D - PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE :

Elle a pour but la destruction du tissu tumoral en deux étapes : une molécule photosensibilisante (photofrein) est injectée par voie sanguine et se concentre dans les cellules malignes ; un rayonnement électromagnétique laser, de longueur d’onde 630 nm, provoque une cytotoxicité sélective.

Celle-ci est liée à la production de radicaux libres et d’oxygène singulet.

Le traitement laser a donc un effet photochimique et non thermique.

Cette thérapeutique encore peu développée pourrait éviter un traitement chirurgical pour des tumeurs linguales de petites tailles.

La photosensibilisation est l’effet secondaire le plus habituel.

E - RADIOTHÉRAPIE :

Elle est envisagée à titre exclusif, ou en association.

Il faut distinguer la radiothérapie externe et la curiethérapie.

Dans tous les cas, le retentissement de la radiothérapie sur les glandes salivaires demande une mise en état dentaire préalable, une protection par gouttières plombées des dents et de la mandibule pendant l’irradiation, et une prophylaxie fluorée ultérieure, réduisant les risques d’ostéoradionécrose.

1- Radiothérapie externe :

La radiothérapie externe utilise les rayonnements de haute énergie, issus des accélérateurs linéaires.

Les rayonnements les plus utilisés sont des photons X de 4 à 6 mV, et des rayonnements d’électrons, d’énergie variable.

Elle traite localement la tumeur et/ou les territoires ganglionnaires de drainage.

Elle a pour but l’irradiation d’un volume cible tumoral macroscopique, palpé ou repéré par l’imagerie ou GTV (gross tumor volume), ainsi que les prolongements visibles ou invisibles microscopiques définissant une zone de sécurité ou CTV (clinical tumor volume) ; la conjonction des deux volumes précédents et les paramètres physiques des faisceaux d’irradiation définissent un volume traité irradié homogène ou PTV (planning treatment volume).

La dose pour une tumeur primitive et/ou une adénopathie en place est de 70 à 75 Gy en étalement classique (quatre à cinq séances et 9 à 10 Gy par semaine).

L’évolution technologique actuelle des appareils de traitement et de la dosimétrie s’oriente vers la radiothérapie de conformation tridimensionnelle et la modulation d’intensité des faisceaux de rayonnements.

La radiothérapie peut être employée seule ou potentialisée par la chimiothérapie.

Elle peut également intervenir en association avec la curiethérapie ou une intervention chirurgicale.

L’irradiation postopératoire des aires ganglionnaires histologiquement envahies (N+) délivre une dose de 50 Gy (45 à 55 Gy) en étalement classique, avec un surdosage de 10 à 15 Gy en cas de rupture capsulaire (R+).

Au-delà de 45 Gy, le volume irradié, qui porte sur l’ensemble des aires ganglionnaires cervicales, est réduit en arrière pour protéger la moelle.

Des caches plombés protègent les zones qui ne doivent pas être irradiées, comme les arcades dentaires ou le larynx.

L’irradiation postopératoire de la loge d’exérèse tumorale délivre une dose de l’ordre de 45 à 50 Gy.

Une curiethérapie « de barrage », faite pour réduire le risque de récidive du lit d’exérèse tumorale, peut lui être préférée, délivrant une dose équivalente, focalisée, en un seul temps, avec mise en place des vecteurs au cours de l’intervention chirurgicale.

La radiothérapie peropératoire (RTPO) est une méthode permettant l’irradiation focalisée, au cours d’un geste chirurgical, du lit lésionnel tumoral profond, à fort potentiel de récidive.

La RTPO, notamment appliquée au carcinome oropharyngé localement avancé et infiltrant la base de la langue, délivre facilement une dose unique de 20 Gy dans un volume-cible précis épargnant les tissus sains de voisinage.

Une radiothérapie postopératoire lui est associée si la tumeur est traitée en première intention.

2- Curiethérapie :

La curiethérapie utilise les rayonnements gamma de sources radioactives, placées à l’intérieur du tissu lésionnel ou sur les berges de l’exérèse tumorale.

L’iridium 192 est le radioélément de choix, avec une énergie des photons de 380 keV et une demi-vie de 74 jours.

