Depuis les premières publications concernant la chimiothérapie en ORL, il persiste de nombreuses controverses concernant son intérêt dans le traitement des cancers pharyngolaryngés.
Pour la chimiothérapie d’induction, la plupart des études ne sont pas comparatives ou randomisées et seule la qualité de la réponse à la chimiothérapie était évaluable, permettant pour certains de proposer la préservation laryngée.
Néanmoins, certains essais randomisés prospectifs ont permis d’évaluer l’intérêt de la chimiothérapie d’induction.
Une première étude, chez 194 patients porteurs d’une tumeur nécessitant une pharyngolaryngectomie totale (sinus piriforme), amena à constater une survie équivalente pour les patients ayant eu soit une chirurgie associée à une radiothérapie postopératoire, soit une réponse complète à la chimiothérapie et une radiothérapie exclusive sans chirurgie.
Cette amélioration de la qualité de vie, déjà évaluée en particulier par le questionnaire SF 36, est un des points mis en avant pour utiliser la chimiothérapie en induction et proposer la conservation laryngée.
L’étude de ces publications doit néanmoins être analysée avec prudence car les résultats sont étroitement corrélés à la localisation initiale de la lésion et à son stade TNM.
Ainsi, l’étude de Beauvillain a montré l’absence d’intérêt d’une chimiothérapie pour les tumeurs T3 ou T4 hypopharyngées pouvant initialement bénéficier d’une exérèse.
Une autre étude, étudiant l’impact d’une chimiothérapie d’induction dans les cancers classés T3 du larynx, fut significativement en faveur d’une chirurgie première suivie d’une radiothérapie sans chimiothérapie.
Ces différents résultats soulignent la difficulté actuelle pour définir avec précision non seulement l’intérêt de la chimiothérapie mais également sa place dans les protocoles de traitement.
Une meilleure connaissance de la biologie cellulaire et de la radiothérapie a permis de proposer de nouvelles formes d’associations entre la chimiothérapie et la radiothérapie.
Les modifications portent sur la fréquence des séances de radiothérapie, en augmentant par exemple le nombre de séances quotidiennes ou en associant l’hyperfractionnement de la radiothérapie à une chimiothérapie radiosensibilisatrice, ces études s’adressent le plus souvent à des tumeurs inopérables.
L’analyse de ces travaux confirme que la chimiothérapie permet la sélection des bons répondeurs à la radiothérapie.
Néanmoins, son utilisation non randomisée ouvre un débat concernant le risque qu’elle fasse perdre des chances au patient, ce qui ne paraît pas devoir être retenu au travers des études réalisées, de même que le risque de sélection de cellules tumorales chimiorésistantes.
En revanche, elle fait envisager le risque d’un refus du traitement complémentaire initialement prévu.
Le challenge pour les années futures est donc majeur puisque, actuellement, l’idéal serait de la réserver aux bons répondeurs qui sont malheureusement actuellement non repérables avant la prise de décision de mise en route de la chimiothérapie.
