Anatomie clinique de la langue
:
A - DÉFINITION :
La langue est un organe musculomuqueux qui occupe la plus
grande partie de la cavité orale.
Elle est implantée sur un squelette ostéofibreux et soutenue par une sangle musculaire, le plancher oral.
Par ses nombreux muscles, elle possède une grande mobilité,
participant à la mastication, la déglutition, la succion, l’articulation
des sons.
Sa muqueuse est le siège d’organes sensoriels à l’origine
de la perception gustative et d’un réflexe sécrétoire salivaire des
glandes annexées à la cavité orale.
B - CONFIGURATION EXTÉRIEURE :
La langue comprend deux parties : la langue mobile orale, et la base
de la langue, oropharyngée. La base ou racine de la langue, fixe,
correspond au tiers postérieur de l’organe, siège de nombreux
follicules lymphoïdes constituant la tonsille linguale.
Elle est orientée
presque verticalement, ce qui rend son exploration visuelle difficile
et sa palpation primordiale.
Elle appartient à l’oropharynx antérieur
et ses lésions, notamment cancéreuses, envahissent rapidement les
autres éléments du carrefour aérodigestif.
Le corps de la langue,
mobile, représente les deux tiers antérieurs et se termine par la
pointe linguale.
Ces deux parties sont séparées par le V lingual
ouvert en avant, marquées par le sillon terminal en arrière, les
papilles gustatives caliciformes ou circumvallées en avant.
L’apex
du V lingual répond au foramen caecum, vestige du canal thyréoglosse, à l’origine de kyste ou fistule.
Cette dualité linguale
est expliquée par l’embryologie : l’éminence hypobranchiale ou
« copula » est à l’origine de la base de la langue, le tuberculum
impar et les renflements linguaux latéraux sont à l’origine de la
langue mobile, primitivement sur le plancher de l’intestin
pharyngien (embryon de 4 mm à la 5e semaine).
La langue présente ainsi une face dorsale avec les papilles gustatives basilinguales en arrière du V lingual pour la perception amère, les
papilles gustatives médianes en avant du V pour la perception
sucrée.
Le frein de la langue est situé à la face ventrale ou inférieure
avec les caroncules sublinguales de part et d’autre où s’abouchent
les orifices des glandes submandibulaire et sublinguale.
Le bord
latéral porte les papilles gustatives foliées analysant la perception
salée.
La pointe de la langue est la zone de réunion des bords
latéraux, des faces dorsale et ventrale.
C - SQUELETTE OSTÉOFIBREUX DE LA LANGUE
:
Il est formé de l’os hyoïde, impair, médian à hauteur de la 4e
vertèbre cervicale, de la membrane hyoglosse verticale, haute de
1 cm et du septum lingual.
Celui-ci réalise une lame fibreuse
falciforme et verticale tendue de la membrane hyoglosse en bas
jusqu’à la pointe de la langue en haut.
Le septum lingual n’est
qu’une barrière relative vis-à-vis d’une progression carcinomateuse.
D - MUSCLES DE LA LANGUE
:
Dix-sept muscles constituent la langue : huit pairs et symétriques,
un seul impair, le muscle longitudinal supérieur.
Tous ces muscles
sont fortement intriqués les uns aux autres, difficiles à différencier.
En effet, les fibres musculaires se croisent perpendiculairement dans
les trois plans de l’espace.
Ces muscles laissent sur la ligne médiane
une zone clivable, l’espace centrolingual, expliquant la possibilité
d’abcès lingual.
La portion basilinguale, en grande partie formée par
l’origine des muscles hyoglosse et génioglosse, peut être considérée
comme le segment d’insertion : insertion sur les apophyses géni
(épines mentonnières) en avant, insertion sur le corps et les grandes
cornes de l’os hyoïde en arrière.
Parmi les moyens de fixité de la
langue, il faut citer également les muscles palatoglosses (piliers
antérieurs du voile du palais), la partie glossopharyngienne du
muscle constricteur supérieur du pharynx, et la muqueuse buccale
elle-même, en continuité avec la muqueuse pharyngienne.
E - MUQUEUSE LINGUALE :
Elle est formée d’un épithélium pavimenteux, stratifié, non
kératinisé et d’un chorion dense.
La muqueuse est épaisse et
adhérente aux muscles sous-jacents à la face dorsale.
Elle est plus
mince et non adhérente au niveau de la base, très clivable et
transparente à la face inférieure, expliquant la formation des
oedèmes de la base de la langue et du plancher.
La muqueuse
linguale forme quatre types de papilles : papilles filiformes, courtes
soies kératinisées autour d’un axe conjonctif, papilles fongiformes,
globuleuses disséminées parmi les papilles filiformes et présentant
des bourgeons gustatifs, les papilles caliciformes entourées d’un
sillon ou vallum et d’un bourrelet.
Les glandes séreuses de Von Ebner s’ouvrent dans le fond du vallum, favorisant la dissolution
des substances gustatives.
Enfin, les papilles foliées sont
inconstantes et constituent des crêtes muqueuses parallèles.
F - VASCULARISATION ARTÉRIELLE :
Très développée, elle est sous la dépendance de l’artère linguale
principalement, plus accessoirement de l’artère palatine ascendante
et de l’artère pharyngienne ascendante.
Dans 78 % des cas, l’artère
linguale est une collatérale de l’artère carotide externe située audessus
de l’origine de l’artère thyroïdienne supérieure, au-dessous
de celle de l’artère faciale.
