à distance des lésions.
Elle se fait en arrière
du nerf phrénique et peut intéresser tout ou partie du péricarde périhilaire.
Une
« pastille » péricardique plus ou moins étendue sera laissée attenante au
poumon.
3- Indications :
Elle est réservée aux cancers centraux avec envahissement hilaire ou scissural, périphériques avec dépassement scissural et/ou métastases
ganglionnaires scissurales ou hilaires.
Il faut savoir que des cancers segmentaires, même N0 et de petite taille,
peuvent contraindre anatomiquement à réaliser une pneumonectomie, du fait
de leur rapport étroit avec l’artère pulmonaire et ses branches : cancers de la
bronche ventrale du lobe supérieur et de la bronche lobaire moyenne à droite,
de la bronche du culmen et de la bronche apicodorsale à gauche, de la bronche
du Nelson des deux côtés.
Le hile pulmonaire sera disséqué comme précédemment, mais la dissection
de l’artère pulmonaire sera poursuivie au fond des scissures.
Une fois l’axe
artériel exposé, les artères puis la ou les veines du lobe à extirper sont
identifiées, liées ou suturées, puis sectionnées.
L’axe bronchoartériel scissural
est libéré de la totalité du tissu lymphatique et ganglionnaire.
La bronche est
sectionnée à son origine et suturée.
Les ponts parenchymateux avec le ou les
lobes voisins sont libérés par pelage ou par suture mécanique, à condition
de respecter les retours veineux.
La couverture du moignon bronchique,
systématique pour certains, n’est nécessaire qu’après lobectomie supérieure
gauche pour séparer la suture bronchique de l’artère ; elle se fait en règle par
interposition de plèvre pariétale.
2- Lobectomie dépassée ou élargie :
Elle consiste à effectuer une exérèse atypique du lobe adjacent en regard d’une
zone d’adhérence à la tumeur ou de dépassement scissural : le parenchyme
lobaire voisin excisé est laissé attenant à la pièce.
Cette exérèse atypique est
au mieux réalisée après les temps vasculaires et bronchiques.
3- Bilobectomie :
Il y en existe deux types :
– labilobectomie supérieure et moyenne, qui consiste en la réalisation d’une
lobectomie supérieure droite et d’une lobectomie moyenne.
Les bronches
sont sectionnées et suturées séparément.
La veine pulmonaire supérieure,
commune aux deux lobes, est suturée à son origine ;
– la bilobectomie inférieure et moyenne emporte le lobe inférieur et le lobe
moyen.
Il n’existe qu’une seule suture bronchique qui porte au niveau du
tronc bronchique intermédiaire.
La veine pulmonaire inférieure est suturée à
son origine, mais seuls les retours veineux du lobe moyen sont suturés au
niveau de la veine pulmonaire supérieure.
4- Lobectomie avec résection de l’axe bronchique principal :
Il s’agit d’une lobectomie réalisée d’une manière habituelle, mais la section
bronchique emporte une résection associée de l’axe bronchique soit
cunéiforme, soit cylindrique, nécessitant le rétablissement de la continuité par
anastomose (résection-anastomose).
Réalisable pour chaque lobe, elle est
beaucoup plus fréquente à droite au niveau du lobe supérieur du fait des
rapports peu étroits de la bronche avec l’axe artériel et de l’existence du tronc
intermédiaire.
Il est déconseillé de réimplanter le lobe moyen, ce qui fait
qu’on évite de pratiquer cette technique pour le lobe inférieur droit.
5- Indications :
Ces exérèses ne sont indiquées que pour des cancers périphériques N0 ou N1
(sites 14, 13 et 12) :
– la lobectomie quel que soit le lobe ;
– la bilobectomie supérieure et moyenne en présence d’un envahissement à
travers la petite scissure et pour tout cancer périphérique limité du lobe
moyen ;
– la bilobectomie inférieure et moyenne en cas de dépassement ou
d’envahissement à la partie antérieure de la grande scissure droite, et souvent
en cas de cancer lobaire inférieur ou moyen du fait des dispositions
anatomiques ;
– la lobectomie avec exérèse atypique au lobe adjacent en présence d’une
adhérence sans dépassement scissural au niveau postérieur de la grande
scissure à droite ou de la scissure gauche ;
– la lobectomie avec résection anastomose a un cancer de petite taille
(inférieure à 3 cm) d’une bronche lobaire ne permettant pas la section
carcinologique de cette bronche à son origine ou à un cancer atteignant
l’origine de cette bronche et empiétant légèrement sur l’axe principal et sans
atteinte N1 des sites 11 et 10.
