Introduction :

Les carcinomes annexiels regroupent de nombreuses tumeurs malignes, très différentes mais qui dérivent toutes des annexes épithéliales de la peau.

On les classe en fonction de leur histogenèse en quatre groupes : carcinomes dérivant des glandes eccrines, des glandes apocrines, des structures folliculaires et des glandes sébacées.

Leur distinction est fondée sur l’examen histopathologique, car bien souvent leur aspect est celui d’une tumeur plus ou moins ulcérée non reconnaissable.

Il existe toutefois plusieurs formes anatomocliniques accessibles au diagnostic clinique.

Ces carcinomes ne doivent pas être méconnus car ils sont souvent envahissants et de mauvais pronostic quand le diagnostic est tardif.

La distinction entre tumeur annexielle bénigne et carcinome n’est pas toujours aisée, car on peut trouver des mitoses dans les tumeurs eccrines bénignes par exemple, alors que les mitoses peuvent manquer dans certains carcinomes invasifs sur le plan architectural.

C’est pourquoi il faut toujours pouvoir être certain de l’excision complète des lésions de malignité éventuellement douteuse.

L’individualisation des divers carcinomes annexiels est relativement récente et chaque année des variantes nouvelles sont décrites et font l’objet de discussions entre dermatopathologistes.

Nous décrirons ici les principaux carcinomes bien caractérisés.

Il existe des carcinomes qui sont manifestement d’origine annexielle, mais dont la classification précise est parfois impossible en raison de différenciations histologiques complexes, doubles ou multiples

Carcinomes dérivant des glandes eccrines :

A - POROCARCINOME :

Il a été longtemps considéré comme une variante maligne du porome eccrine bénin.

Il en existe toutefois deux formes différentes, dont le pronostic est dissemblable.

1- Porocarcinome trabéculaire :

C’est la forme la mieux connue ; elle ressemble cliniquement et histologiquement au porome eccrine.

Il s’agit d’une tumeur exophytique, souvent exulcérée et discrètement suintante ou hémorragique, de 1 à 5 cm de grand axe.

Les localisations préférentielles sont le membre inférieur, principalement le pied et la jambe.

Il touche surtout les adultes après 60 ans, avec une légère prédominance féminine.

Les métastases cutanées locorégionales sont possibles, ainsi qu’une dissémination viscérale.

La dissémination cutanée locorégionale est très caractéristique des porocarcinomes, mais il semble exister d’exceptionnelles formes de porocarcinomes multiples.

Histologiquement, la tumeur est faite de petites cellules porales rondes, à cytoplasme légèrement basophile.

L’architecture en est trabéculaire, c’est-à-dire faite de vastes travées anastomotiques fusant vers le derme profond.

La tumeur est connectée à l’épiderme en surface et est bien limitée de part et d’autre, comme dans le porome.

Les noyaux sont souvent atypiques et regroupés en amas irréguliers, avec de fréquentes mitoses.

Certaines masses tumorales sont centrées par de la nécrose.

L’examen attentif permet de trouver de petites structures ductales au sein des massifs épithéliaux, ou des différenciations ductales intracytoplasmiques, mieux visibles grâce à l’acide périodique Schiff (PAS) ou à l’immunomarquage de l’antigène carcinoembryonnaire (ACE).

Les massifs profonds peuvent être entourés d’artefacts de rétraction.

C’est l’activité mitotique, l’invasion en profondeur, ainsi que la mauvaise limitation avec le stroma qui posent le diagnostic de malignité.

On peut trouver une image de porome eccrine bénin sur un bord et des zones très atypiques démontrant la transformation de la lésion.

La forte expression de PCNA (proliferating cell nuclear antigen) et de Ki67 pourrait être un marqueur de distinction des porocarcinomes par rapport aux poromes bénins.

La récidive après excision même large est fréquente, en raison d’extensions lymphatiques à distance de la tumeur.

2- Porocarcinome eccrine épidermotrope ou superficiel :

Cette tumeur est parfois appelée « hidroacanthome malin ». Dans cette forme, la lésion est plus difficile à reconnaître.

Elle évolue longtemps comme une plaque croûteuse à extension centrifuge.

On peut y voir se développer des nodules ou une ulcération. La taille peut être importante et atteindre 10 à 15 cm de grand axe, la lésion évoluant pendant des années sans occasionner de gêne fonctionnelle.

L’examen histopathologique démontre une acanthose majeure, avec présence de nids de cellules malignes au sein de l’épiderme.

