Le diagnostic de cancer de la prostate est porté dans
95 % des cas entre 45 et 89 ans (âge médian : 72 ans).
Il
s’agit du cancer le plus fréquent chez l’homme, devant
le cancer du poumon.
L’augmentation de l’incidence
s’explique par le vieillissement de la population et de
nouvelles stratégies diagnostiques.
Il est au second rang
en terme de mortalité par cancer après le cancer du poumon.
L’augmentation de la mortalité par cancer de la
prostate s’explique par l’allongement de l’espérance de
vie.
Les facteurs de risque reconnus sont : l’âge, avec augmentation
de l’incidence à partir de 50 ans ; une histoire
familiale de cancer de la prostate car le risque relatif
augmente avec le nombre de collatéraux atteints ; la
race, avec une incidence faible chez les Japonais et les
Chinois, intermédiaire chez les Blancs américains,
importante chez les Noirs américains.
Les facteurs de risque supposés sont l’alimentation,
notamment les régimes riches en graisse ; l’environnement
hormonal avec le rôle important des androgènes
dans le développement de la prostate normale, mais qui
n’est pas élucidé en tant que facteur de risque spécifique
du cancer.
Un dépistage individuel est préconisé, basé sur le toucher
rectal et le dosage de l’antigène spécifique de la
prostate (PSA), une fois par an, à partir de 50 ans.
Il ne
s’agit pas d’un dépistage de masse comme cela a pu être
proposé dans le cancer du sein.
Diagnostic
:
De plus en plus de cancers sont diagnostiqués à un stade
précoce.
Cependant, environ 30 à 40 % des cancers sont
métastatiques d’emblée.
A - Clinique :
1- Signes fonctionnels :
Ils sont absents à un stade précoce.
À un stade localement
avancé, il peut exister des signes de prostatisme,
une hémospermie, une diminution du volume de l’éjaculat,
une impuissance.
À un stade métastatique, il s’agit le plus de souvent de
douleurs osseuses prédominant sur le rachis et les
grosses articulations, parfois de douleurs lombaires dues
à une urétéro-hydronéphrose, ou de troubles du transit
par envahissement rectal.
2- Signes généraux
:
Ils apparaissent au stade métastatique avec altération de
l’état général, anorexie, perte de poids, anémie, ictère.
3- Signes physiques :
L’examen physique repose sur le toucher rectal : il
recherche un nodule ; une induration ; une asymétrie
entre les 2 lobes ; un envahissement des sillons latéroprostatiques,
de l’apex, de la base ; un blindage pelvien.
Toute anomalie du toucher rectal, quel que soit le résultat
du dosage de l’antigène spécifique de la prostate, doit
conduire à la réalisation d’une ponction-biopsie de la
prostate, mais un toucher rectal normal ne permet pas
d’éliminer un cancer de la prostate.
Les cancers détectés
au toucher rectal sont, dans plus de 50 % des cas, localement
avancés (stade extracapsulaire).
Le reste de l’examen clinique recherche des signes de
maladie localement évoluée ou métastatique : douleurs
osseuses provoquées, douleurs d’origine rénale, oedème
des membres inférieurs voire thrombose veineuse profonde
par compression pelvienne, hépatomégalie, adénomégalie.
B - Antigène spécifique de la prostate
:
C’est l’enzyme sécrétée par l’épithélium prostatique et
les glandes para-urétrales, responsable de la liquéfaction
du sperme, sa demi-vie est de 48 à 72 h, sa normale est
inférieure à 4 ng/mL dans le sang (dosage radio-immunologique
Tandem Hybritech).
Il s’agit d’un marqueur
spécifique de la prostate mais non du cancer.
Il s’élève
dans l’hyperplasie bénigne de la prostate, la prostatite
aiguë, le cancer de la prostate, mais aussi lors de la réalisation
de biopsies, de manoeuvres endoscopiques, d’un
sondage.
Un délai minimal de 3 à 6 semaines est proposé
en cas d’épisode infectieux ou de manoeuvres instrumentales,
avant de pratiquer un dosage.
Le toucher rectal
élève le PSA de manière non significative,
n’interférant pas avec l’interprétation du résultat.
En
revanche, le PSA peut être diminué par certains traitements
de l’hypertrophie bénigne de prostate utilisant les
inhibiteurs de la 5-a-réductase (finastéride), d’où des
difficultés dans son interprétation.
