Depuis le premier cas
publié par De Quervain en 1904, moins de 300 observations ont été
rapportées.
Comme pour les autres tumeurs endocrines, son
diagnostic est difficile car les critères anatomopathologiques de
malignité sont souvent d’interprétation délicate.
Son traitement est
chirurgical.
Même si l’évolution est lente, c’est un cancer grave en
raison du risque élevé de récidive et de l’hypercalcémie mortelle
qu’elle peut entraîner.
Étiologie
:
Le plus souvent, aucun facteur étiologique n’est retrouvé.
La
coexistence de lésions de carcinome avec des lésions adénomateuses
ou hyperplasiques au sein d’une même parathyroïde permet de
penser qu’il existe peut-être une filiation entre tumeur bénigne et
carcinome.
Quelques cas de cancers parathyroïdiens familiaux ou
entrant dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de
type 1 ont été décrits.
Enfin, certains cancers semblent
secondaires à une irradiation cervicale.
Épidémiologie :
La fréquence exacte du cancer parathyroïdien est difficile à
déterminer car les critères de malignité sont variables selon les
publications.
Elle a longtemps été estimée entre 0,3 et 5 % des
hyperparathyroïdies primaires opérées.
En fait, les séries actuelles
comportent beaucoup de formes asymptomatiques ou frustes et il
semble que la fréquence de ce cancer soit plus faible, entre 0,1 à 1 %.
Dans notre série publiée il y a 10 ans de 645 cas opérés dont
30 % étaient asymptomatiques, nous n’avons observé que deux cas certains, tandis que trois autres malades ont été classés comme
suspects.
Depuis cette publication, nous avons opéré 493 autres
malades d’une hyperparathyroïdie primaire sans aucun cancer
prouvé.
Le cancer parathyroïdien affecte presque autant l’homme que la
femme, avec un sex-ratio F/H entre 1/1 et 2/1, alors que, dans
beaucoup de séries d’hyperparathyroïdie primaire, la prédominance
féminine est beaucoup plus nette, avec un sex-ratio F/H de l’ordre
de 5/1.
L’âge moyen est de 45 à 50 ans, nettement moins élevé que celui des
patients présentant un adénome.
Quelques cas ont été rapportés
chez des enfants.
Circonstances de découverte :
Elles sont variées mais surviennent dans tous les cas chez un malade
avec une hyperparathyroïdie primaire.
Le cancer parathyroïdien
est rarement évoqué en préopératoire devant une hyperparathyroïdie
sévère avec masse cervicale ou en peropératoire
devant une tumeur parathyroïdienne infiltrante.
Il s’agit souvent
d’une découverte fortuite sur l’examen anatomopathologique de la
parathyroïde réséquée dans le cadre d’une hyperparathyroïdie
primaire.
Enfin, et de plus en plus fréquemment, le diagnostic est
établi devant la récidive d’une hyperparathyroïdie ou la survenue
de métastases ganglionnaires ou viscérales, à distance d’une cervicotomie pour hyperparathyroïdie.
Clinique
:
Les formes asymptomatiques sont rares puisqu’elles représentent de
10 à 20 % des cancers parathyroïdiens. Habituellement,
l’hyperparathyroïdie est symptomatique.
Le tableau clinique est
parfois similaire à celui des affections parathyroïdiennes bénignes,
avec une évolution lente et progressive expliquant un délai
diagnostique moyen de plusieurs années, mais il s’agit souvent
d’une hyperparathyroïdie sévère avec une atteinte de l’état général
et une fréquence élevée de lithiases rénales et de lésions osseuses.
Une pancréatite aiguë est retrouvée dans 5 à 15% des cancers
parathyroïdiens, alors qu’elle est exceptionnelle dans les lésions
bénignes.
Plus souvent que dans les autres hyperparathyroïdies, le tableau est
celui d’une hypercalcémie aiguë avec amaigrissement et asthénie
importants, troubles neuropsychiques, vomissements, déshydratation
et insuffisance rénale fonctionnelle.
Dans la série de
l’Association française de chirurgie, la fréquence des crises aiguës
atteignait 18,5 % ; dans celle de Visset, elle était de 38 %.
Enfin, une paralysie récurrentielle (15 % des cas pour Holmes) et
une tumeur palpable (20 à 60 % des cas) sont hautement
évocatrices de cancer en cas d’hyperparathyroïdie.
Les métastases
viscérales ne sont pas rares puisque, au moment du diagnostic, 10 %
des malades ont des métastases osseuses et 33 % des métastases
pulmonaires.
Plus rarement, les métastases sont hépatiques et,
exceptionnellement, elles sont pleurales, rénales ou surrénaliennes...
Elles sont toutes hormonosécrétantes.
Examens paracliniques :
La fréquence importante des formes sévères et des crises aiguës est
en relation avec le taux élevé de la calcémie généralement observé
dans les cancers parathyroïdiens.