Artères linguales et faciales peuvent naître
par un tronc commun dans 20 % des cas.
Dans 2 % des cas, l’artère
linguale naît d’un tronc commun avec l’artère thyroïdienne
supérieure.
C’est une artère sinueuse à la face latérale de la langue
en dedans du muscle hyoglosse, et adaptée aux mouvements
linguaux.
Elle se termine au bord antérieur du muscle hyoglosse
par l’artère profonde de la langue ou ranine et l’artère sublinguale.
Les deux artères linguales proprement dites ne sont pas
anastomosées sur la ligne médiale, contrairement aux artères ranines
sur la ligne médiane.
Il existe deux triangles classiques de ligature
de l’artère linguale, utiles lors de la chirurgie des tumeurs : le
triangle de Béclard entre la grande corne de l’os hyoïde, le ventre
postérieur du muscle digastrique et le bord postérieur du muscle
hyoglosse, mais aussi le triangle de Pirogoff, plus en avant, entre le
tendon intermédiaire du muscle digastrique, le bord postérieur du
muscle mylohyoïdien et le nerf hypoglosse.
G - VASCULARISATION VEINEUSE :
La langue est drainée par deux réseaux veineux superficiels et
profonds, mais la seule veine profonde est celle qui accompagne
l’artère linguale.
Cinq courants veineux différents peuvent être
décrits, par ordre d’importance décroissante, basée sur le diamètre
des veines et leur territoire : les veines satellites du nerf hypoglosse
(en général deux veines), la veine valléculaire épiglottique, la veine
satellite du nerf lingual, la veine du sillon amygdaloglosse, enfin la
veine satellite de l’artère linguale. De nombreuses valvules sont
présentes sur l’ensemble de ces veines.
Ces courants veineux se
drainent en règle dans un tronc commun, le tronc veineux linguofacial de Farabeuf, qui rejoint la veine jugulaire interne.
Les
veines satellites du nerf hypoglosse sont largement anastomosées
avec la veine jugulaire antérieure, la veine submandibulaire, la veine
faciale ; la veine satellite du nerf lingual communique avec les veines
submandibulaires et faciales ; les veines valléculaires et les veines
du sillon amygdaloglosse sont anastomosées entre elles mais aussi
avec les veines laryngées, les veines de la tonsille palatine, les veines
pharyngées, les plexus ptérygoïdiens.
La réalisation d’un lambeau
lingual de reconstruction doit préserver non seulement un pédicule
artériel mais aussi un drainage veineux efficace.
H - DRAINAGE LYMPHATIQUE :
Les lymphatiques de la pointe de la langue se drainent vers les
noeuds lymphatiques submentaux et submandibulaires bilatéraux ;
ceux du corps de la langue vers les noeuds submandibulaires ; les
lymphatiques de la base de la langue se drainent vers les noeuds
lymphatiques submandibulaires et jugulocarotidiens. Les zones
médiolinguales ont un drainage bilatéral.
I - INNERVATION :
L’innervation motrice est assurée par le nerf hypoglosse (XII), à
l’exception du muscle styloglosse et du muscle palatoglosse,
innervés par le nerf facial (VII) et le nerf glossopharyngien (IX).
L’innervation sensitive des deux tiers antérieurs de la langue dépend
du nerf lingual (V3).
Le nerf glossopharyngien (IX) assure
l’innervation de la base de la langue, et le nerf vague (X) celle du
repli glossoépiglottique.
La stimulation par contact déclenche un
réflexe de contraction de l’ensemble de la musculature linguale (XII),
des muscles masticateurs (branche motrice du V) et du pharynx (IX,
X), provoquant une déglutition.
L’innervation sensorielle gustative des deux tiers antérieurs de la
langue est sous la dépendance du nerf gustatif supérieur, dont les
fibres empruntent le nerf lingual, la corde du tympan, le nerf facial
et rejoignent le ganglion géniculé et le nerf intermédiaire de Wrisberg (VIIbis), connecté au noyau gustatif supérieur du plancher
du 4e ventricule.
La gustation basilinguale dépend du nerf gustatif
inférieur, dont les fibres empruntent le nerf glossopharyngien
connecté au noyau gustatif inférieur.
La morbidité associée à une
exérèse de la totalité de la base de la langue a conduit à des
tentatives de réinnervation de la langue résiduelle, par transfert du
nerf hypoglosse moteur, proximal, sur le nerf lingual sensitif, distal.
Les exérèses basilinguales doivent, si possible, préserver le pédicule
neuroartériel hypoglossolingual situé à 1 cm au-dessus du plan de
l’os hyoïde et à 2 cm de la face médiale de la mandibule à hauteur
du trigone rétromolaire.
Données épidémiologiques
et carcinogenèse
:
Par leur fréquence, les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou
sont au sixième rang des cancers des populations occidentales.
En
France en 1995, chez l’homme, les carcinomes de la cavité buccale et
de la langue se plaçaient aux quatrième et cinquième places des
cancers des voies aérodigestives supérieures, après les carcinomes
du larynx, de l’hypopharynx et de l’oropharynx.
Les carcinomes épidermoïdes représentent plus de 90 % des cancers de la langue,
touchant dans les deux tiers des cas la langue mobile et dans un
tiers des cas la base de la langue.
L’incidence annuelle en France est
estimée à 1 800 nouveaux cas masculins et 200 féminins, avec un âge
moyen de 55 ans pour les hommes, 60 ans pour les femmes.