Le PSA présente une meilleure valeur prédictive positive
que le toucher rectal dans la détection du cancer de la
prostate.
Il augmente le taux de découverte de lésions
confinées à la glande (tumeur intracapsulaire).
Il doit
toujours être associé au toucher rectal, leur couplage
fournissant la meilleure rentabilité diagnostique.
L’indication de ponction-biopsie de prostate est formelle
pour un PSA > 10, elle est fortement préconisée pour
des taux > 4.
Cependant, pour des valeurs de PSA entre
4 et 10 ng/mL, afin d’améliorer le taux de détection et de
diminuer le nombre de ponctions-biopsies de prostate
inutiles, il est proposé d’utiliser comme aide diagnostique
:
• un PSA ajusté à l’âge : il prend en compte de manière
indirecte l’augmentation du PSA liée à l’augmentation
du volume prostatique ;
• une cinétique d’évolution du PSA : l’augmentation
rapide du PSA est en faveur d’une pathologie maligne
(croissance supérieure à 0,75 ng/mL/an avec 3 mesures
sur 18-24 mois) ;
• une densité de PSA : rapport PSA sur volume prostatique
total afin de distinguer hypertrophie bénigne de
prostate et cancer de prostate (approximativement, 1 g
d’adénome produit 0,3 ng/mL de PSA et 1 g de cancer
10 fois plus soit 3 ng/mL) ;
• un PSA libre : dosage sérique de la forme libre du PSA
non liée aux protéines porteuses et rapport du PSA libre
sur le PSA total.
Un rapport PSA l/t supérieur à 0,25 est
en faveur d’une pathologie prostatique bénigne.
C - Ponction-biopsie de prostate et anatomopathologie
:
Le diagnostic d’adénocarcinome de la prostate (99 %
des cas) est affirmé par l’histologie qui établit également
un score de Gleason, addition du grade des 2 populations
cellulaires tumorales majoritaires.
Le grade varie
de 1 à 5, de bien à peu différencié.
Le score de Gleason
varie lui de 2 à 10 (2-4 = bien, 5-7 = moyennement, 8-10
= peu différencié).
Dans moins de 10 % des cas, il s’agit d’une découverte
sur pièce opératoire, d’adénomectomie par voie haute
ou copeaux de résection transurétrale de prostate, pour
hypertrophie bénigne de prostate (stades T1a, T1b).
Le
plus souvent, l’histologie repose sur la réalisation de ponctions-biopsies de prostate effectuées par voie transrectale
sous contrôle échographique endorectal.
Les indications de ponction-biopsie de prostate sont : un
toucher rectal anormal et (ou) un PSA > 4 ng/mL.
D - Bilan d’extension
:
Il repose sur des paramètres cliniques, biologiques, histologiques
et radiologiques.
Il permet de classer la lésion
[classification TNM (tumor-node-metastasis) 97].
1- Toucher rectal :
Il apprécie le stade clinique mais de manière imparfaite sousévaluant
le stade pathologique : 20 à 50 % des lésions T2
sont en fait des pT3.
2- Antigène spécifique de la prostate :
Le PSA est corrélé au stade de la maladie mais son utilisation
à l’échelon individuel ne permet pas une classification exacte.
On retiendra :
• PSA < 4 ng/mL : 80 % des lésions sont intracapsulaires ;
• PSA < 20 ng/mL : risque < 1 % de scintigraphie osseuse
positive, chez les patients porteurs d’un cancer de la prostate
non traité, en l’absence de douleurs osseuses ;
• PSA > 50 ng/mL : métastases ganglionnaires présentes
dans 75 % des cas ;
• les phosphatases acides prostatiques sont peu utilisées
aujourd’hui car non spécifiques de la prostate.
Leur élévation
signe en général un cancer métastatique.
En dehors d’un éventuel bilan préopératoire, le bilan biologique
peut nécessiter : numération formule sanguine, ionogramme
sanguin, bilan hépatique, testostérone, examen
cytobactériologique des urines (ECBU).
3- Ponction-biopsie de prostate
:
Un stade extracapsulaire peut être suspecté sur les paramètres
biopsiques (nombre de carottes envahies
> 2, atteinte de la graisse périprostatique).
Un score de Gleason > 7 signe une lésion évoluée et de mauvais pronostic.
4- Échographie endorectale :
Elle permet parfois de suspecter une extension extracapsulaire.