Il se présente sous la forme d’un fil de 0,3 à 0,5 mm de diamètre, souple et résistant, très maniable, sécable en cas de besoin suivant la dimension voulue.

La valeur énergétique faible de l’iridium 192, et surtout les techniques de préparation non radioactives, garantissent une radioprotection efficace.

La curiethérapie permet de délivrer une dose élevée dans un petit volume bien délimité, de façon continue en quelques jours.

La préparation non radioactive consiste à utiliser des vecteurs inertes, sous la forme de tubes plastiques ou de gouttières vectrices directement implantés dans le volume tumoral.

Une dose est ainsi définie dans un volume-cible comprenant le volume tumoral et une marge de sécurité.

Pour les tumeurs de la langue mobile, les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la surface traitée est supérieure de 20 % à la surface tumorale.

La technique des tubes plastiques est surtout utilisée pour les tumeurs postérieures de la portion mobile et celles de la base de la langue.

La technique des gouttières vectrices, prévoit un espacement prédéterminé des lignes radio-actives pour l’implantation.

La décroissance rapide de la dose au-delà du volume traité respecte au mieux les tissus sains autour de ce volume.

C’est une fois vérifiées la bonne géométrie du montage par l’imagerie et une dosimétrie cohérente par calcul de doses informatisé, que les vecteurs sont chargés avec le matériel radioactif, en gardant intacte la géométrie initiale choisie.

Le système dosimétrique de Paris définit les caractéristiques du montage des implants, le nombre de lignes, leur longueur et leur espacement selon une disposition corrélée au volume-cible.

Il prévoit techniquement un bon parallélisme des lignes radioactives, leur équidistance, leur même activité linéique.

Toujours dans ce système, la dose est prescrite sur l’isodose 85 % de la dose de base.

La dose totale est de l’ordre de 60 à 70 Gy.

Le débit de dose est un facteur d’échec s’il est trop faible, et un facteur de nécrose s’il est trop fort. Un débit de dose de 0,3 à 0,6 Gy/h est recommandé.

La nécrose est la complication majeure de la curiethérapie, et ne doit pas être confondue avec une récidive tumorale.

Les probabilités de nécrose varient de 5 à 44 % suivant la dose totale et le débit de dose.

Cette probabilité de nécrose dépend surtout du débit de dose, mais aussi du volume et du siège tumoral (nécrose plus fréquente pour les tumeurs du plancher buccal).

La probabilité de contrôle local est significativement liée à la dose totale, au débit de dose et au diamètre tumoral.

La curiethérapie peut être employée seule ou en association avec une radiothérapie externe et/ou après une intervention chirurgicale autorisant une irradiation focalisée, respectant les tissus sains (curiethérapie “dite” de barrage).

F - CHIMIOTHÉRAPIE :

La chimiothérapie utilisée seule a un rôle limité dans le traitement de première intention des carcinomes de la langue, en dehors des carcinomes avancés.

La meilleure association est la combinaison 5-fluoro-uracile (5FU) et cisplatine.

Le taux de régression tumorale (³ 50 %) est plus élevé en chimiothérapie néoadjuvante qu’en chimiothérapie pour récidive.

Aucune amélioration sur la survie n’a pu être démontrée.

Dans le cadre d’un traitement palliatif, il est recommandé de tester l’efficacité d’une à deux polychimiothérapies.

Les associations de chimioradiothérapie concomitante font actuellement l’objet de nombreux travaux.

Chimiothérapie et radiothérapie partagent la même cible principale qu’est l’ADN cellulaire : la chimiothérapie permet de réduire la masse tumorale, améliorant son oxygénation et donc sa radiosensibilité ; la chimiothérapie peut modifier et synchroniser la prolifération cellulaire dans une phase plus radiosensible du cycle comme la phase G2-M.

Les drogues les plus utilisées sont les sels de platine, le 5FU, l’étoposide, la mitomycine C, les taxanes.

L’interaction réciproque recherchée de deux agents antitumoraux correspond à un effet supra-additif, c’est-à-dire supérieur à la somme des effets des deux modalités appliquées isolément.

Cet effet est au moins démontré in vitro pour certaines drogues comme les sels de platine.

La chimiothérapie intra-artérielle (CIA) délivre in situ une dose supérieure à tout mode d’administration systémique.