Les
carcinomes de la langue mobile représentent 30 % des carcinomes
de la cavité buccale, et ceux de la base de la langue 20 % des
carcinomes de l’oropharynx.
Les deux facteurs favorisants les mieux connus sont le tabac et
l’alcool, agissant en synergie, à l’origine d’une augmentation du
risque sur un mode multiplicatif.
Cette augmentation du risque
relatif chez l’homme consommant plus de 30 cigarettes par jour et
plus de 2 l de vin peut atteindre 100 et plus.
À noter qu’en 2001, la consommation totale de tabac en France a été
de 92,65 milliers de tonnes contre 103,8 en 1991, à l’origine de
60 000 décès dans l’année.
La tranche d’âge des 19-25 ans arrive en
tête avec 40,4 % de fumeurs réguliers, devant les 15-19 ans avec
33,2 % et les 26-75 ans avec 27,7 %.
Ainsi, plus de 70 % des fumeurs
réguliers en France ont moins de 25 ans !
Alors que l’incidence des carcinomes de la tête et du cou paraît
stable, plusieurs études épidémiologiques récentes soulignent
l’augmentation de mortalité par cancer de la langue, notamment
chez les sujets jeunes : aux États-Unis, entre 1960 et 1985, les
hommes de 30 à 39 ans du Connecticut ont présenté quatre fois plus
de cancer de la cavité orale que pendant la période équivalente
précédente.
Au Texas, le pourcentage de patients jeunes atteints
d’un cancer de la totalité de la langue est passé de 4 % en 1971 à
18 % en 1993.
À partir de la banque de données du National
Cancer Institute Surveillance aux États-Unis, les cancers de la langue
des adultes des deux sexes de moins de 40 ans ont augmenté de
60 % entre les périodes 1973-1984 et 1985-1997, alors que les
méthodes diagnostiques n’ont pas radicalement changé et que la
consommation de tabac et d’alcool tend à diminuer depuis le milieu
des années 1960 parmi les jeunes américains.
En Europe, les
certificats de décès d’hommes de moins de 44 ans enregistrés de
1955 à 1989 montrent une incidence multipliée par deux des cancers
de la cavité buccale, surtout en Autriche, Allemagne, Hongrie,
Pologne et Bulgarie.
En France, durant la période 1993-1997, les
chiffres d’incidence des carcinomes de la cavité buccale et du
pharynx, sont situés entre 30 et 50 pour 100 000 chez l’homme, et
apparaissent comme les taux mondiaux les plus élevés.
Ainsi,
cette population jeune paraît soumise à l’émergence d’autres agents
carcinogènes que l’association traditionnelle tabac-alcool pourtant
toujours présente :
– en dehors de contextes culturels particuliers en Inde ou en
Amérique Latine, l’utilisation plus fréquente depuis les 30 dernières
années dans les pays occidentaux de tabac à priser ou à chiquer,
paraît être à l’origine de cancers de la cavité buccale et de
leucoplasie précancéreuse de contact ;
– la consommation de marijuana peut aussi être en cause : plus de
30 % des citoyens américains de plus de 12 ans ont utilisé au moins
une fois cette drogue.
L’effet carcinogène de la marijuana a été
montré par plusieurs études cliniques et expérimentales.
La
relation dose-dépendante entre la consommation de marijuana et le
risque de cancer de la tête et du cou a été soulignée ;
– l’infection par le virus de la papillomatose humaine (human
papilloma virus : HPV) est également suspectée.
Le risque de
carcinome épidermoïde de la tête et du cou chez les sujets
séropositifs pour HPV16 après ajustement des taux de nicotonine
est multiplié par deux.
La présence d’HPV dans les tissus
néoplasiques de la cavité orale varie de 14 % à 91 %.
Étudiés par polymerase chain reaction (PCR), 50 % des carcinomes oropharyngés
et 14 % des carcinomes de la langue contiennent de l’acide
désoxyribonucléique (ADN) de HPV16.
L’expression d’HPV dans
un carcinome buccal est cinq fois plus élevée que dans la muqueuse
orale saine de voisinage.
Deux sous-types d’HPV, 16 et 18,
semblent carcinogènes, et associés à une mutation de p53.
Néanmoins, une méta-analyse récente ne trouve pas de différence
pronostique entre les sujets de moins de 40 ans porteurs d’un
carcinome de langue et une population plus âgée : 53 % de survie
sans maladie à 3 ans contre 55 %.
Biologie tumorale et carcinogenèse
Il est habituellement admis qu’une tumeur maligne survient à partir
d’altérations génétiques cumulées (inactivations de gènes
suppresseurs de tumeur, activation de proto-oncogènes, …).
Le
gène p53 est un gène suppresseur de tumeur.
Il est impliqué dans
plusieurs voies de régulation cellulaire : contrôle du cycle de la
cellule, réparation de l’ADN, apoptose.
Le gène p53 est situé sur le
chromosome 17p, et code une protéine instable de 53 kDa à faible
concentration dans les cellules normales.
Cette protéine
interviendrait dans la phase d’arrêt cellulaire G1 quand l’ADN est
endommagé par un carcinogène.
La mutation du gène p53 est à
l’origine d’une accumulation d’une protéine p53 anormale et stable.
Elle est alors détectée dans plus de 50 % des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale.