5- Imagerie par résonance magnétique (IRM)
par sonde endorectale :
Cet examen vise à apprécier l’extension locale : franchissement
capsulaire, envahissement des vésicules
séminales.
Il n’est pas utilisé en routine.
6- Tomodensitométrie pelvienne :
Elle recherche des adénopathies suspectes locorégionales
mais possède une mauvaise sensibilité.
7- Échographie abdominale :
Elle permet l’évaluation du haut appareil urinaire et du foie.
8- Radiographie pulmonaire :
Elle est indispensable lors du bilan préopératoire ou en cas
de maladie évoluée.
9- Scintigraphie osseuse :
Elle recherche des foyers d’hyperfixation, évocateurs de
métastases osseuses.
Le plus souvent négative pour des PSA < 10 ng/mL, elle se justifie pour certains comme
document de référence dans le cadre de la surveillance
ultérieure.
Elle peut être complétée par des clichés
simples centrés sur les zones suspectes à la recherche de
foyers ostéolytiques ou ostéocondensants.
Évolution
:
Le cancer de la prostate naît dans 75 % des cas dans la
zone périphérique et dans 25 % des cas dans la zone de transition.
Les lésions sont multifocales. L’évolution
locale entraîne le franchissement de la capsule (passage
d’un stade intra- à un stade extracapsulaire, donc d’une
lésion localisée à une lésion évoluée) et l’atteinte des
vésicules séminales.
L’évolution régionale se fait vers
l’envahissement ganglionnaire (premier relais : chaîne ilio-obturatrice).
Les sites métastatiques les plus souvent atteints sont par
ordre de fréquence : ganglion, os, poumon, foie, surrénale.
La période d’évolution d’un stade purement local à un
stade métastatique en l’absence de traitement à visée
curative est de 10 à 15 ans, selon notamment le degré de
différenciation cellulaire.
La médiane de survie des
patients présentant un cancer de la prostate métastatique
est de 2 à 3 ans.
Les facteurs pronostiques cliniques du cancer de la prostate
sont, en cas de lésion localisée, le stade clinique, le
grade histologique et le PSA initial.
Si une prostatectomie
radicale est réalisée, les facteurs les plus importants
sont le stade pathologique, le score de Gleason, la présence
de marges positives et le volume tumoral.
En cas
de cancer métastatique, les facteurs pronostiques corrélés
au délai de progression et à la survie sont : l’index de
performance, le nombre de foyers métastatiques, les
douleurs osseuses, l’anémie, le taux de phosphatases
alcalines.
Traitement
:
Moyens thérapeutiques
et indications :
1- Surveillance sans traitement :
Elle est proposée pour des patients de plus de 70-75 ans
et (ou) ayant une espérance de vie de moins de 10-15
ans, cliniquement asymptomatiques.
Le contrôle, avec
au minimum examen clinique et PSA, est annuel, en cas
de lésion localisée bien différenciée, ou sinon semestriel.
2- Traitement à visée curative :
• La prostatectomie radicale s’adresse aux patients de
moins de 70 ans avec une espérance de vie >10 ans, présentant
une lésion localisée. La définition d’un stade
localisé correspond à un stade clinique T1 ou T2, N0 ou Nx, M0.
La prostatectomie radicale consiste à réaliser un curage ilio-obturateur premier suivi de l’ablation de la prostate
et des vésicules séminales.
En cas de doute pré- ou peropératoire
quant à une atteinte ganglionnaire, un examen
extemporané est demandé qui, s’il est positif, suspend
l’intervention (intérêt du curage premier
coelioscopique).
L’abord est rétropubien ou périnéal.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire
conduit à l’attribution d’un stade pathologique plus précis
que le stade clinique et qui sera noté pTpN selon la
même classification ; la détermination d’un nouveau
score de Gleason ; l’estimation du volume tumoral ; la
détection de marges positives (exérèse non in sano).
La mortalité est inférieure à 1 %.
La morbidité se répartit
en morbidité peropératoire : hémorragie, plaie rectale,
lésion du nerf obturateur ; morbidité postopératoire
immédiate : risque inhérent à toute chirurgie carcinologique
du petit bassin, plus risque spécifique de lymphocèle
; morbidité à distance : incontinence plus ou moins
invalidante dans moins de 5 à 10 % des cas, impuissance
dans 60 à 80%, même en cas de tentative de conservation
d’une bandelette neurovasculaire, sténose de
l’anastomose urétro-vésicale inférieure à 5 %.