Le cathétérisme se fait par voie fémorale (technique de Seldinger) ou par voie locale carotidienne externe.

Les carcinomes de la cavité buccale sont des indications préférentielles, car leur vascularisation est entièrement sous la dépendance des collatérales de l’artère carotide externe.

Connue depuis 20 ans, la CIA reste une technique difficile, réservée à des équipes entraînées.

Les résultats les plus prometteurs ont été notés soit par CIA d’induction soit par CIA associée à une radiothérapie concomitante.

Indications thérapeutiques et résultats carcinologiques :

Plusieurs études récentes montrent de façon significative l’amélioration du contrôle tumoral locorégional par une association thérapeutique, plutôt que par une méthode isolée : chirurgie et radiothérapie externe ou curiethérapie, chimioradiothérapie concomitante plus récemment.

A - CARCINOME DE LA LANGUE MOBILE :

1- Indications :

À côté de la classification TNM, des facteurs de sévérité sémiologique et de la comorbidité, l’appréciation du caractère infiltratif de la tumeur est importante pour l’indication thérapeutique.

* Tumeurs classées T1 T2 N0 :

Une lésion ulcéro-infiltrante est plutôt traitée chirurgicalement avec un curage sélectif cervical des niveaux I, II et III.

Il est homolatéral pour les tumeurs des deux tiers postérieurs de la langue, bilatéral pour celles du tiers antérieur et/ou franchissant la ligne médiane.

En effet, le curage triangulaire supraomohyoïdien peut mettre en évidence des métastases ganglionnaires occultes ou des microadénopathies métastatiques dans 30 à 70 % des cas.

Douze pour cent de ces adénopathies métastatiques sont en rupture capsulaire.

Une radiothérapie complémentaire peut être proposée sur la zone d’exérèse tumorale, si les recoupes chirurgicales sont pathologiques, par « curiethérapie de barrage » ou radiothérapie externe.

Les aires ganglionnaires cervicales sont irradiées si les adénopathies sont envahies (N+).

Une lésion bien limitée et/ou exophytique est plutôt traitée par curiethérapie avec un curage sélectif cervical des niveaux I, II et III homolatéral, au cours de la mise en place des tubes-guides ou 6 semaines après la curiethérapie.

Une radiothérapie externe complémentaire est proposée sur les aires ganglionnaires si les adénopathies sont envahies (N+).

* Tumeurs classées T1 T2 N1-N3 :

Le traitement est plus volontiers chirurgical, vis-à-vis de la tumeur et des aires ganglionnaires dans le même temps opératoire.

La radiothérapie complémentaire délivre un surdosage en cas de rupture capsulaire (R+) des adénopathies ou de recoupes chirurgicales pathologiques.

Une curiethérapie sur la tumeur primitive est proposée si la lésion est bien limitée et/ou exophytique.

Un curage ganglionnaire cervical peut être pratiqué au cours de la mise en place des tubes guides.

* Tumeurs classées T3 T4 N0 ou N1-N3 :

Si la lésion est ulcéro-infiltrante et opérable, une hémiglossectomie, une hémi-pelvi-glossectomie ou même une glossectomie totale transversale antérieure conservant la base de la langue peuvent être réalisées.

Un curage ganglionnaire cervical bilatéral est effectué dans le même temps en raison de la fréquence du franchissement de la ligne médiane et de l’extension ganglionnaire bilatérale.

La radiothérapie complémentaire s’adresse à la zone d’exérèse tumorale par « curiethérapie de barrage » ou radiothérapie externe postopératoire.

Les aires ganglionnaires cervicales sont irradiées si les adénopathies sont métastatiques (N+).

Si la lésion T3 est limitée et/ou exophytique, une curiethérapie tumorale peut être associée à un curage ganglionnaire cervical bilatéral au cours de la mise en place des tubes-guides.

La radiothérapie externe s’adresse secondairement aux aires ganglionnaires cervicales envahies (N+).

Si le malade est inopérable pour des raisons générales ou locales, une chimioradiothérapie concomitante ou une radiothérapie externe seule est indiquée.

