Introduction :

Les bartonelloses sont des infections anciennement connues mais qui restent d’actualité avec la description récente de nouvelles entités cliniques.

Ainsi, depuis la verruga peruana, connue dès le XVIe siècle, et la fièvre des tranchées décrite durant la Première Guerre mondiale, ces bactéries témoignent des évolutions de la société de ces dernières années :

la maladie des griffes du chat dans les années 1950 avec le développement des animaux domestiques, l’angiomatose bacillaire et la péliose hépatique avec l’apparition de l’immunodépression des transplantés puis des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), enfin, plus récemment, des septicémies et endocardites chez les patients en situation de précarité.

Le groupe des bartonelles s’est enrichi de nouveaux membres identifiés grâce à des techniques de biologie moléculaire : techniques d’amplification, séquençage de l’acide ribonucléique (ARN) 16 s ribosomal.

Ces méthodes avaient été utilisées pour la première fois pour identifier l’agent responsable de l’angiomatose bacillaire, Bartonella henselae.

Bactériologie :

Le genre Bartonella fait partie des Proteobacteria. Ces bactéries sont plus proches des Brucella et Agrobacterium que des Rickettsia au sein desquelles elles étaient initialement apparentées.

Il existe une forte homologie de séquence génétique entre les espèces du genre Bartonella.

Six espèces de bartonelles sont pathogènes pour l’homme : B. bacilliformis, B. quintana, B. henselae, B. clarridgeiae, B. elizabethae et B. vinsonii.

Il s’agit de petit bacilles à Gram négatif, polymorphes, intracellulaires, facultatifs, dont certains comme B. bacilliformis et B. clarridgeiae sont flagellés. B. bacilliformis et B. henselae ont respectivement un tropisme érythrocytaire chez l’homme et chez le chat. B. henselae, comme B. quintana, peuvent être mis en évidence dans les cellules endothéliales humaines au cours des endocardites.

Les bartonelles peuvent se cultiver sur des milieux enrichis au sang, en atmosphère humide avec 5 % de CO2.

Leur isolement peut se faire à partir des tissus infectés (peau, ganglion, foie, os, valve…) ou du sang par des hémocultures.

La rentabilité de ces examens peut être majorée par un système de lyse cellulaire (congélationdécongélation).

Les types de bartonelles peuvent être identifiés à l’aide de sérums spécifiques.

Ces bactéries peuvent rapidement être identifiées par des techniques de polymerase chain reaction (PCR) dans des laboratoires spécialisés.

Caractéristiques physiopathologiques communes aux bartonelles :

Les bartonelles possèdent en commun plusieurs caractéristiques.

Ces agents infectieux ont une capacité particulière unique pour une bactérie à induire une prolifération vasculaire.

La seconde caractéristique est leur dépendance en hémine contenue dans les érythrocytes pour se développer, propriété qui explique la localisation des germes au contact des vaisseaux ou au sein des érythrocytes.

Ces bactéries sont de plus transmises directement ou indirectement par un vecteur hébergeant la bactérie et qui est différent selon l’espèce : la puce du chat et/ou le chat pour B. henselae, les poux du corps pour B. quintana et un phlébotome (Lutzomyia verrucarum) pour B. bacilliformis.

La transmission par piqûre de tiques ou par contact avec des chiens infectés est possible pour B. henselae.

Les bartonelloses font donc partie du groupe des infections transmises par les tiques (borréliose, rickettsiose, ehrlichiose, babésiose) et des co-infections sont possibles tant chez l’animal que chez l’homme.

De même, les poux du corps sont aussi des vecteurs possibles d’autres infections : typhus épidémique (Rickettsia prowazekii), fièvre récurrente (Borrelia recurrentis).

Maladie de Carrion :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Cette affection a une répartition géographique très limitée à certaines vallées andines qui correspondent au territoire de distribution géographique du phlébotome vecteur de l’affection, Lutzomyia verrucarum.

B - MANIFESTATIONS CLINIQUES :

On peut distinguer trois formes cliniques de l’affection.

– La forme aiguë, correspondant à la primo-infection, est caractérisée par un syndrome septicémique fébrile avec myalgies.

Le plus souvent, l’infection guérit spontanément.

Elle peut cependant évoluer vers une bactériémie chronique asymptomatique pouvant persister de nombreux mois après la primo-infection.

– Dans certains cas, une septicémie avec hémolyse sévère, parfois mortelle, peut survenir (fièvre de Oroya).

Elle est la conséquence de l’invasion massive érythrocytaire par B. bacilliformis.