Epidermal growth factor (EGF),
par la voie de la tyrosine kinase, peut intervenir sur la division
cellulaire, la migration, l’adhésion, la différenciation et l’apoptose.
Une surexpression du récepteur à EGF paraît corrélée à la sévérité
de la dysplasie dans les lésions précancéreuses.
Certaines
modifications génétiques sont précocement observées dans les états
précancéreux de la cavité buccale : 30 % des lésions hyperplasiques
présentent des pertes chromosomiques en 9p21 et 3p14.
Celles-ci
apparaissent plus fréquentes chez les patients développant une
cancérisation.
Ces pertes chromosomiques précoces peuvent
précéder les mutations p53.
Les nouvelles stratégies thérapeutiques « géniques » en cours de
développement sont nombreuses : elles impliquent notamment EGF
et le gène p53.
Données cliniques :
A - SÉMIOLOGIE CLINIQUE :
Les symptômes de début d’un cancer de la langue peuvent être
insignifiants, alors que la région en cause est parfois parfaitement
accessible, notamment la langue mobile.
Aussi, le délai de diagnostic
est en moyenne de 5 mois, expliquant que la moitié des malades
présentent une tumeur déjà évoluée.
Simple gêne ou douleur
lancinante, paresthésie ou otalgie unilatérale, les fonctions linguales
peuvent être perturbées dans les processus de mastication,
déglutition ou élocution.
L’ingestion de boissons alcoolisées,
d’épices, déclenche la douleur. Une lésion préexistante (leucoplasie, érythroplasie) peut devenir douloureuse et/ou hémorragique.
Enfin,
une adénopathie dure, douloureuse, peut révéler la tumeur linguale.
Elle siège en règle dans la région sous-mandibulaire ou
sous-digastrique.
L’examen clinique endobuccal avec deux abaisse-langue voit la
lésion.
Celle-ci est palpée doucement avec l’index protégé.
L’étude
de l’ensemble du carrefour aérodigestif sous contrôle de la lumière
froide est impérative (nasofibroscopie), de même la recherche
systématique d’adénopathies cervicales satellites, bilatérales.
Lors d’une atteinte de la langue mobile, une lésion ulcérovégétante est
notée plus souvent qu’une forme exophytique ou ulcérée pure.
La
tumeur siège sur le bord de la langue, plus ou moins étendue sur la
face dorsale ou ventrale.
Elle peut être dorsale ou ventrale stricte,
plus ou moins antérieure dans la cavité buccale, et l’exposition par
les deux abaisse-langues est utile.
Les bords ou le fond de
l’ulcération sont durs à la palpation, traduisant l’infiltration.
Ce geste
déclenche la douleur, parfois un petit saignement, mais permet
l’appréciation de la ligne médiane et du plancher buccal.
Le
carcinome de la zone de « jonction linguale » correspond à une
forme développée autour de la base d’implantation linguale du
pilier antérieur de la loge amygdalienne.
L’extension d’une telle
lésion se fait vers la langue mobile, la base de la langue, le pilier, le
sillon amygdaloglosse.
Cette atteinte particulière est à considérer
comme une forme oropharyngée latérale.
En cas d’atteinte de la base de la langue, les formes ulcérovégétantes
ou ulcéro-infiltrantes sont également les plus fréquentes.
Elles
peuvent s’étendre en arrière vers la vallécule et l’épiglotte,
latéralement vers le sillon amygdaloglosse et l’amygdale palatine,
en avant dans la zone de jonction linguale et la langue mobile.
Médialement, la totalité de la base de la langue sous-muqueuse peut
être envahie.
La palpation de l’ensemble de la base de la langue
apprécie l’infiltration profonde et le franchissement de la ligne
médiane.
Des adénopathies cervicales sont notées dans près de 75 % des cas,
volontiers bilatérales, traduisant la grande lymphophilie des
tumeurs linguales.
Lors d’une tumeur de la langue mobile, 30 à 70 %
des adénopathies non palpées cliniquement (N0) sont en fait
métastatiques (N+).
La palpation cervicale reste la méthode la
plus courante pour la classification carcinologique du cou (N).
Elle
n’a aucune valeur pour la détection de microadénopathies
métastatiques que l’imagerie n’identifie pas de façon certaine non
plus.
À ce stade, le diagnostic différentiel doit être succinct :
– l’ulcération traumatique d’origine dentaire ou prothétique n’est
pas indurée et disparaît dès que la cause est corrigée ;
– la tuberculose ou la syphilis linguale sont rares.
Elles nécessitent
une confirmation anatomopathologique et bactériologique formelle ;
– les tumeurs bénignes sont également possibles, à type de
papillome, fibrome, neurinome, myoblastome granuleux
d’Abrikossof ;
– l’inflammation d’une papille linguale latérale est également
possible.
B - BILAN D’EXTENSION :
Le bilan d’extension locorégionale et à distance permet une
classification clinique TNM de la lésion tumorale, corollaire d’une
indication thérapeutique et d’un pronostic.
L’endoscopie, l’imagerie,
un bilan général préthérapeutique appréciant la comorbidité en
représentent la base.
1- Étude endoscopique :
La muqueuse des voies aérodigestives supérieures, de la trachée et
des bronches, de l’oesophage doit être considérée comme un
« champ de cancérisation » potentiel, soumis aux mêmes agents
carcinogènes traditionnels que sont le tabac et l’alcool.