Ces cellules ont aussi des caractéristiques porales, avec des noyaux atypiques et des mitoses.

Il peut exister une migration de cellules malignes dans l’épiderme qui peut simuler une maladie de Paget.

Certaines formes sont pigmentées et en raison de la migration pagétoïde, la tumeur peut être prise pour un mélanome.

La bonne limitation des structures tumorales est frappante et contraste avec l’existence d’emboles lymphatiques parfois invisibles sur la pièce initiale.

Le diagnostic différentiel peut être difficile et ce carcinome doit être distingué du mélanome, de la maladie de Paget extramammaire et surtout de certaines formes de maladie de Bowen.

3- Traitement :

Ces tumeurs doivent être excisées très largement et profondément jusqu’au fascia.

Vingt à 50 % des porocarcinomes sont responsables de métastases, parfois associées à un lymphoedème.

La radiothérapie est parfois associée à la chirurgie, bien que les carcinomes sudoraux soient souvent radiorésistants : des doses de plus de 70 Gy ont été nécessaires pour obtenir un contrôle local de la maladie.

Une radiothérapie adjuvante sur le site de drainage ganglionnaire est aussi proposée.

Au stade métastatique, les polychimiothérapies sont peu efficaces ; les agents les plus actifs sont la doxorubicine et le cyclophosphamide, ainsi que la vincristine, le cisplatine et la bléomycine.

Plus récemment, l’association d’interféron alpha avec l’isotrétinoïne ou avec l’interleukine 2 a été proposée.

B - CARCINOME MICROKYSTIQUE :

Il se situe surtout à la lèvre supérieure ou dans d’autres régions du visage, comme la joue ou les plis nasogéniens.

On le trouve chez des adultes d’âge moyen, surtout des femmes, à un âge inférieur à celui du porocarcinome.

Cliniquement, il ressemble beaucoup au carcinome basocellulaire sclérodermiforme, par son aspect dur et son potentiel d’invasion locale élevé.

La lésion est une plaque indurée et scléreuse de couleur peau normale ou légèrement jaunâtre.

Malgré le caractère invasif, l’ulcération est rare et l’évolution est lente.

Sur le plan histologique, il s’agit d’une tumeur invasive faite de travées de cellules basophiles, contenant des structures kystiques, parfois kératinisantes, parfois reproduisant des structures glandulaires exprimant l’ACE.

Certaines structures sont franchement folliculaires, avec des éléments sébacés et des follicules abortifs. D’autres sont tubulaires.

Ces travées épithéliales envahissent le derme, l’hypoderme et le muscle sous-jacent.

Une perméation périnerveuse est possible.

Le stroma est très fibreux et a le même aspect que celui des carcinomes sclérodermiformes, ce qui explique l’aspect rétracté de la tumeur.

Le diagnostic en est difficile, la tumeur pouvant être confondue avec un syringome, un carcinome eccrine syringomateux, un carcinome basocellulaire à différenciation ductale ou un trichoépithéliome desmoplastique.

La double différenciation de cette tumeur rend son histogenèse mystérieuse ; Abenoza et Ackermann parlent de « carcinome avec kystes kératinisants et structures tubulaires ».

Les récidives après excision sont fréquentes (près de 40 % des cas) et la chirurgie large est de ce fait recommandée, ainsi que la chirurgie de Mohs.

Il ne semble pas y avoir de métastases.

C - HIDRADÉNOME MALIN OU HIDRADÉNOCARCINOME :

Ces tumeurs sont extrêmement rares.

Ces carcinomes ont été décrits à tout âge, sans présentation clinique distincte.

Ils ont une évolution agressive et métastasent très souvent, aussi bien vers les ganglions que dans la circulation générale.

Le diagnostic histopathologique de malignité se fait sur l’architecture (mauvaise limitation, travées invasives) et sur les critères cytologiques (mitoses nombreuses et agrégats de noyaux atypiques regroupés de façon irrégulière).

Les cellules gardent néanmoins, comme dans la forme bénigne, un aspect clair témoignant de leur richesse en glycogène.

Cette tumeur est intradermique, sans connexion avec l’épiderme et contient des structures ductales intracytoplasmiques.

D - CARCINOME ADÉNOÏDE KYSTIQUE :

Ce carcinome se rapproche de celui des glandes salivaires.

C’est une tumeur nodulaire profonde, de croissance lente, sans particularités cliniques notables.

Elle survient surtout au cuir chevelu (40 % des cas), puis au tronc.