La calcémie moyenne est supérieure à 3,2 mmol/L (valeurs normales
entre 2,2 et 2,6 mmol/L) chez 65 à 75 % des malades.
Parallèlement, le taux plasmatique de parathormone est élevé
(> 60 pg/mL) mais pas plus, semble-t-il, que dans les
hyperparathyroïdies bénignes.
Le diagnostic de localisation est de difficulté variable.
Il faut toujours
garder en mémoire le fait que le cancer peut survenir sur une
parathyroïde ectopique, par exemple médiastinale.
En échographie,
un certain nombre de critères évocateurs de malignité ont été
décrits : taille supérieure à 2 cm, caractère hypoéchogène, présence
de lobulations, limites irrégulières, infiltration des structures de
voisinage.
Toutefois, aucun de ces critères n’est discriminant.
La scintigraphie au technétium-MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitrile)
n’est pas spécifique du cancer.
Le scanner et l’imagerie par
résonance magnétique n’ont d’intérêt qu’en cas de négativité des
explorations précédentes, mais ne sont pas spécifiques.
La cytoponction de la lésion doit être évitée car elle présente un risque
d’ensemencement local par des cellules tumorales.
Anatomopathologie :
Comme pour les autres tumeurs endocrines, on retrouve la même
difficulté à affirmer la malignité de la lésion, en particulier en
extemporané.
A - ASPECT MACROSCOPIQUE :
Il peut être évocateur :
– si la tumeur est volumineuse mesurant dans sa plus grande
dimension 2 à 3 cm et multilobulée en surface et à la coupe ;
– si sa consistance est dure, sa couleur grisâtre alors qu’un adénome
bénin est généralement de consistance molle, de couleur brun
orangé ;
– lorsqu’elle est entourée d’une réaction inflammatoire,
inhabituelle ;
– si elle adhère étroitement à la thyroïde ; rarement, elle envahit
l’oesophage, le récurrent, les muscles et, lorsqu’il existe une telle
extension de voisinage, le diagnostic de malignité est pratiquement
certain.
Ailleurs, l’aspect est très proche de celui d’un adénome.
B - ASPECT MICROSCOPIQUE
:
L’aspect histologique des cancers parathyroïdiens est proche de celui
des adénomes.
L’architecture est trabéculaire, avec toutefois des
cloisons fibreuses denses responsables de l’aspect lobulaire et de la
consistance dure.
Les cellules sont en règle générale de type principal, encore que des
cellules claires ou oncocytaires soient parfois associées.
Les noyaux
des cellules sont volontiers volumineux avec des nucléoles saillants
mais sans grosses anomalies.
Aucun de ces aspects n’étant véritablement caractéristique, on a
cherché à définir des critères plus fiables de malignité :
– sont considérés comme des critères de certitude la confirmation
histologique de l’infiltration des organes de voisinage, ou de
métastases ganglionnaires ; ces critères sont les seuls permettant
d’affirmer la malignité en extemporané, mais il faut bien sûr avoir
retiré les structures avoisinantes en même temps que la lésion
parathyroïdienne ou prélevé des ganglions ;
– sont considérés comme des critères de forte probabilité l’existence
d’emboles tumoraux et une activité mitotique élevée.
Les foyers intracapsulaires, les atypies nucléaires et l’effraction
capsulaire minime n’ont, en revanche, aucune valeur discriminative.
Grâce à la biologie moléculaire avec détermination de la teneur en
acide désoxyribonucléique et étude des gènes impliqués dans la
pathogenèse des cancers parathyroïdiens, il semble que la distinction
entre tumeur bénigne et tumeur maligne devienne plus fiable.
Cependant, il s’agit de progrès très théoriques puisque ces
techniques ne sont pas actuellement applicables en routine.
L’immunohistochimie avec des anticorps reconnaissant la
parathormone n’a pas démontré son intérêt dans le diagnostic de
malignité.
Traitement :
Il est chirurgical mais doit parfois être précédé d’un traitement
médical pour faire baisser la calcémie.
A - TRAITEMENT MÉDICAL DE L’HYPERCALCÉMIE :
Le traitement médical de l’hypercalcémie ne doit être envisagé que
si celle-ci est importante et symptomatique.
Il ne doit pas retarder
l’intervention chirurgicale qu’il est impératif d’effectuer rapidement.
Le but du traitement médical est d’augmenter l’excrétion urinaire et
de diminuer la résorption osseuse du calcium.
On dispose de plusieurs médicaments pour contrôler
l’hypercalcémie.
– La calcitonine augmente l’excrétion tubulaire du calcium et inhibe
la résorption osseuse ostéoclastique.
La posologie utilisée est de
0,5 à 4 mg/j pour la Cibacalcinet ou de 4 à 8 UI/kg/j pour le
Cadenst.