La panendoscopie sous anesthésie générale explore, dans le même
temps opératoire, ces différents territoires. Elle affirme l’unicité
tumorale, l’importance des lésions précancéreuses ; elle permet les
prélèvements histopathologiques, et la mise en état dentaire après
avis spécialisé.
Une seconde localisation tumorale simultanée (ou
synchrone) est découverte chez 9 % des patients porteurs d’un
carcinome des voies aérodigestives supérieures : dans 3 % des cas,
elle est bronchopulmonaire, dans 2 % oesophagienne, dans 4 % sur
le carrefour aérodigestif. Dans 60 %, la panendoscopie seule est à
l’origine du diagnostic.
La détection de lésions précancéreuses ou cancéreuses de la cavité
buccale peut utiliser une coloration in vivo de solution aqueuse à
1 % de bleu de toluidine, guidant biopsies ou frottis cytologiques.
Méthode simple et peu coûteuse, l’application de bleu de toluidine
est à l’origine de faux-négatifs fréquents : 42 % vis-à-vis des
carcinomes in situ, 58 % vis-à-vis des dysplasies.
Un carcinome
buccal est objectivé par l’histopathologie dans un tiers des lésions
colorées par le bleu de toluidine, mais 76 % de ces lésions colorées
présentent une anomalie clonale de perte d’hétérozygotie.
2- Imagerie
:
L’évaluation locorégionale par imagerie d’une tumeur des voies aérodigestives supérieures, notamment de la cavité orale, fait
essentiellement appel à la tomodensitométrie (TDM), à l’imagerie
par résonance magnétique (IRM), à l’échographie, plus récemment
à la tomographie par émission de positons (TEP).
Ces techniques
permettent l’étude de l’anatomie normale, de l’infiltration tumorale
mais aussi des adénopathies cervicales.
* Imagerie de la tumeur :
L’IRM peut être proposée en première intention devant un
carcinome lingual, surtout si une extension au plancher buccal ou
vers la ligne médiane est suspectée par la palpation.
Les séquences
pondérées en T1 et T2 avec gadolinium permettent une bonne
analyse de la topographie tumorale.
Elles donnent des arguments
pour la distinction entre évolution tumorale et fibrose post-radique :
une image hypodense en T2 est en faveur d’une fibrose, une image
hyperdense en T2 et après gadolinium est en faveur d’une tumeur
résiduelle post-radique.
Les séquences pondérées en T1 sans
gadolinium étudient l’extension osseuse médullaire, qui apparaît hypodense au sein de l’hyperdensité de la graisse médullaire.
L’IRM en revanche n’est pas contributive lorsque la lésion est
superficielle et/ou serpigineuse.
La TDM est plutôt réalisée si une extension osseuse, notamment
corticale, est suspectée face une volumineuse tumeur.
Si le patient
est âgé ou en mauvais état général, ne pouvant supporter la
longueur de l’examen IRM, la TDM est alors préférentiellement
proposée.
Enfin, devant une tumeur avancée, atteignant la langue
et le plancher buccal, IRM et TDM offrent une complémentarité
d’information, importante également pour la recherche d’une
récidive tumorale.
Les images TDM peuvent être améliorées de
façon simple grâce à une distension de la cavité buccale, par de l’air
ou de l’eau, évitant ainsi la superposition des structures
anatomiques.
La TEP est une technique scintigraphique capable de produire des
images quantitatives métaboliques, locales et du corps entier.
Le F-fluorodéoxyglucose analyse l’augmentation de la glycolyse
au sein d’une lésion néoplasique, quelle que soit son histologie.
Les foyers inflammatoires représentent la limite essentielle de la
technique.
Actuellement, l’application la plus importante est la
recherche d’une maladie résiduelle ou d’une récidive : un délai de
4 mois après la fin de la radiothérapie est conseillé pour minimiser
l’inflammation post-radique.
La radionécrose est aussi à l’origine
de faux positifs.
L’étude de la réponse à la chimiothérapie est
intéressante, mais se heurte aux mêmes limites de seuil de
détectabilité que les techniques radiologiques conventionnelles.
L’échographie est un examen simple et rapide.
Elle donne des
informations sur la présence, la taille, les rapports avec la ligne
médiane et le plancher de la bouche d’une tumeur linguale.
Elle
semble néanmoins peu contributive pour l’analyse des relations tumeur-mandibule.
L’échographie préopératoire peut mesurer
précisément (< 1 mm) la profondeur d’infiltration tumorale : celle-ci
apparaît comme un facteur pronostique vis-à-vis de l’extension
ganglionnaire cervicale, et pourrait intervenir dans l’indication d’un
curage ganglionnaire de principe.
L’échographie endobuccale
peropératoire peut guider l’exérèse chirurgicale d’une tumeur
infiltrative de la langue.
* Imagerie des adénopathies :
L’imagerie donne des arguments de taille, de forme, de topographie
et d’irrégularité de prise de contraste des adénopathies
métastatiques, mais apprécie avec de grandes difficultés les microadénopathies métastatiques infracentimétriques : de 20 à 25 %
de ces adénopathies ne sont pas détectées quelle que soit la méthode
d’imagerie.
L’atteinte ganglionnaire métastatique peut être
objectivée par TEP, mais les micrométastases chez les patients N0
dépendent pour leur détection de la résolution scintigraphique (4 à
5 mm).
La technique du ganglion sentinelle avec curage sélectif
apparaît plus performante dans ces cas.