La fièvre, de début brutal, est alors souvent élevée et associée rapidement à des signes d’anémie sévère avec hémolyse majeure. Un état stuporeux (tuphos) peut être présent.

Dans ce cas, l’évolution spontanée est grevée d’une mortalité très élevée (40 à 85 %).

Chez les patients qui survivent, la guérison est observée en 2 à 3 semaines.

La fièvre de Oroya rend compte de la grande majorité des cas mortels de bartonellose.

Cependant, les formes bénignes restent les plus fréquentes, associant une fièvre modérée durant 2 à 7 jours et une anémie peu sévère. B. bacilliformis est visualisée sans difficulté sur le frottis sanguin par la coloration de Giemsa.

– La verruga peruana, caractérisée par une éruption nodulaire disséminée chronique, fait plus souvent suite à la primo-infection ou beaucoup plus rarement à la fièvre de Oroya.

La primo-infection, peu spécifique, peut passer inaperçue, et la verruga peruana apparaître primitive.

Elle correspond à la phase tissulaire de l’infection et survient 2 à 3 mois après la phase aiguë quand celle-ci est identifiable.

Elle se caractérise par la survenue de lésions cutanées (verrugas) affectant principalement le visage et les extrémités.

Les lésions cutanées ont un aspect nodulaire pseudotumoral.

Elles sont en nombre variable, plus ou moins profondes, dermiques ou hypodermiques (miliaires ou nodulaires).

L’affection est immunisante. DIAGNOSTIC Il repose lors de la phase aiguë sur la mise en évidence de l’invasion intraérythrocytaire sur le frottis sanguin coloré au Giemsa.

Des hémocultures, selon des conditions particulières communes aux bartonelles, sont constamment positives dans les formes aiguës ; en revanche, elle sont habituellement négatives au stade de verruga.

Le contexte épidémiologique et l’aspect clinique très évocateur des lésions permettent alors le diagnostic.

C - TRAITEMENT :

Dans la forme aiguë, les pénicillines, les cyclines et l’érythromycine sont efficaces.

L’efficacité des antibiotiques au cours de la verruga peruana n’est pas démontrée.

Fièvre des tranchées :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

La fièvre des tranchées a été décrite lors de la Première Guerre mondiale.

Plus de 1 million de cas ont été alors recensés.

Le pou du corps (Pediculus humanis corporis) est le vecteur identifié de la fièvre des tranchées.

Son rôle a été évoqué puis confirmé récemment au cours des « formes urbaines de fièvre des tranchées » observées chez les sujets sans domicile fixe par la mise en évidence de B. quintana dans les poux parasitant ces patients.

Chez le pou, B. quintana est présent dans la salive, les produits régurgités lors de la piqûre et les fèces.

Ces dernières sont infectantes pendant une période prolongée (plusieurs mois), même desséchées, et peuvent entraîner la contamination par passage à travers les effractions cutanées occasionnées par le grattage.

Il n’existe aucun réservoir extrahumain connu pour B. quintana actuellement.

B - MANIFESTATIONS CLINIQUES :

Le tableau clinique de la fièvre des tranchées (synonymes : fièvre quintane, fièvre prétibiale, fièvre de Volhynie) est celui d’un syndrome septicémique de gravité très variable, allant des formes asymptomatiques aux formes mortelles à type de sepsis sévère.

La période d’incubation de la maladie est de 3 semaines environ.

Les synonymes employés rendent compte de certaines caractéristiques cliniques.

Le début brutal associe une fièvre (38,5 à 40 °C), des céphalées, des myalgies et des douleurs ostéoarticulaires, prétibiales en particulier, d’intensité croissante à chaque accès fébrile.

Les accès fébriles, d’une durée variable, évoluent par récurrence tous les 5 jours.

Le pronostic est le plus souvent bénin et les accès perdurent pendant 4 à 6 semaines.

L’asthénie peut cependant être très marquée et il existe des formes plus chroniques au cours desquelles une bactériémie prolongée à B. quintana peut être mise en évidence.

Biologiquement, une hyperleucocytose et une anémie sont notées.

Outre les formes décrites lors de la Première Guerre mondiale, des formes sporadiques de fièvre des tranchées ont été décrites plus récemment lors des différents conflits armés.

La fièvre des tranchées est surtout revenue sous les feux de l’actualité dans sa forme dite urbaine affectant les populations défavorisées, alcooliques et sans domicile fixe, des grandes villes.

La prévalence dans certaines grandes villes est parfois très élevée, tant en France (Marseille) qu’aux États-Unis.