Après l’intervention, le PSA, dosé à 3 mois par méthode
ultrasensible, doit être inférieur à 0,1 ng/mL.
L’augmentation de ce taux au cours du suivi signe une
récidive, locale ou à distance.
• Radiothérapie externe : les indications sont les mêmes
que celles de la chirurgie radicale.
Elle est préférée chez
les patients à risque opératoire élevé, et désirant conserver
une fonction érectile.
Elle est également proposée
aux patients de moins de 70 ans et (ou) ayant une espérance
de vie > 10 ans dans les stades T3, sachant que
peut également se discuter le traitement hormonal, voire
une prostatectomie radicale.
Elle délivre 45-50 Gy sur le pelvis avec une surimpression
prostatique de 20 Gy.
Elle est le plus souvent de
type conventionnel ou conformationnel.
Les complications liées à la radiothérapie sont : une
toxicité aiguë limitée durant la période d’administration
avec diarrhées, rectite, dysurie , impériosités ; à distance
on observe 0 à 2 % de complications sévères rectales ou
vésicales, 0,5 à 1 % d’incontinence, 1% de sténose urétrale,
40 à 70 % d’impuissance.
Après radiothérapie, le nadir du PSA est le plus souvent
atteint en 12 mois. Un taux inférieur à 1 ng/mL permet
d’espérer un bon contrôle de la maladie.
Il faut par ailleurs savoir qu’une hormonothérapie dite
néo-adjuvante précède parfois la prostatectomie radicale
; une hormonothérapie peut être associée à la radiothérapie
; la radiothérapie peut être proposée après prostatectomie
radicale chez certains patients, en cas de
marges positives ou de récidive locale.
3- Traitement à visée palliative
:
Il est indiqué dans tous les autres cas et notamment chez
les patients symptomatiques présentant un stade avancé,
métastatique ou non.
Les cancers de la prostate sont à
80 % hormono-dépendants et répondent favorablement à
un blocage androgénique simple réalisé par castration
médicale ou chirurgicale.
Le blocage androgénique simple
laisse persister 5 % de production androgénique (origine
surrénale), mais il n’y a pas d’avantages à réaliser en première
intention un blocage androgénique complet (association
d’une castration médicale ou chirurgicale à un antiandrogène
périphérique).
Ce n’est qu’en cas d’évolution
sous blocage androgénique simple que l’on complète le
blocage.
Si par contre le patient évolue sous blocage
androgénique complet, c’est l’anti-androgène périphérique
qui doit être arrêté car il peut provoquer un effet
paradoxal ( stimulation tumorale) dans 15 % des cas.
La durée de la réponse chez les sujets métastatiques est d’environ 24 mois (18 à 36 mois), avant la survenue de
signes cliniques d’évolution.
Le suivi médical (au minimum
examen clinique et PSA) s’effectue donc tous les
6 mois.
La récidive biologique (réascension du PSA) précède
la récidive clinique de 6-12 mois.
Si la progression
survient alors que la testostéronémie est effondrée (inférieure
à 1 ng/mL), cela signifie que le cancer devient hormono-
résistant et l’on parle d’échappement hormonal.
• Traitement de deuxième ligne : la médiane de survie
des patients présentant un cancer hormono-résistant est
de 9 à 12 mois, ce qui justifie l’essai de thérapeutique de
seconde ligne : oestrogènes, aminoglutéthimide, kétoconazole,
mais aussi vinblastine, paclitaxel, suramine,
mitoxantrone.
• Traitement symptomatique : pour la prise en charge de
la douleur, on ne doit pas hésiter à recourir aux antalgiques
majeurs de type morphinique (Skenan,
Moscontin).
Une radiothérapie localisée est indiquée sur un foyer
douloureux osseux avec diminution des prises d’antalgiques
(possibilité d’irradiation métabolique également),
et sur un foyer à risque fracturaire élevé même en
l’absence de douleurs, associée à un traitement orthopédique.
En cas de métastases épidurales avec signes neurologiques,
on associe hautes doses de corticoïdes,
radiothérapie focalisée, chirurgie de décompression.
Les troubles urinaires à type de dysurie voire rétention
sont pris en charge par résection transurétrale de prostate
si possible.
La survenue d’une urétéro-hydronéphrose
se traite par tuteur urétéral type sonde double J ou par
sonde de néphrostomie.
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