Une comparaison
prospective entre TDM, IRM, TEP et échographie pour l’exploration
des aires ganglionnaires cervicales de patients opérés d’un
carcinome de la cavité buccale montre la plus forte sensibilité pour
l’échographie, et la meilleure spécificité pour la TEP : la TEP a une
sensibilité de 70 %, une spécificité de 82 % et une pertinence de
75 % ; l’échographie respectivement de 84 %, 68 % et 76 % ; la TDM
66 %, 74 %, 70 % ; l’IRM 64 %, 69 %, et 66 %.
TDM et IRM n’offrent
pas de différence significative.
Le système de classification d’un carcinome, notamment lingual, a
trois buts essentiels : établir un pronostic, aider la décision
thérapeutique, évaluer l’efficacité du traitement.
Les taux de survie
des patients classés dans les quatre stades de la classification
traditionnelle TNM peuvent considérablement varier, surtout en raison de l’imprécision anatomique de l’extension tumorale.
D’autre part, le système TNM ne tient pas compte du
contexte clinique : la sévérité de la symptomatologie tumorale et la
comorbidité du patient devraient être pris en compte, car un impact
significatif sur la survie a été noté.
La survie à 5 ans d’un cancer de
la cavité buccale suivant la classification TNM est de 64,6 % (stade
I), 67,5 % (stade II), 28,9 % (stade III) et 13,1 % (stade IV).
Si les
patients sont classés suivant un système d’analyse composite de
gravité clinique incluant la comorbidité, la survie à 5 ans des mêmes
patients est de 74,0 % (stade 1), 47,1 % (stade 2), 28,6 % (stade 3) et
de 8,4 % (stade 4).
Données anatomopathologiques :
Elles appartiennent au bilan d’extension, en particulier à
l’endoscopie, mais aussi représentent des informations
postopératoires primordiales, guidant la thérapeutique
complémentaire.
A - LÉSIONS PRÉCANCÉREUSES :
Les lésions précancéreuses sont définies comme des altérations
tissulaires au sein desquelles un cancer apparaît plus souvent que
dans le tissu homologue.
Au niveau de la langue, deux lésions sont
en cause : leucoplasie et érythroplasie.
1- Leucoplasies
:
Les leucoplasies, plaques blanchâtres plus ou moins bien limitées,
sont les plus fréquentes, localisées dans la cavité buccale, surtout
sur la joue (37 %) et la langue (23 %).
L’histopathologie distingue les
kératoses simples, bénignes, des kératoses dysplasiques à potentiel
malin.
Parmi ces dernières, les dysplasies « modérées » se
caractérisent par une hyperacanthose et une augmentation des
mitoses basales et suprabasales.
Les dysplasies « sévères » sont
proches du carcinome intraépithélial, avec une forte hyperacanthose des crêtes
épithéliales, une perte de polarité des cellules et de leur
cohésion, enfin surtout la présence de cellules anormales et de
nombreuses mitoses jusqu’à la superficie de l’épithélium.
Dysplasies et carcinomes peuvent survenir sur des
lichens atrophiques et érosifs, mais aussi sur des candidoses
chroniques où l’inflammation muqueuse est intense. Ces lésions
linguales à haut risque de cancérisation ont des incidences
différentes : 40 % de leucoplasies, 35 % de lichens, 25 % de
candidoses chroniques.
L’association de dysplasie et de cancer apparaît
plus forte dans le lichen (23 %) que dans les candidoses chroniques
(16,6 %) et les leucoplasies proprement dites (15 %).
2- Érythroplasie :
L’érythroplasie est une zone rouge, déprimée, érosive ou ulcérée sur
le plancher buccal, la gencive, plus rarement la langue.
L’érythroplasie est beaucoup moins fréquente que la leucoplasie.
Elle
se caractérise par une atrophie de l’épithélium et une expansion du
chorion hypervasculaire jusqu’à la surface, avec des cellules
dysplasiques et volumineuses (maladie de Bowen).
Dysplasie et
cancérisation dépassent alors 90 % des cas.
En fait, si la filiation dysplasie-carcinome intraépithélial est admise, la concomitance
cancer-lésion précancéreuse est diversement appréciée, variant de
5 à 20 % des patients.
B - LÉSIONS CANCÉREUSES :
Si les tumeurs bénignes linguales sont le plus souvent conjonctives,
les tumeurs malignes sont en règle d’origine épithéliale.
1- Carcinomes épidermoïdes :
Les carcinomes épidermoïdes représentent plus de 90 % des tumeurs
malignes de la langue, avec une nette prédominance masculine,
surtout entre 60 et 70 ans.
Le bord de la langue mobile est le plus
souvent atteint, plus rarement la face inférieure ou la face dorsale
(3 à 5 %), plus exceptionnellement la pointe de la langue.
Les formes
multicentriques représentent 3 % des cas.
Macroscopiquement, les lésions ulcéro-infiltrantes ou ulcérovégétantes
sont les plus communes, avec une ulcération plus ou moins large, à
bords surélevés et indurés.
Il s’agit parfois d’une érythroplasie à
contours irréguliers, ou d’une leucoplasie fissurée et indurée.
Les
formes végétantes, plus rares, sont faites de verrucosités grisâtres,
de formations polypoïdes rougeâtres, surtout observées sur la face
dorsale.
Microscopiquement, une tumeur « micro-invasive » n’infiltre que les
couches les plus superficielles du chorion.
Le carcinome « invasif »
pénètre largement le chorion et les faisceaux musculaires.