2- Résultats thérapeutiques :

* Chirurgie :

La chirurgie tumorale et ganglionnaire exclusive de première intention a été une option thérapeutique retenue par certains pour le traitement des carcinomes de la langue mobile : une récidive locale a été observée chez 15 % des patients avec une résection tumorale « limite », c’est-à-dire inférieure à 1 cm, et 9 % chez ceux avec une résection suffisante, c’est-à-dire supérieure ou égale à 1 cm.

Le taux d’échec locorégional a été de 27 %.

La survie spécifique à 5 ans a été de 85 %.

Chez les patients opérés d’une tumeur T1-T2 N0 de la langue mobile, la récidive régionale varie de 24 % à 47 % si aucun geste ganglionnaire n’est effectué, contre 4 % à 9 % si un curage homolatéral sélectif intéressant les niveaux I, II et III est réalisé.

Ce curage de principe améliore la survie spécifique à 5 ans de 86 % versus 55 %.

Les métastases ganglionnaires de niveau IV chez les patients porteurs d’un carcinome T1-T3 N0 de la langue mobile ne dépassent pas 4 %.

* Radiothérapie :

Dans une série de tumeurs T1 T2 traitées par curiethérapie exclusive, le contrôle local à 5 ans a été de 87 %.

La survie spécifique à 5 ans a été de 90 % pour les T1 et de 71 % pour les T2 (£ 3 cm).

Dans une autre série de tumeurs T2, la curiethérapie exclusive a permis un contrôle local de 89,8 % et une survie spécifique à 5 ans de 62,2 %.

Le volume tumoral et l’aspect macroscopique (tumeur infiltrante versus exophytique) sont des facteurs pronostiques classiques pour les indications et résultats de la curiethérapie.

À la dose optimale de 65 à 70 Gy, le contrôle local est meilleur pour des tumeurs exophytiques.

Une dose totale optimale et un débit de dose de 0,3 à 0,6 Gy/h donnent un bon contrôle local pour un minimum de risque de nécrose secondaire.

Dans ces conditions, la curiethérapie des tumeurs T1 T2 permet d’obtenir respectivement un contrôle local dans 86 % et 80 % des cas.

Il a longtemps été préconisé pour les tumeurs T2 une association radiothérapie externe et curiethérapie.

Du fait d’une insuffisance des doses de la curiethérapie (30 Gy ou moins), les taux de récidive locale ont été supérieurs à 50 %.

Pour des tumeurs T2 N0, ont été comparés un traitement par curiethérapie exclusive (70 Gy) et une association de radiothérapie externe (45 Gy) plus curiethérapie.

Le taux de contrôle local à 5 ans a été de 89,8 % dans le groupe traité par curiethérapie seule, contre 50,6 % dans le groupe traité par l’association (p = 0,00002).

Le taux de survie spécifique à 5 ans a été respectivement de 62,2 % et de 34,7 %.

Ces résultats ont été confirmés dans une étude plus récente : le taux de contrôle local à 5 ans a été de 65 %, supérieur pour la curiethérapie exclusive (82 %) par rapport à la radio-curiethérapie (50 %, p < 0,001).

* Association chirurgie-radiothérapie :

La survie à 5 ans pour les tumeurs T2 a été de 61 % après chirurgie, complétée de radiothérapie en cas d’atteinte ganglionnaire histologique ou de recoupes « limites », avec 24 % d’échecs locorégionaux ; la survie a été de 53 % après curiethérapie, complétée 6 semaines après par un curage ganglionnaire de principe avec 27 % d’échecs locorégionaux.

Ces deux modalités ne montrent pas de différence significative, dans la mesure où les patients bénéficiant de curiethérapie ont été classés N0 ou N1.

Vis-à-vis de tumeurs avancées de la langue mobile T3 T4 plus ou moins étendues au plancher buccal, les associations exérèse tumorale et ganglionnaire suivie de radiothérapie complémentaire permettent d’obtenir une survie spécifique à 5 ans de 44 %.

L’amputation de la totalité de la langue mobile est possible en première intention ou en rattrapage, préservant la base de la langue et le larynx.

Les taux de survie globale à 3 et 5 ans sont respectivement de 38 % et 22 %.

Globalement, quelles que soient les associations thérapeutiques curatives de première intention pour les carcinomes de la langue mobile, la survie spécifique à 5 ans est de 57 %, avec un décès en rapport avec la tumeur dans 43 % des cas.