Dans certains cas, la tumeur cutanée est en fait une extension à la peau d’une tumeur salivaire.

Il faut donc réaliser une imagerie permettant d’explorer les glandes salivaires en cas de localisation faciale.

Histologiquement, on trouve des amas et travées de cellules basophiles dermiques ou hypodermiques, de petite taille, sans palissade ni artefact de rétraction périphériques, ayant une architecture très infiltrante.

On observe de nombreuses structures tubulaires ou kystiques remplies de matériel mucineux, colorable au PAS et au bleu Alcian.

Les récidives sont notées dans plus de la moitié des cas, même après de longs délais, mais les métastases sont rares. Les récidives résultent de fréquentes extensions périnerveuses.

E - CARCINOME ECCRINE MUCIPARE :

Cette tumeur est importante à connaître car elle peut simuler une métastase de carcinome mammaire ou colique mucipare.

Elle est localisée en général à l’extrémité céphalique, surtout aux paupières, mais toutes les localisations ont été rapportées.

Des cas ont été décrits à tout âge, avec toutefois une prédominance chez les sujets âgés.

Il s’agit d’un volumineux nodule de couleur chair, bien limité et parfois ulcéré.

Son développement est lent, mais avec un potentiel d’invasion locale et de récidive important.

Les métastases ganglionnaires sont fréquentes et les métastases systémiques plus rares.

Sur le plan histologique, il s’agit d’une tumeur intradermique ou envahissant l’hypoderme, faite de petites structures épithéliales basophiles à noyau vésiculeux, noyées dans des plages de stroma très clair, riche en mucines.

La tumeur est de ce fait spectaculairement colorée par le PAS et le bleu Alcian.

Les cellules malignes forment de petites travées anastomotiques ou des ébauches de structures tubulaires.

On y trouve des mitoses et de nombreuses cellules atypiques.

Les zones hémorragiques y sont fréquemment observées.

La tumeur exprime l’ACE et l’EMA (antigène de membrane épithéliale).

Le traitement est, comme pour tous ces carcinomes, l’excision chirurgicale large, suivie de récidives dans près de 50 % des cas.

F - ADÉNOME DIGITAL PAPILLAIRE AGRESSIF :

Cette tumeur n’est souvent pas classée dans les carcinomes, mais son potentiel invasif justifie la classification de certains cas dans les tumeurs malignes (adénocarcinome papillaire digital).

Il se développe aux extrémités, principalement aux doigts et aux orteils, à la jonction entre la pulpe et le bord latéral de l’ongle.

Ces petites tumeurs ne sont pas gênantes au début, mais peuvent atteindre quelques centimètres de diamètre.

On note plus de 50 % de récidives après excision et des cas métastatiques.

Il existe une très nette prédominance masculine (sept hommes pour une femme), ce qui contraste avec toutes les autres tumeurs sudorales.

La tumeur est dermique profonde, atteint l’hypoderme ou parfois le muscle et l’os sous-jacents.

Elle est faite de multiples amas épithéliaux arrondis, d’aspect kystique, au sein desquels on observe de multiples projections papillaires.

Ces images peuvent mimer des métastases de cancer du sein, de la thyroïde ou du côlon.

Les cellules expriment la protéine S100 et l’ACE.

G - CARCINOME ECCRINE SYRINGOMATEUX :

Ces tumeurs surviennent en moyenne à 60 ans, légèrement plus souvent chez les femmes.

Plus de la moitié sont localisées au cuir chevelu, occasionnant parfois une alopécie.

Il s’agit d’une tumeur ou d’une plaque infiltrée.

Le visage est aussi un site de prédilection pour les formes bien différenciées.

L’évolution métastatique est rare, mais les récidives locales sont possibles.

Le carcinome syringomateux est invasif et mal limité, souvent très étendu vers le derme profond et l’hypoderme.

Il est fait de petites travées de cellules basophiles formant des structures ductales ou kystiques comme dans le syringome, avec parfois des formations tubulaires.

Une invasion périnerveuse est souvent observée.

Les signes cytologiques de malignité ne sont pas toujours évidents : on ne trouve que peu de mitoses et de franches atypies nucléaires.

Le stroma est souvent très dense, d’aspect hyalinisé. Les cellules expriment l’EMA, l’ACE et la protéine S100.

H - DIVERS :

Il existe une extraordinaire variété de carcinomes eccrines dans la littérature.

Certains sont les équivalents malins des tumeurs eccrines bénignes.