Des travaux plus récents analysant les poux d’origines géographiques diverses mentionnés par Raoult ont montré l’extension mondiale de l’affection.

Le tableau clinique de ces formes urbaines est celui d’une bactériémie prolongée.

L’immunité conférée par l’affection ne semble pas excéder 6 mois.

C - DIAGNOSTIC :

Le diagnostic clinique est difficile en raison du caractère aspécifique des manifestations observées. B. quintana peut être isolée en culture à partir du sang. Récemment, des tests sérologiques et des techniques d’amplification génique de B. quintana ont été mis au point dans certains laboratoires spécialisés.

Les tests sérologiques peuvent donner des réactions croisées entre B. quintana et B. henselae.

De même, une fausse positivité contre Coxiella burnetii et contre les Chlamydia est possible.

Toutefois, le titre très élevé des anticorps anti-Bartonella permet d’affirmer le diagnostic (> 1/800).

D - TRAITEMENT :

Le traitement par cyclines ou chloramphénicol est rapidement efficace (24 à 48 heures) au cours de la fièvre des tranchées.

L’érythromycine, l’azithromycine ou les cyclines sont efficaces sur les formes bactériémiques fébriles récurrentes.

Maladie des griffes du chat :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Cette affection, observée en 1931, a été décrite par Debré et Mollaret en 1950 (synonyme : lymphoréticulose bénigne d’inoculation).

La responsabilité d’Afipia felis (Afipia pour Armed Forces Institute of Pathology) isolé à partir de ganglions de patients atteints de la maladie des griffes du chat, initialement évoquée, est désormais écartée. B. henselae est l’agent responsable de l’affection.

La place d’une autre bartonelle, B. clarridgeiae, isolée chez les chats domestiques et associée à des formes atypiques de la maladie des griffes du chat, pour lesquelles la responsabilité de B. henselae ne pouvait être retenue, est controversée.

Le chat domestique est considéré comme le principal vecteur de cette maladie.

Il n’y pas de contamination interhumaine.

La source d’infection chez le chat serait soit tellurique, soit par l’intermédiaire de l’échange de puces avec un chat infecté.

La cavité buccale du chat constituerait le site bactérien majeur.

Le pelage et les griffes de l’animal semblent contaminés par la salive lors de la toilette.

Le plus souvent, le portage est asymptomatique chez l’animal.

Les chats contaminateurs sont le plus souvent jeunes et ne semblent contaminateurs que sur une période limitée (environ 1 mois).

La transmission de B. henselae entre chats est médiée par les puces dont ils sont porteurs et constituent les vecteurs (Ctenocephalides felis).

Le génome bactérien a pu être mis en évidence par technique d’amplification génique dans les puces.

Plusieurs arguments plaident en faveur de la responsabilité du chat : présence de chats dans l’entourage des patients atteints de la maladie des griffes du chat, mais également chez les patients atteints d’angiomatose bacillaire ou d’endocardite, et surtout isolement de la bactérie dans le sang des animaux contacts dans plus de 40 % des cas.

Les chats sont d’origines diverses : chats domestiques mais également chats de fourrière, chats errants et chats sauvages.

La contamination humaine se fait le plus souvent par l’intermédiaire d’une griffure, mais d’autres modes de contamination sont possibles, sans effraction cutanée, comme au niveau de la conjonctive après avoir caressé un chat infecté dont le pelage est contaminant, réalisant le syndrome oculoganglionnaire.

B - MANIFESTATIONS CLINIQUES :

Sur la griffure s’observe parfois le développement en 5 à 10 jours d’une papule transitoire de petite taille.

La période d’incubation est très variable, allant de 5 à 50 jours.

Dans les 2 semaines suivant la griffure survient l’adénite inflammatoire dans le territoire de drainage, présente dans la moitié des cas.

L’atteinte ganglionnaire est unique ou multiple.

Le volume des ganglions atteints augmente progressivement sur 2 à 3 semaines.

Cette adénite, fébrile dans un tiers des cas, régresse en quelques semaines dans la majorité des cas, mais peut également évoluer vers la fistulisation (un cas sur dix).

La fièvre est inconstante, retrouvée dans la moitié des cas.

La contamination peut également avoir lieu par morsure ou léchage.

Une contamination par piqûre de puces n’est pas exclue, mais elle n’est pas actuellement démontrée.

De même, des observations de transmission par contact avec des chiens infectés par piqûre de tiques ont été rapportées.