Les métastases à distance apparaissent pour 10 % des patients, et 21 % ont un deuxième carcinome des voies aérodigestives supérieures ou des bronches.

B - CARCINOME DE LA BASE DE LA LANGUE :

1- Indications :

Plusieurs facteurs locorégionaux sont à prendre en compte également pour l’indication thérapeutique : le stade TNM, le caractère infiltrant ou non de la tumeur, le déficit fonctionnel potentiel d’une exérèse chirurgicale de la base de la langue.

Radiothérapie et curiethérapie s’adressent préférentiellement à des tumeurs limitées de la base de la langue classées T1 T2.

Pour les lésions plus importantes, l’association radiochirurgicale reste l’indication préférentielle.

Actuellement, les stratégies de radiochimiothérapie concomitante sont en cours d’évaluation.

* Tumeurs classées T1 T2 N0 :

Si la lésion est ulcéro-infiltrante, une buccopharyngectomie transmandibulaire ou inframandibulaire peut être proposée, en association avec un curage sélectif homolatéral des niveaux I à V.

Des microadénopathies métastatiques sont retrouvées chez 61 % des patients classés N0.

Une radiothérapie complémentaire peut être délivrée sur la zone d’exérèse tumorale par « curiethérapie de barrage » ou radiothérapie externe postopératoire. Les aires ganglionnaires cervicales sont irradiées en cas d’atteinte métastatique (N+).

Pour une lésion bien limitée et/ou exophytique, une association de radiothérapie externe et curiethérapie sur la tumeur peut être réalisée, avec un curage sélectif homolatéral au cours de la mise en place des tubes-guides.

Les contreindications carcinologiques d’une curiethérapie basilinguale sont représentées par une extension tumorale en dessous de l’os hyoïde, à l’espace pré-épiglottique, au sillon amygdaloglosse, à la mandibule ou à la paroi postérieure du pharynx.

* Tumeurs T1 T2 N1-N3 :

L’attitude est la même que précédemment vis-à-vis de la tumeur.

Un curage radical modifié ou radical est pratiqué, avec une radiothérapie complémentaire en cas d’atteinte métastatique (N+).

Le curage est bilatéral si l’adénopathie est controlatérale (palpable ou décelée par l’imagerie) ou si la tumeur infiltre la ligne médiane. Ainsi, un curage controlatéral est effectué pour 41 % des patients.

Une atteinte ganglionnaire métastatique (N+) est présente dans 84 % des adénopathies homolatérales, 47 % des adénopathies controlatérales.

* Tumeurs T3 T4 N0 ou N1-N3 :

Si la lésion est ulcéro-infiltrante et opérable, une buccopharyngectomie transmandibulaire est associée à un curage sélectif de niveaux I à V, radical modifié ou radical.

Le curage est bilatéral si les critères précédents sont retrouvés.

Une radiothérapie complémentaire peut être délivrée sur la zone d’exérèse tumorale par « curiethérapie de barrage », radiothérapie peropératoire et/ou radiothérapie externe postopératoire. Les aires ganglionnaires cervicales sont irradiées en cas d’atteinte métastatique (N+).

Pour une tumeur non opérable, une association de radiothérapie et curiethérapie est possible, ou une radiochimiothérapie concomitante.

2- Résultats thérapeutiques :

* Tumeurs classées T1 T2 :

Pour le traitement de 136 tumeurs dont 55 T1-T2 et 81 N0-N1, une étude rétrospective a comparé trois modalités thérapeutiques : une irradiation externe seule avec une dose médiane de 71 Gy, une irradiation externe avec curiethérapie délivrant respectivement 50 Gy et 30 Gy, et une exérèse chirurgicale suivie d’une irradiation externe délivrant 55 Gy.

Le taux de contrôle local à 5 ans a été de 19 % pour le premier groupe, de 39 % pour le second et de 32 % pour l’association radiochirurgicale.

La survie spécifique à 3 ans a été respectivement de 33 %, 66 % et 72 %.

Le traitement de 41 patients porteurs de tumeurs classées T1 T2 a privilégié l’association radiothérapie externe et implantation d’iridium 192 pour les patients N0.

Le contrôle local pour les lésions T1 a été de 85 %, et de 71 % pour les T2.