On décrit ainsi des spiradénomes eccrines malins, des cylindromes malins, des syringomes chondroïdes malins ou tumeur mixte cutanée maligne, des syringoacanthomes malins ou mutilants et même des syringofibroadénomes malins.

Carcinomes apocrines :

Ils sont encore plus rares que les carcinomes eccrines et comprennent moins d’entités distinctes.

Pour la plupart des auteurs, ils sont regroupés sous le terme de « carcinome apocrine ».

Toutefois, depuis la publication récente de l’ouvrage de Requena et al, toute une gamme de tumeurs s’apparentant aux variétés des carcinomes eccrines est recensée : formes tubulaires, ductales ou papillaires, hidradénocarcinome apocrine, syringocystadénocarcinome apocrine, forme mucineuse, type cribriforme, etc.

En effet, ces auteurs démontrent par une analyse morphologique fine que de nombreux carcinomes qu’on a toujours classés dans les tumeurs eccrines peuvent avoir une histogenèse apocrine.

Ishihara et al proposent l’utilisation d’un nouvel anticorps spécifique des structures eccrines (IKH-4), qui pourrait éventuellement permettre de clarifier l’histogenèse.

Les carcinomes apocrines sont fréquemment localisés dans le creux axillaire, mais aussi occasionnellement aux paupières, sur le tronc ou dans les régions anogénitales.

Ce sont des tumeurs à croissance lente, pouvant atteindre de grands diamètres et s’ulcérer.

Certaines peuvent se développer sur des hamartomes sébacés du cuir chevelu.

On trouve aussi des carcinomes se développant à partir des glandes cérumineuses de l’oreille.

Ils surviennent à un âge moyen de 60 ans, sans sex-ratio préférentiel.

Les tumeurs axillaires posent le problème du diagnostic différentiel avec une métastase de cancer mammaire, ce qui conduit le plus souvent à proposer une mammographie.

Il existe aussi des hidradénocarcinomes papillifères de la vulve, résultant de la transformation d’un hidradénome papillifère bénin après une très longue durée d’évolution.

Sur le plan histologique, la composante épithéliale de ces carcinomes est organisée en structures tubulaires et papillaires, avec des éléments ductaux bien individualisés dans certains cas.

Parfois, on a au contraire un aspect très massif dans lequel il faut rechercher les éléments rappelant les glandes sudorales pour faire le diagnostic.

Les cellules sont en général éosinophiles et le diagnostic de tumeur apocrine se fait en présence d’images de sécrétion par décapitation au sein d’une structure kystique ou tubulaire.

Les projections papillaires sont aussi évocatrices.

L’architecture invasive vers la profondeur, l’asymétrie, la mauvaise limitation, l’activité mitotique et le pléomorphisme nucléaire posent le diagnostic de malignité.

Des récidives après excision sont possibles, en raison des extensions profondes de ces tumeurs.

Une évolution métastatique fatale a été notée dans trois des dix cas publiés par Warkel et Helwig.

Carcinomes d’origine folliculaire :

Le carcinome microkystique, déjà cité, a une différenciation folliculaire évidente dans beaucoup de cas, ainsi que des différenciations apocrines parfois.

Il existe toutefois d’autres carcinomes authentiquement folliculaires.

A - CARCINOME TRICHILEMMAL :

Cette tumeur maligne rare, aussi individualisée assez récemment, touche des adultes âgés, en général après 60 à 70 ans.

Elle se présente comme une tumeur exophytique à croissance rapide, survenant principalement sur le visage, le cou ou le cuir chevelu.

Malgré les signes cytologiques de malignité évidents, il n’y a en général pas de récidive après excision.

Les métastases sont exceptionnelles.

La tumeur est en général isolée, mais un cas a été décrit au cours d’une maladie de Cowden.

L’analyse histologique montre une prolifération bien limitée, faite de grandes cellules au cytoplasme clair, avec de nombreux signes d’atypies et une activité mitotique importante.

L’organisation palissadique de cellules claires réalise des images très similaires à celles de la gaine folliculaire externe.

Ces cellules sont très bien colorées par le PAS.

B - PILOMATRICOME MALIN :

Cette tumeur est très rare en comparaison de la fréquence du pilomatricome bénin.

Elle se développe chez des adultes d’âge moyen, principalement des hommes, et est localisée en général à la nuque ou à la partie haute du dos et plus rarement au visage.

Après excision, les récidives sont fréquentes et la dissémination métastatique n’est pas rare.

L’image histologique est proche du pilomatricome, avec des amas de cellules fantômes sans noyau visible et des zones de cellules basophiles.

