Artériopathie des membres inférieurs

 

Artériopathie des membres inférieursLes pathologies ischémiques des membres inférieurs sont révélées par des douleurs ou des troubles trophiques. Elles sont dues à un défaut de perfusion liée à la présence de lésions de la paroi artérielle d’origine athéromateuses le plus souvent. L’artériopathie des membres inférieurs est le marqueur d’une atteinte artérielle diffuse.

CLINIQUE :

Deux tableaux cliniques:

Ischémie chronique :

ISCHÉMIE DEFFORT :

La claudication intermittente est une crampe douloureuse du membre inférieur survenant à l’effort et obligeant à l’arrêt. La douleur cède mais réapparaît pour la même distance, ce qui définit le périmètre de marche. L’association abolition d’un pouls et claudication est très évocatrice.

DOULEURS DE DÉCUBITUS :

Ces douleurs surviennent au bout de quelques minutes ou quelques heures de décubitus, calmées par la position jambe pendante ou le lever.

TROUBLES TROPHIQUES :

Les ulcérations artérielles siègent dans la région sous malléolaire, sur le dos et le bord externe du pied.

Elles sont hyperalgiques, aux bords abrupts et peu saignants. Elles peuvent être associées à des troubles des phanères, à un temps de recoloration cutané augmenté et à un oedème de stase favorisé par la position antalgique.

Ischémie aiguë :

Le mécanisme est soit embolique, soit thrombotique in situ sur des lésions athéromateuses.

La douleur est soudaine et violente, le membre devient blanc puis froid avec abolition d’un ou plusieurs pouls. Si l’ischémie persiste, s’installent les douleurs musculaires, une impotence fonctionnelle puis un aspect livédoïde de la peau.

Ischémie critique :

Douleur persistante, nécessitant un traitement antalgique depuis plus de 2 semaines et/ou ulcération ou gangrène du pied ou des orteils, plus index de pression systolique < 0,5 mmHg urgence thérapeutique .

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Ils seront réalisés par l’angéiologue.

Échodoppler artériel des membres inférieurs :

C’est l’examen de première intention pour confirmer la présence de lésions athéromateuses et évaluer le retentissement hémodynamique.

Il permet de poser l’indication de l’artériographie et ultérieurement la surveillance.

Prise des pressions distales :

Mesure de l’index de pression systolique (IPS) : rapport de la pression systolique prise au doppler continu en pédieux ou tibial postérieur sur la pression systolique humérale.

Pose le diagnostic d’artériopathie quand l’IPS < 0,8 et évalue le retentissement des lésions.

Épreuve de marche sur tapis roulant :

– En cas de claudication, confirme la chute des pressions distales lors de la marche ++.

– Examen reproductible, donc utile pour la surveillance.

Mesure de la TCPO2 :

– Mesure de la pression transcutanée en O2 par des capteurs sur le dos du pied en décubitus, puis jambe pendante.

– Permet d’évaluer les possibilités de cicatrisation des troubles trophiques, peut être réalisé de façon étagée et indiquer éventuellement le niveau d’amputation.

Artériographie :

Les indications en sont limitées : avant une revascularisation chirurgicale ou si un geste endoluminal est envisagé.

Nouvelles techniques :

Angio-IRM ou angioscanner, moins agressifs que l’artériographie, en voie d’évaluation.

Il faut également pour prendre en charge le risque global :

• évaluer le risque vasculaire global : glycémie à jeun, cholestérol, triglycérides, LDL-cholestérol, la tension artérielle, les antécédents familiaux, le tabagisme, etc. ;

• évaluer les autres atteintes athéromateuses : coronarienne (épreuve d’effort), artères à destination cérébrale (échodoppler carotidien).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Au stade de la claudication et des douleurs de décubitus :

– Canal lombaire étroit : sensation de faiblesse à l’effort non douloureuse.

– Neuropathie : signes neurologiques à l’examen.

– Douleurs rhumatologiques.

Au stade des troubles trophiques :

Essentiellement ulcères d’origine veineuse : non douloureux, de localisation différente, pouls présents.

TRAITEMENT :

Traitement médical :

Il concerne la claudication intermittente ou les autres stades quand l’indication chirurgicale n’est pas retenue.

– Contrôle des facteurs de risque : tabac, hypercholestérolémie, HTA, diabète.

– Incitation à la marche qui favorise le développement de la collatéralité

– Vasodilatateurs : buflomédil (Fonzylane), extrait de Ginko biloba (Tanakan), naftidrofuryl (Praxilène), pentoxifilline (Torental).

L’efficacité de ces vasodilatateurs n’a pas été évaluée par des études randomisées.

Réservée à l’usage hospitalier, la prostacycline (Ilomédine) est un puissant vasodilatateur dont les indications sont : la maladie de Buerger mais aussi les troubles trophiques et l’ischémie critique.

Antiagrégants plaquettaires : aspirine, ticlopidine (Ticlid), clopidogrel (Plavix) : ils sont indiqués à tous les stades de l’artériopathie.

Traitement chirurgical :

Consiste à mettre en place une dérivation prothétique ou veineuse entre deux axes artériels dans l’ischémie critique, les douleurs nocturnes, les troubles trophiques (surtout si la TCPO2 est basse), la claudication en cas d’échec d’un traitement médical de 6 mois.

L’ischémie aiguë est une indication à la réalisation d’une embolectomie ou de techniques de revascularisation selon les cas.

Traitement endoluminal :

La dilatation des lésions iliaques et fémorales peut être associée à une revascularisation chirurgicale plus distale.

Sympathectomie :

Elle consiste à favoriser le développement de la circulation collatérale par dénervation sympathique grâce à la résection de ganglions lombaires para aortiques.

Elle est réalisée à visée antalgique dans les cas de désert vasculaire.

loading...
«
»


Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

Partagez ce post

Articles apparentés

·