Le meilleur contrôle local a été observé pour des doses délivrées supérieures ou égales à 75 Gy.

La survie sans récidive à 5 ans a été de 50 %.

Housset et al. (1987) ont rapporté également leur expérience du traitement de 110 tumeurs de la base de la langue classées T1 T2, soit par chirurgie suivie d’irradiation, soit par irradiation externe suivie de curiethérapie, soit par irradiation externe exclusive.

L’échec local a été observé deux fois plus souvent chez les patients traités par irradiation externe exclusive par rapport aux deux autres méthodes.

Ce résultat explique que la survie à 5 ans est de 50 % pour les méthodes de traitement associatives par rapport à 30,5 % pour l’irradiation externe seule.

L’association curiethérapieradiothérapie externe pour des tumeurs T1 T2 basilinguales, bien limitées et/ou exophytiques avec curage celluloganglionnaire lors de la mise en place des cathéters de curiethérapie, donne des taux de survie globale à 3 et 5 ans respectivement de 57 % et 38 %.

Le contrôle local peut être performant : seulement sept récidives locales sur 68 patients majoritairement T1 T2 traités par Harrison en 1998.

Les tumeurs T1 T2 traitées soit par chirurgie, soit par radiothérapie ont un taux global de contrôle local à 5 ans respectivement de 83 et 89 %.

* Tumeurs classées T3 T4 :

Pour les tumeurs basilinguales de stade avancé, le traitement par irradiation exclusive avec chirurgie de rattrapage en cas d’échec, a montré des résultats très médiocres.

Les décès sont liés à l’échec local (58 %), les maladies intercurrentes (15 %), les métastases (10 %) ou un deuxième cancer (8 %).

La survie et le contrôle tumoral locorégional dépendent de trois facteurs prédictifs en analyse multivariée : avant tout, la régression tumorale en fin d’irradiation (p = 0,0001), dans une moindre mesure, l’âge et le stade de la tumeur.

Les tumeurs T3-T4 basilinguales bénéficient d’un taux de contrôle local de 79 % si une association chirurgie et radiothérapie postopératoire est effectuée, contre 55 % avec la radiothérapie seule.

L’association chirurgie et radiothérapie externe complémentaire autorise une survie globale et spécifique à 5 ans respectivement de 49 % et 56 %.

La survie spécifique à 5 ans est de 58 % pour les tumeurs T3 et seulement 30 % pour les tumeurs T4.

Les associations thérapeutiques offrent en règle un meilleur contrôle locorégional que les modalités thérapeutiques isolées : l’association chirurgie et radiothérapie permet un contrôle locorégional dans 76 à 92 % des cas, par rapport à une radiothérapie autorisant un contrôle locorégional pour 47 à 55 % des patients.

Le traitement chirurgical de première intention sur le site tumoral basilingual impose une résection mandibulaire dans 14 % des cas et une laryngectomie totale dans 20 % des cas.

Bien que l’exposition chirurgicale soit jugée correcte, les marges de résection sont pathologiques dans 25 % des cas.

Aussi, la radiothérapie intraopératoire (20 Gy) sur le lit d’exérèse basilinguale, comme la curiethérapie de barrage, permet un complément de dose élevée dans un volume-cible précis et à haut risque de récidive.

La tolérance est excellente. Vis-à-vis des tumeurs basilinguales très évoluées, une glossectomie totale associée à une laryngectomie totale a été proposée, avec une irradiation externe complémentaire.

Les taux de survie globale à 3 et 5 ans obtenus sont respectivement de 51 et 41 %.

C - RÉSULTATS DES THÉRAPEUTIQUES PALLIATIVES ET/OU DE LA CHIMIOTHÉRAPIE :

La place de la chimiothérapie en association avec la radiothérapie a été largement étudiée au cours de ces 20 dernières années.

L’association 5FU-cisplatine est apparue comme la combinaison la plus efficace en termes de régression tumorale, mais son utilisation comme chimiothérapie néoadjuvante n’a pas montré d’amélioration sur la survie : la comparaison radiothérapie conventionnelle et la même irradiation précédée d’une chimiothérapie ne démontre aucune différence ni sur la survie ni sur le contrôle locorégional de la tumeur linguale.