Il peut
être différencié et constitué de lobules à centres kératosiques (22 %
des cas), indifférencié ou anaplasique sans aucune kératine mais
avec des cellules arrondies dépourvues de cohésion (23 % des cas),
de différenciation intermédiaire associant lobules acanthosiques et
plages cellulaires peu différenciées (55 % des cas).
Le carcinome
verruqueux est une forme rare, très différencié, à extension souvent
serpigineuse, en règle peu lymphophile. Il peut être confondu avec
un papillome.
De même, le carcinome à cellules fusiformes ou pseudosarcomateux est une forme très peu différenciée pouvant en
imposer pour un véritable sarcome.
Les métastases ganglionnaires cervicales (N+) sont présentes chez 65 à
70 % des patients décédés d’un carcinome lingual.
Elles sont classées
suivant des groupes et sous-groupes de niveaux I à VI
. Une atteinte bilatérale n’est pas rare.
Chez
les patients considérés cliniquement indemnes de métastases
ganglionnaires cervicales (N0), 34 % présentent une ou plusieurs
adénopathies envahies (N+) dont 13 % avec plus de trois adénopathies atteintes et/ou une rupture capsulaire (R+).
Chez les
patients présentant cliniquement une adénopathie suspecte,
l’atteinte histologique est objectivée dans 70 % des cas.
Les métastases viscérales touchent préférentiellement le poumon
(39 %), le foie, le squelette mais aussi de nombreuses autres
localisations (rein, surrénales, peau…).
L’analyse nécropsique de
patients porteurs d’un carcinome lingual montre la présence
d’adénopathie métastatique à distance dans 35 % des cas et de
métastases par voie hématogène chez 58 % des sujets.
Les cancers associés lors de la nécropsie sont présents chez 15 % des
sujets contre 7 % chez ceux de même catégorie d’âge.
Ils atteignent
les voies aérodigestives supérieures, les bronches, le foie, le tube
digestif.
2- Adénocarcinomes
:
Les adénocarcinomes sont surtout représentés par les carcinomes
adénoïdes kystiques ou cylindromes et les tumeurs
mucoépidermoïdes.
Ces deux types de tumeurs ont un pronostic
péjoratif assez voisin.
3- Autres tumeurs
:
Les autres tumeurs sont toutes beaucoup plus rares : sarcome
fibroblastique à cellules fusiformes, rhabdomyosarcome,
schwannome malin, angiosarcome de Kaposi, mélanome malin,
lymphome malin non hodgkinien, métastases linguales d’un
carcinome bronchique, utérin, mammaire ou digestif.
Méthodes de traitement :
A - CHIRURGIE :
L’objectif d’une chirurgie curatrice est l’exérèse tumorale avec une
marge de sécurité suffisante, ce qui peut être difficile en raison de
l’infiltration linguale.
Le contrôle celluloganglionnaire cervical est
également primordial.
Le status ganglionnaire est l’un des facteurs
pronostiques les plus importants.
1- Voie d’abord :
La voie d’abord tient compte des impératifs d’exérèse carcinologique
de la tumeur, des adénopathies cervicales, de la stratégie de
reconstruction.
La voie endobuccale peut être simple ou élargie selon
diverses commissurotomies labiojugales, d’indications rares.
Les
voies externes sont nombreuses : voie de Latischevsky et Freund,
voie de Sebileau-Carrega, associée à une section labiale inférieure
contournant la houppe mentonnière, voie bimastoïdienne, voie de
Mac Fee, …
L’habitude et l’expérience de chaque opérateur
interviennent dans ce choix, mais les incisions avec trifurcation sont
à éviter.
2- Tumeur primitive de la langue mobile
:
Une tumeur primitive de la langue mobile peut être opérée par glossectomie partielle, emportant le quart de l’hémilangue mobile,
ou par hémiglossectomie sectionnant la langue mobile sur la ligne
médiane jusqu’au V lingual.
Les tumeurs plus volumineuses
nécessitent une hémi-pelvi-glossectomie sacrifiant une hémilangue
mobile et une partie du plancher buccal.
Une glossectomie totale
de la langue mobile appelée aussi glossectomie transversale
antérieure s’étend jusqu’à l’os hyoïde en profondeur, mais préserve
la base de la langue.
Ces deux derniers gestes d’exérèse peuvent
comprendre une interruption osseuse mandibulaire, imposant alors
une reconstruction complexe.
3- Tumeur primitive de la base de la langue
:
Une tumeur primitive de la base de la langue peut être traitée par buccopharyngectomie transmandibulaire conservatrice ou non vis-àvis
du ramus mandibulaire, ou par buccopharyngectomie
inframandibulaire, équivalent du pull-through de la cavité orale.
Ces
interventions permettent l’exérèse d’une partie ou de la totalité de
la base de la langue. Une basiglossectomie subtotale peut être
associée à une pharyngolaryngectomie si la tumeur envahit
l’hypopharynx.
Pour une tumeur médiane, une subglossolaryngectomie
emporte une partie de la base de la langue et l’étage
supraglottique.
Plus l’exérèse chirurgicale est mutilante pour la base
de la langue, plus la reprise de la déglutition est compromise, quel
que que soit le mode de reconstruction.
Une laryngectomie totale ou
une gastrostomie définitive peuvent en résulter.