Cette composante forme des îlots mal limités, invasifs en périphérie, avec parfois des images intravasculaires.

La présence de nombreux noyaux atypiques, de cellules plus fusiformes et de mitoses est caractéristique de la forme maligne.

Il est parfois difficile de distinguer les authentiques carcinomes des pilomatricomes « proliférants », qu’on appelle ainsi par analogie avec les kystes proliférants.

Il n’y a alors pas d’envahissement vasculaire ou périnerveux, ni de franches atypies.

C - DIVERS :

Des cas de « trichogerminomes » malins, tumeurs difficilement classables mais semblant dériver des cellules germinales folliculaires, sont rapportés.

Ackerman et al distinguent une forme particulière de carcinome basocellulaire à différenciation folliculaire qu’ils nomment carcinome basocellulaire « infundibulokystique ».

Carcinomes sébacés :

Ils sont plus fréquents que les carcinomes purement folliculaires et sont souvent vus en milieu extradermatologique.

Il existe en effet de nombreux cas localisés aux paupières et d’autres à la vulve.

Il est classique de distinguer les formes oculaires et extraoculaires.

A - CARCINOME SÉBACÉ OCULAIRE :

Il s’agit d’une tumeur agressive, naissant des glandes de Meibomius, chez des adultes en général âgés de plus de 60 ans, avec une légère prédominance féminine.

Ce carcinome peut aussi naître des glandes de Zeis et des glandes sébacées des paupières, des sourcils ou de la caroncule.

Les métastases sont fréquentes, touchant plus d’un malade sur quatre.

L’aspect clinique est difficilement identifiable, ces tumeurs plus ou moins exophytiques et ulcérées étant le plus souvent prises pour des carcinomes spinocellulaires.

B - CARCINOMES SÉBACÉS EXTRAOCULAIRES :

Ils sont surtout localisés au visage, au cuir chevelu, au tronc ou aux organes génitaux.

Dans ces formes, la prédominance masculine est nette (deux hommes pour une femme).

Il s’agit de tumeurs ulcéronodulaires pouvant atteindre de grands diamètres chez des adultes âgés.

Une couleur rouge-jaune a parfois été rapportée.

Ces carcinomes ont surtout une malignité locale et le taux de métastases est plus faible que dans les formes oculaires.

Certains se développent sur des hamartomes sébacés. L’association pathologique majeure à connaître est la possibilité de survenue de carcinomes sébacés au cours du syndrome de Muir et Torre.

Certaines tumeurs sont survenues après irradiation par rayons X.

C - HISTOLOGIE :

Le carcinome sébacé est fait de lobules épithéliaux irréguliers, plus ou moins limités, envahissant le derme ou l’hypoderme.

Ils sont composés d’un mélange de cellules immatures basaloïdes et de cellules claires de grande taille, à noyau central et au cytoplasme rempli de vacuoles lipidiques caractéristiques des cellules sébacées différenciées.

Les noyaux sont groupés irrégulièrement et sont souvent atypiques.

Les mitoses sont fréquentes et anormales.

Un envahissement périnerveux ou vasculaire est parfois noté. Les cellules expriment fortement l’EMA, mais pas l’ACE et ne sont pas colorées par le PAS comme celles du carcinome trichilemmal.

L’architecture irrégulière, le pléomorphisme et l’activité mitotique permettent de distinguer les carcinomes sébacés des « épithéliomas sébacés », cette appellation ambiguë très contestée désignant des tumeurs bénignes à architecture régulière.

La forme oculaire est en général plus superficielle et se caractérise par une fréquente atteinte intraépidermique.

Certains auteurs classent les carcinomes sébacés en fonction de leur degré de différenciation, du grade I au grade IV très peu différencié.

D - TRAITEMENT :

Comme pour tous ces carcinomes, l’excision large est toujours le traitement de première intention.

Les récidives sont fréquentes dans les localisations oculaires, surtout quand la marge de tissu sain excisé est inférieure à 5 mm.

La cryothérapie a parfois été utilisée dans les formes oculaires à extension superficielle.

Dans les cas traités par radiothérapie (45 à 65 Gy), un contrôle local du carcinome a pu être obtenu, mais ce traitement est recommandé surtout à titre palliatif ou comme adjuvant en postopératoire.

Les métastases sont traitées par des polychimiothérapies faisant appel principalement à la doxorubicine, au cisplatine ou au 5-fluorouracile.

Leur efficacité est toutefois mal documentée.

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