C - FORMES ATYPIQUES :

– Le site d’inoculation peut être muqueux, comme l’illustre le classique, mais rare (2 à 10 % des cas selon les séries), syndrome oculoglandulaire de Parinaud.

Il correspond à une inoculation conjonctivale et se manifeste par une adénite prétragienne.

Le tableau est similaire en cas d’inoculation palpébrale.

L’inoculation peut avoir lieu par griffure, mais le plus souvent par inoculation indirecte par frottements des yeux avec les mains contaminées.

Ce mode de contamination rend le diagnostic plus difficile à évoquer.

Le plus souvent, la conjonctivite est unilatérale, indolore, non purulente.

Outre l’adénite prétragienne, on note fréquemment un chémosis et un oedème palpébral.

L’évolution spontanée est résolutive en 2 à 3 semaines, avec guérison sans séquelle ni cicatrice.

– Des formes chroniques sont décrites, caractérisées par des adénopathies volontiers multiples, évoluant sur des mois, voire des années, dans le contexte d’une fièvre avec altération de l’état général.

– Des atteintes neurologiques encéphalitiques (2 %), des cas d’érythème noueux, des pneumopathies atypiques, des ostéomyélites et des thrombopénies ont été également rapportées.

– Des hypercalcémies dues à une production excessive de vitamine D par les granulomes, comme dans d’autres granulomatoses, ont été décrites.

– Des formes systémiques disséminées vraisemblablement par voie hématogène associant une fièvre prolongée, une altération de l’état général et des atteintes multiviscérales, pleurales, hépatiques, pancréatiques, ganglionnaires médiastinales ou rétiniennes (rétinite maculaire stellaire) peuvent s’observer dans le contexte d’une immunodépression ou chez l’enfant en bas âge.

Elles évoluent spontanément le plus souvent favorablement en quelques mois.

– Des formes septicémiques avec adénopathies chroniques granulomateuses dues à B. quintana ont été rapportées chez des sujets ayant un chat porteur de puces, sans mise en évidence du germe dans les ganglions.

D - DIAGNOSTIC :

Bien que le diagnostic reste difficile actuellement, en particulier dans certaines formes atypiques, les techniques sérologiques et les techniques de biologie moléculaire permettent de pallier les insuffisances des démarches diagnostiques probabilistes utilisées antérieurement.

Il faut citer les critères diagnostiques « historiques » de Carithers et Margileth, basés sur la coexistence de trois des quatre critères suivants : contact avec un chat ou identification d’une griffure ou d’une atteinte oculaire ; négativité des autres examens recherchant d’autres causes de lymphadénopathies ; tests cutanés d’hypersensibilité (utilisant le filtrat de ganglions de patients atteints) ; lésions histologiques granulomateuses nécrotiques associées à des microabcès de la périphérie du ganglion étudié.

Le risque infectieux des tests et le caractère invasif de la biopsie ganglionnaire soulignent l’apport majeur des techniques récentes non invasives dans la démarche diagnostique au cours de la maladie des griffes du chat.

La coloration par l’imprégnation argentique de Whartin-Starry permet de mettre en évidence le germe au sein du tissu infecté (peau, ganglion). B. henselae peut être isolée par culture à partir du tissu infecté, mais la sérologie est la technique la plus aisée pour confirmer le diagnostic clinique.

Deux techniques sont disponibles : l’immunofluorescence indirecte et la technique enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa).

Un titre supérieur à 1/100 est considéré comme positif.

Des réactions croisées sont possibles entre bartonelles et d’autres bactéries comme Coxiella burnetii et Chlamydia.

E - TRAITEMENT :

La maladie des griffes du chat, dans sa forme locorégionale, évolue le plus souvent spontanément vers la guérison.

Dans les formes suppurées, les aminosides ont démontré leur efficacité.

Différents antibiotiques peuvent être proposés : ciprofloxacine, rifampicine, cotrimoxazole.

Angiomatose bacillaire et péliose hépatique :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Cette affection vasculoproliférative survient préférentiellement chez des sujets immunodéprimés : patients transplantés ou infectés par le VIH.

Des observations ont toutefois été rapportées chez l’immunocompétent.

B - PHYSIOPATHOLOGIE :

L’angiomatose bacillaire peut s’observer avec B. henselae et B. quintana suivant le mode de contamination, respectivement contact avec un chat pour B. henselae ou situation de précarité avec pédiculose corporelle pour B. quintana.

Cette affection illustre la capacité de ces bactéries à induire une prolifération vasculaire.

Cette prolifération s’observe initialement au niveau cutané, dermique ou sous-cutané, mais peut ensuite s’étendre aux autres organes. Elle est favorisée par l’immunodépression.