Actuellement, les méta-analyses montrent que l’association de radio-chimiothérapie concomitante apparaît comme l’approche la plus prometteuse : le travail randomisé de Calais (1999) a comparé chez les patients porteurs d’une tumeur oropharyngée évoluée de stades III et IV, une radiothérapie conventionnelle (70 Gy en 35 fractions) et la même irradiation associée de façon concomitante à une chimiothérapie de 5FU cisplatine (trois cycles de 4 jours) : la survie globale et la survie spécifique à 3 ans ont été respectivement pour le traitement concomitant versus la radiothérapie isolée de 51 % contre 31 % et 42 % contre 20 %.

Des résultats de CIA d’induction ont été rapportés par l’essai de l’Organisation européenne de recherche sur le traitement des cancers (EORTC) ayant inclus 222 patients, et comparant chirurgie d’emblée versus chirurgie précédée de CIA (vincristine-bléomycine) : aucune différence de survie n’a été retenue pour les carcinomes de l’oropharynx, en revanche pour les carcinomes de la cavité buccale, la survie globale médiane a été de 7 ans pour le bras expérimental de CIA versus 3 ans.

Les résultats préliminaires de la CIA-radiothérapie concomitante avec du cisplatine à forte dose pour des carcinomes évolués font état de 77 % de contrôle local à 3 ans, au prix d’une toxicité locale importante.

D - RÉSULTATS DES TRAITEMENTS DE RATTRAPAGE :

Les récidives locorégionales des patients traités pour un carcinome de la cavité buccale surviennent précocement : 95 % apparaissent les deux premières années, dont 85 % la première année.

Après l’échec d’une radiothérapie première (55 % des patients traités par radiothérapie externe seule, 30 % par curiethérapie, 15 % par une association radiothérapie externe-curiethérapie), 47 patients porteurs d’une tumeur de la langue mobile récidivée ont bénéficié d’une chirurgie de rattrapage, avec nécessité d’une reconstruction par un lambeau myocutané de grand pectoral dans un cas sur deux : 17 % des opérés ont présenté une complication postopératoire, 62 % une poursuite évolutive locorégionale.

Cinquante-trois pour cent des décès sont directement en rapport avec le carcinome lingual.

La survie spécifique à 5 ans a été de 43 %.

Lors d’une récidive locale, ou d’un deuxième cancer de la base de la langue, à traiter en zone irradiée, chez des sujets non opérables, une irradiation de rattrapage a été proposée avec curiethérapie par implantation d’iridium 192 en deux temps, permettant un contrôle local de 37,5 % pour un taux de nécrose ne dépassant pas 16 %.

Après glossectomie totale, préservant la base de la langue, la survie à 3 ans des patients opérés en première intention est significativement meilleure, avec 49 % contre 30 % pour les patients opérés après échec de l’irradiation.

Facteurs pronostiques :

La classification TNM associée aux facteurs de comorbidité permet d’établir un pronostic clinique au moment du diagnostic.

A - TUMEUR :

L’aspect macroscopique tumoral apparaît comme un élément important : le contrôle locorégional à 2 ans est de 84 % si la tumeur basilinguale est exophytique, contre 58 % si elle est ulcéro-infiltrante (p = 0,04).

Les facteurs de risque tumoraux proprement dits associent le caractère infiltratif de la tumeur, l’invasion histologique diffuse et les marges de résection en dessous de 5 mm.

La présence d’une limite de résection pathologique, ou proche de l’infiltration carcinomateuse, est corrélée à une augmentation de la récidive locale (p < 0,003), même si la survie globale est identique.

En revanche, une infiltration carcinomateuse réduit significativement la survie (p < 0,01).

Pour les tumeurs de la base de la langue irradiées, l’analyse multivariée démontre plusieurs facteurs de mauvais pronostic vis-àvis du contrôle locorégional et de la survie : une régression tumorale incomplète à la fin de l’irradiation (p < 0,0001), un âge inférieur à 45 ans (p < 0,01), le stade tumoral T (p < 0,03), la présence d’un carcinome peu différencié ou indifférencié (p < 0,045). Sur le plan épidémiologique, l’âge, la taille tumorale et l’envahissement ganglionnaire métastatique sont associés à un mauvais pronostic.

Néanmoins, l’âge seul ne doit pas constituer un facteur décisionnel thérapeutique pour les patients porteurs d’un carcinome des voies aérodigestives supérieures.