D - Curages ganglionnaires :
1- Curage médiastinal :
Il emporte les sites ganglionnaires homolatéraux : évidement de la loge de
Baréty à droite, recherche d’un ganglion haut situé trachéo-oesophagien vers
le défilé cervicothoracique, et vérification de la chaîne phrénique ; excision
de la chaîne préaortocarotidienne, des ganglions sus-bronchiques et de ceux
situés dans la fenêtre aortopulmonaire à gauche.
Des deux côtés, les ganglions
du ligament triangulaire et intertrachéobronchiques exposant le péricarde en
avant et l’oesophage en arrière, le bord inférieur de la bronche souche
controlatérale et la carène.
2- Curage intra- et bronchopulmonaire :
Par définition complet lors d’une pneumonectomie, il doit être réalisé avec
soin en cas de lobectomie et comporter, outre le territoire de drainage habituel
du lobe malade, l’excision des ganglions accessibles du ou des lobes
résiduels.
3- Indications :
Le curage ganglionnaire doit être systématique, quel que soit le type de
l’exérèse et le staging préopératoire.
Il fait implicitement partie de la nouvelle
classification N du TNM.
Un curage incomplet risque de laisser en place
des ganglions métastatiques, et fait donc de l’exérèse une chirurgie palliative
supprimant tout espoir de guérison : sur 35 autopsies de sujets décédés au
stade I et II, 43 % avaient en fait des métastases aux ganglions du
médiastin.
Après chirurgie, le tiers des décès liés au cancer est alors
imputable à une récidive locale : le pourcentage des N2 dans ces cas est
inférieur à 18 %, alors qu’en cas de curage, il est de 29,5 %, avec un taux de
récidive locale diminué de moitié.
L’incidence de morbidité postopératoire
n’est pas modifiée de façon significative par ces curages qui s’avèrent nécessaires quelle que soit la taille de la tumeur : d’autant plus fréquentes que
la tumeur est grosse, des métastases N2 se rencontrent encore dans près de
18 % des cancers de moins de 1 cm.
E - Nouveaux concepts concernant les voies d’abord
:
La thoracotomie postérolatérale habituellement utilisée est douloureuse,
diminue la fonction respiratoire postopératoire, et sectionne le muscle grand
dorsal. Durant les années 1990, se sont développées des techniques visant à
diminuer ces inconvénients.
1- Thoracotomies sans section musculaire :
La thoracotomie latérale utilisée de longue date par certaines équipes et
remise à l’ordre du jour plus récemment épargne le grand dorsal mais
abîme partiellement le muscle grand dentelé.
La thoracotomie postérolatérale peut être aménagée de façon à épargner
partiellement ou complètement le muscle grand dorsal.
Ces voies d’abord diminuent les phénomènes douloureux, ont peu de
bénéfice sur la fonction respiratoire, et rendent la chirurgie plus
difficile.
Leur intérêt majeur est de permettre l’utilisation ultérieure des
muscles du thorax dans le cadre d’une chirurgie réparatrice et
reconstructrice endo- ou extrathoracique.
2- Minithoracotomie vidéoassistée :
Elle combine les techniques de la vidéothoracoscopie que nous avons décrites
à une thoracotomie latérale axillaire de moins de 6 cm.
Rendue possible
grâce aux progrès rapides réalisés dans la conception de matériel de suture
mécanique et d’instruments adaptés, elle permet la réalisation de lobectomies
et de pneumonectomies.
L’intérêt est encore en cours d’évaluation : sa
supériorité sur les thoracotomies épargnant le muscle n’est toujours pas
confirmée.
Elle serait plus coûteuse et exposerait à une chirurgie moins
carcinologique, tant au niveau des curages ganglionnaires que de la
technique d’exérèse utilisée par certains.
Enfin, elle est indiquée
actuellement essentiellement dans les tumeurs T1 et T2 de moins de 5 cm, N0
cliniquement, et quand une lobectomie semble réalisable.
Le taux de
conversion en thoracotomie est d’environ 20 %.
RSS