4- Atteintes ganglionnaires
:
Vis-à-vis des aires ganglionnaires cervicales, l’étude des atteintes
ganglionnaires métastatiques souligne la fréquence de
l’envahissement homolatéral des groupes I et II pour les tumeurs de
la langue mobile et des groupes II et III pour celles de la base de la
langue.
L’extension controlatérale n’est pas exceptionnelle, de
même que les « sauts » de relais ganglionnaires anatomiques (skip metastases).
Le curage ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral peut
être de différents types :
– le curage ganglionnaire cervical radical (radical neck dissection)
inclut les groupes ganglionnaires ipsilatéraux de I à V, le nerf
accessoire, la veine jugulaire interne, le muscle sterno-cléidomastoïdien
et s’adresse aux métastases ganglionnaires extensives ;
– le curage ganglionnaire cervical fonctionnel (modified radical neck
dissection) inclut les groupes ganglionnaires ipsilatéraux de I à V,
mais épargne le nerf accessoire et/ou la veine jugulaire interne
et/ou le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Il est réalisé pour des
métastases ganglionnaires probables ou macroscopiquement
évidentes qui n’infiltrent pas ces structures non lymphatiques ;
– le curage ganglionnaire sélectif (selective neck dissection) inclut un
ou plusieurs groupes ganglionnaires à haut risque d’atteinte
métastatique précoce.
Sa conception repose sur la localisation de la
tumeur primitive et le drainage lymphatique anatomique
préférentiel.
Il peut être supraomohyoïdien (niveaux I à III),
postérolatéral (niveaux II à V), et/ou central (niveau VI) ;
– le curage ganglionnaire cervical peut être étendu (extended neck
dissection) à une structure lymphatique, vasculaire, nerveuse ou
musculaire qui n’est pas habituellement intéressée par un curage
cervical : une adénopathie rétropharyngienne, le nerf hypoglosse,
une artère carotide.
5- Méthodes de reconstruction
:
Les méthodes de reconstruction de la langue doivent restaurer
idéalement volume, forme, sensibilité et mobilité linguale.
La
motricité de la langue mobile est essentielle pour la mastication,
l’articulation, l’hygiène orale et la phase orale de la déglutition.
Volume, forme et mobilité de la base de la langue sont également
primordiaux pour la phase pharyngée de la déglutition prévenant
les fausses routes.
* Après l’exérèse d’un quart de la langue mobile
:
Il n’est pas le plus souvent nécessaire d’utiliser un lambeau à
distance.
Plusieurs méthodes peuvent être employées : fermeture
primaire, absence de suture et épithélialisation par cicatrisation de
seconde intention, greffe de peau épaisse ou confection d’un
lambeau muqueux local.
Les petits defects de la base de la langue
peuvent bénéficier d’une suture primaire ou de la translation
postérieure de la langue mobile.
Lorsque ces lambeaux locaux
conduisent à une distorsion importante de la langue mobile, un
apport tissulaire devient nécessaire, soit par lambeau libre
notamment antébrachial, soit par lambeau pédiculé comme le
lambeau de muscle grand pectoral ou de muscle grand dorsal,
souvent volumineux.
Le lambeau de peaucier du cou est plus fin et
malléable.
Ces lambeaux, une fois cicatrisés, tolèrent parfaitement
une irradiation postopératoire.
* Après hémiglossectomie :
La mobilité linguale peut être préservée en utilisant un lambeau
antébrachial bilobé, séparant reconstruction du plancher et de la
langue : la finesse de ce lambeau facilite la mobilisation linguale
résiduelle.
D’autres lambeaux libres ont été décrits pour la
reconstruction linguale : lambeau de jéjunum à l’origine d’une
certaine hypersécrétion muqueuse, lambeau de muscle droit de
l’abdomen plutôt réservé aux glossectomies subtotales, lambeau de
tenseur de fascia lata caractérisé par sa souplesse.
La préservation
de la base de la langue, et la réalisation d’une hyomandibulopexie
permettent d’obtenir des suites fonctionnelles acceptables.
* Après glossectomie totale
:
Sans sacrifice de la mandibule, les lambeaux musculocutanés libres
de muscle grand droit de l’abdomen ou de muscle grand dorsal
peuvent être proposés.
Lorsqu’une mandibulectomie interruptrice
est effectuée notamment au niveau de l’arc antérieur mandibulaire,
un lambeau libre composite ostéocutané de crête iliaque peut être
réalisé.
Les prothèses mandibulaires sont habituellement peu
satisfaisantes dans ces cas.
B - CHIRURGIE LASER :
Le laser CO2 peut être proposé pour le traitement des leucoplasies
précancéreuses de la cavité buccale : douleurs intenses, cicatrisation
lente, parfois récidive sont observées.
Son emploi a été décrit en
complément d’un geste chirurgical d’exérèse de première intention
sur les berges de résection tumorale.
C - CRYOTHÉRAPIE :
Elle utilise de très basses températures pour la destruction in situ
des cellules tumorales.
Son développement a été initialement limité
par le manque de fiabilité du contrôle de la congélation et les risques de lésion des organes de voisinage.
Une congélation rapide par de
l’azote liquide sous pression, suivie d’un réchauffement lent est la
méthodologie la plus létale pour les cellules tumorales.
Malgré des
résultats intéressants pour les carcinomes T1-T2 de la langue, en
association avec un curage ganglionnaire cervical, son application
linguale reste peu développée, en raison de l’importance de la
réaction inflammatoire locale à l’origine de complication
respiratoire.
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