B - ADÉNOPATHIES :

Le status ganglionnaire cervical est l’un des facteurs pronostiques les plus importants au moment du diagnostic.

La forte incidence des métastases ganglionnaires occultes est à souligner : chez les patients sans adénopathie cervicale palpable suspecte (N0), 17 % classés T1 développent une métastase ganglionnaire (N+), 45 % classés T2 et 86 % classés T3-T4.

Il est donc licite d’effectuer un curage ganglionnaire cervical de principe chez les patients N0.

L’extension ganglionnaire avec rupture capsulaire (N+ R+) est le facteur prédictif le plus significatif vis-à-vis d’une récidive régionale et/ou de métastases à distance.

La survie spécifique et la survie globale est de 65 % et 50 % pour les patients N+ R-, versus 48 % et 30 % pour les patients N+ R+.

De ce fait, une optimisation thérapeutique pourrait être proposée chez les patients à haut risque, comme une radio-chimiothérapie concomitante postopératoire.

C - TRAITEMENT :

Le risque de récidive locale chez les patients opérés après l’échec d’une irradiation est significativement plus important que chez les patients opérés en première intention : 35,5 % contre 7,4 % (p = 0,024) pour les tumeurs T3 et T4 de la langue mobile.

Résultats fonctionnels et qualité de vie :

Le résultat fonctionnel idéal post-thérapeutique est l’obtention d’une déglutition et d’une élocution normales.

En fait, de nombreux patients traités présentent des troubles de l’une ou de l’autre fonction : un tiers des malades rapportent, lors d’un autoquestionnaire, des difficultés d’élocution, et presque un sur deux des difficultés de déglutition, quel que soit le traitement.

La résection du quart de la langue mobile est à l’origine de trouble de l’élocution mais gêne peu la déglutition.

La reconstruction par lambeaux de faible épaisseur pour les tumeurs T1-T2 permet de conserver une meilleure mobilité linguale qu’une simple fermeture. Une propulsion basilinguale déficiente, conséquence d’une résection chirurgicale extensive de la base de la langue, est à l’origine de fausses routes graves.

Néanmoins, chez les patients opérés en première intention d’une résection partielle de la base de la langue, 73 % ont un régime alimentaire normal, 81 % une élocution compréhensible et 80 % peuvent manger en public.

Les analyses rétrospectives de patients traités par radiothérapie externe, curiethérapie basilinguale et curage ganglionnaire cervical auraient des résultats fonctionnels plus favorables que les patients opérés.

Ces résultats ne sont pas confirmés dans un travail comparatif de patients opérés et non opérés d’un carcinome de la base de la langue : aucune différence statistique n’est observée tant sur le plan fonctionnel que vis-à-vis de la qualité de vie, à classification TNM équivalente, en raison de l’importance de la fibrose et de la xérostomie après radiothérapie.

Des analyses prospectives sont nécessaires pour juger des différences de résultats fonctionnels entre les traitements d’association radiochirurgical et les stratégies de préservation d’organe.

Après amputation totale de la langue mobile préservant la base de la langue pour des tumeurs T3-T4 plus ou moins étendues au plancher antérieur et bénéficiant d’une reconstruction par lambeaux, 75 % des patients ont une voix socialement utilisable et une alimentation satisfaisante, surtout si le traitement est effectué en première intention.

La glossectomie totale associée ou non à une laryngectomie totale et une radiothérapie postopératoire demeure une option carcinologiquement valable, mais permet également une certaine « qualité de vie » sociale et familiale chez des patients motivés et entourés.

Conclusion :

L’épidémiologie ne montre pas de diminution véritable des cancers de la langue en Europe.

Les campagnes de prévention contre les risques alcoolotabagiques doivent donc rester actives.

Les indications thérapeutiques reflètent de multiples tendances : si les tumeurs de petites tailles peuvent être traitées de façon équivalente par la radiothérapie ou la chirurgie, le traitement des lésions plus volumineuses fait appel le plus souvent à une association radiochirurgicale.

La place de la chimiothérapie reste à évaluer.

Dans tous les cas, la présence d’adénopathies cervicales métastatiques est un facteur primordial de mauvais pronostic.

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