La péliose hépatique qui peut s’associer à l’angiomatose bacillaire est due à B. henselae et se caractérise par la formation de lacs vasculaires secondaires à la prolifération vasculaire au niveau hépatique, splénique ou ganglionnaire.

L’importance de cette vascularisation hépatique contre-indique toute biopsie hépatique à l’aiguille.

C - MANIFESTATIONS CLINIQUES :

Elles se caractérisent par le développement de lésions vasculaires d’allure tumorale affectant la peau et les tissus sous-cutanés.

Leur présentation est très polymorphe.

Ces lésions sont uniques ou multiples, localisées, avec parfois une adénopathie satellite dans les formes locorégionales ou disséminées.

Leur couleur est érythémateuse, pourpre, ou peau normale quand les lésions sont sous-cutanées.

Elles peuvent former des plaques prenant l’aspect de maladie de Kaposi.

Des localisations viscérales peuvent s’observer : principalement hépatiques, spléniques, ganglionnaires, gastrointestinales, cérébrales, osseuses, médullaires.

Ces formes viscérales peuvent se développer sans atteinte cutanée associée.

Les formes disséminées s’accompagnent de fièvre, parfois de frissons, de douleurs abdominales, de nausées, de diarrhée et de vomissements.

D - DIAGNOSTIC :

Les bactéries peuvent être visualisées au sein des lésions vasculaires par la coloration argentique de Whartin-Starry dont les conditions de réalisation, en particulier de pH, ne sont pas faciles.

Les lésions histologiques se caractérisent par une néovascularisation avec prolifération des cellules endothéliales.

Les bactéries sont observées au contact des vaisseaux.

Les bartonelles peuvent être isolées à partir des tissus infectés.

Les sérologies peuvent être faussement négatives chez les sujets fortement immunodéprimés.

E - TRAITEMENT :

Le traitement de l’angiomatose bacillaire repose principalement sur l’érythromycine (2 g/j) pendant une durée prolongée (1 mois, voire plusieurs mois chez les patients fortement immunodéprimés).

D’autres traitements ont été proposés (ceftriaxone, norfloxacine, ciprofloxacine, doxycycline).

En prévention, une étude récente a démontré l’efficacité de l’érythromycine.

Bactériémies et endocardites :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Après la description initiale par Spach d’une endocardite à B. quintana chez un sujet infecté par le VIH, Raoult et al ont rapporté plusieurs cas d’endocardites à B. quintana chez des sujets sans domicile fixe, non infectés par le VIH.

Celles-ci surviennent en général en l’absence de valvulopathie préexistante.

La plupart des sujets atteints sont en situation de précarité, ont un alcoolisme chronique et présentent une ectoparasitose (gale, pédiculose).

La responsabilité de B. quintana a été retenue après mise en évidence par immunohistochimie et amplification génique de cette bactérie dans le tissu valvulaire et mise en évidence de la bactérie dans le sang.

Dans tous les cas, la présence d’anticorps sériques spécifiques dirigés contre B. quintana était observée.

Outre B. quintana, B. henselae peut également être associée à des endocardites qui peuvent se développer sur valves natives, mais plus fréquemment que les endocardites à B. quintana chez des sujets valvulaires connus, souvent en contact avec des chats.

De rares observations d’endocardite due à B. elizabethae et B. vinsonii ont été rapportées.

Aucun tableau clinique, biologique ou pronostique particulier ne semble permettre de distinguer les endocardites à B. quintana, B. henselae ou B. elizabethae.

Il est probable que la plupart des endocardites à hémocultures négatives attribuées antérieurement à Chlamydia étaient des endocardites à bartonelles du fait de réactions croisées entre les deux sérologies.

B - MANIFESTATIONS CLINIQUES :

Les données précédentes ont considérablement modifié l’abord étiologique des endocardites à hémocultures négatives au cours desquelles une recherche de bartonelle doit être effectuée systématiquement.

Les endocardites à bartonnelles peuvent s’associer à des manifestations cutanées classiquement décrites au cours des endocardites à germes banals : purpura des extrémités, lésions de vascularite.

C - DIAGNOSTIC :

Les bartonelles peuvent être isolées à partir du sang ou des valves infectées, ou mises en évidence au niveau des valves par amplification génique ou par immunohistochimie.

D - TRAITEMENT :

Le traitement par voie intraveineuse peut associer l’amoxicilline et un aminoside. Un remplacement valvulaire chirurgical est souvent nécessaire.

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