Son effet est rapide mais transitoire.
La tolérance à ce
traitement est bonne.
– La mithramycine, traitement classique de l’hypercalcémie, a été
retirée du marché du fait de ses effets secondaires prohibitifs.
– Les diphosphonates sont des inhibiteurs de la résorption osseuse
ostéoclastique.
Leur place dans le traitement des hypercalcémies des
hyperparathyroïdies est moins bien établie que dans celui des
hypercalcémies néoplasiques.
Ils sont cependant largement utilisés
car ils sont efficaces assez rapidement et ont peu d’effets
indésirables.
On dispose de l’acide pamidronique (Arédiat), de
l’étidronate disodique (Didronelt) et de l’acide clodronique
(Clastobant).
– En cas d’échec des diphosphonates, il faut discuter une
corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/j.
En cas d’hypercalcémie aiguë mettant en jeu le pronostic vital, le
traitement doit être conduit en unité de soins intensifs.
Il comporte
une réhydratation et une cure de diurèse par du furosémide et, le
plus souvent, des diphosphonates. Une épuration extrarénale peut
être indiquée lorsque existent une insuffisance rénale, des troubles
cardiovasculaires ou une hypercalcémie menaçante.
B - TRAITEMENT CHIRURGICAL
:
Les récidives locorégionales étant fréquentes dans les cancers
parathyroïdiens, l’idéal est de réaliser une exérèse en bloc de la
tumeur, en prenant soin de ne pas la rompre, du lobe thyroïdien, des ganglions récurrentiels et jugulocarotidiens homolatéraux et du
tissu cellulograisseux prétrachéal.
Le curage est indiqué lorsque les
ganglions sont manifestement métastatiques.
Dans le cas contraire,
on peut probablement se contenter d’un curage de proximité
(récurrentiel et prétrachéal), accompagné d’un pick-up ganglionnaire
à distance.
Étant donné les difficultés qu’il y a à affirmer le diagnostic en peropératoire, plusieurs situations se présentent :
– soit le diagnostic fortement évoqué en préopératoire est évident
lors de l’intervention ; il existe une tumeur manifestement maligne
car dure, infiltrant les organes de voisinage, s’accompagnant
d’adénopathies, et l’examen extemporané confirme le diagnostic ;
dans ce cas, une exérèse très large doit être pratiquée, en n’hésitant
pas, si nécessaire, à sacrifier le nerf récurrent ; cette situation est en
pratique très rare ;
– soit le diagnostic ne peut être que fortement suspecté, c’est-à-dire
qu’il est probable macroscopiquement mais l’examen extemporané
ne peut conclure à la malignité ; cette situation est relativement
fréquente et il faut pratiquer au minimum l’exérèse en bloc de la
parathyroïde, du lobe thyroïdien et des ganglions récurrentiels
homolatéraux ; un pick-up des chaînes ganglionnaires à distance peut
compléter l’exérèse ;
– soit le diagnostic n’est posé que sur l’examen anatomopathologique
définitif ; c’est la situation habituelle ; s’il s’agit
d’un sujet âgé et si la tumeur semble relativement limitée, on peut
se contenter d’une surveillance, d’autant que les critères de
malignité sont incertains ; en revanche, chez un sujet jeune, a fortiori
s’il persiste une hypercalcémie, il faut réintervenir rapidement pour
réaliser au minimum une lobectomie thyroïdienne et une exérèse
des structures cellulograisseuses et ganglionnaires adjacentes ;
– soit le diagnostic est établi sur la récidive d’une hypercalcémie
après chirurgie d’une hyperparathyroïdie avec la mise en évidence
d’une récidive hormonosécrétante, soit locale, soit métastatique à
distance ; en cas de récidive locale authentifiée, une réintervention
pour excision de cette récidive doit toujours être tentée ; un tiers des
malades pourrait en tirer un bénéfice ; en cas de métastases à
distance, si certaines peuvent être traitées chirurgicalement, la
plupart sont inaccessibles à une exérèse ; le traitement médical de
l’hypercalcémie doit être effectué lorsqu’elle est importante et
symptomatique car le risque vital est souvent lié au degré de
l’hypercalcémie.
C - TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES :
La radiothérapie après chirurgie n’a pas fait la preuve de son
efficacité.
Elle pourrait se justifier étant donné la fréquence des
récidives locales.
Toutefois, ces récidives sont surtout fréquentes
lorsque l’exérèse chirurgicale initiale a été insuffisante.
D’autre part,
la radiothérapie risque d’interdire toute réintervention.
Dans ces
conditions, elle ne semble pas justifiée.
La radiothérapie est inefficace
dans le traitement des métastases.
La chimiothérapie adjuvante n’a à l’heure actuelle aucune indication.
En cas de métastases, des protocoles variés de polychimiothérapie
ont été proposés, avec des succès transitoires et inconstants.
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