Apnée du sommeil

 

Introduction :

Apnée du sommeilLe syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est une pathologie fréquente du sujet adulte d’âge moyen. Il est associé, indépendamment d’autres facteurs de risques, à des pathologies responsables d’une morbidité et d’une mortalité cardiovasculaire accrue notamment l’hypertension, l’insuffisance coronarienne, les accidents vasculaires cérébraux et le diabète de type 2. Le SAS est impliqué dans certains accidents de la voie publique ou du travail. La fréquence élevée du SAS et l’importance des pathologies associées en font donc un problème majeur de santé publique. Dans les pays occidentaux, la prévalence du syndrome d’apnées du sommeil dans la population adulte varie selon les études entre 3 % et 28 %. Les différences de population ainsi que l’inhomogénéité des définitions et des méthodes diagnostiques utilisées expliquent probablement une partie de la dispersion des prévalences observées.

Le diagnostic de syndrome d’apnées du sommeil repose sur un enregistrement nocturne, soit une polysomnographie soit une polygraphie de ventilation. Or dans de très nombreux pays, les capacités d’enregistrement sont insuffisantes en regard de la prévalence du SAS : les laboratoires de sommeil en sont réduits à gérer de longues listes d’attente. Ainsi, faute de diagnostic, la prise en charge de cette pathologie ne peut être que partiellement assurée. Les études épidémiologiques réalisées soit en population générale soit chez des consultants de médecine générale, concluent que le SAS est sous-diagnostiqué. En 1997, Young et coll. ont estimé que 93 % des femmes et 82 % des hommes porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil moyen à sévère n’avaient pas été cliniquement diagnostiqués. Une étude plus récente confirme que, bien que la connaissance du SAS ait augmenté dans la population générale, moins de 20 % des sujets symptomatiques sont adressés pour exploration dans un centre de sommeil.

Pour définir les besoins et évaluer les moyens adaptés à la prise en charge diagnostique et thérapeutique du SAS, il est d’abord nécessaire de connaître la prévalence des symptômes et des signes évocateurs de la pathologie et notamment celle du ronflement habituel, de la somnolence diurne et des apnées observées par l’entourage. En effet la reconnaissance du SAS commence en pratique clinique par la mise en évidence des symptômes rapportés par le patient lui-même ou recherchés par un questionnaire lors d’une consultation de médecine générale ou d’un bilan de santé. Ces données épidémiologiques n’existent pas actuellement en France.

L’objectif principal de notre étude était de déterminer, dans une large population d’adultes d’âge moyen, la prévalence des principaux symptômes du SAS et d’évaluer la proportion de sujets présentant l’association de plusieurs symptômes justifiant une exploration dans un laboratoire de sommeil. L’objectif secondaire était de préciser, dans le groupe présentant une association de symptômes très évocatrice de SAS, l’existence de facteurs de risque et de comorbidités.

Méthodes :

La population était celle de l’étude DESIR (Données Épidémiologiques sur le Syndrome d’Insulino-Résistance), étude longitudinale (1994-2005) sur l’installation et le développement de l’insulino-résistance, approuvée par le CCCPRB de l’Hôpital Bicêtre, Paris, France. Les 5 212 sujets de la cohorte étaient des consultants de 10 Centres d’Examens de Santé du Centre-Ouest de la France venus pour un bilan de santé et auxquels il avait été proposé de participer à l’étude DESIR., Tous étaient des assurés sociaux du régime général de l’assurance-maladie Lors de leur inclusion dans l’étude les participants, répartis de façon égale par tranche d’âge de 5 ans, étaient âgés de 30 à 64 ans et avaient signé un consentement éclairé après informations sur l’étude.

En 1997, trois ans après l’inclusion dans l’étude, 87 % de la cohorte initiale a participé au second examen de suivi. Lors de cette visite au centre de santé de l’IRSA, les participants ont rempli un questionnaire permettant de préciser leurs caractéristiques socio-économiques, leur mode de vie (alimentation, activité physique, tabac, alcool), les traitements médicamenteux en cours ainsi que la perception qu’ils avaient de leur état de santé en l’évaluant sur une échelle de 0 à 10. L’état de santé ressenti était considéré comme médiocre pour les valeurs inférieures à 6.

Une infirmière mesurait le poids, la taille et l’indice de masse corporelle (IMC) était calculé par le rapport poids (kg)/taille2 (m2). Le médecin mesurait le tour de taille avec un mètre-ruban en position horizontale : plus petite circonférence entre le bord inférieur de la cage thoracique et les crêtes iliaques.

La pression artérielle était mesurée au sphygmomanomètre à mercure après un repos de 5 minutes La moyenne de deux mesures en position allongée était retenue. L’interrogatoire du sujet précisait les antécédents personnels d’hypertension artérielle, de diabète, d’angor, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral.

Un autoquestionnaire « sommeil » élaboré pour cette étude (annexe 1) était remis à chaque participant. Il apportait des précisions sur la durée habituelle du sommeil. Pour les sujets ayant une activité professionnelle, il distinguait la durée du sommeil pendant et hors des jours de travail.

Il comportait des questions sur les ronflements, les apnées observées par l’entourage, l’agitation au cours du sommeil, les réveils nocturnes, les réveils matinaux difficiles, la fatigue chronique inexpliquée et la somnolence diurne. La somnolence diurne était également évaluée par l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS). Cette échelle comporte huit situations ou activités qui peuvent être rencontrées dans la vie courante. Le sujet évalue sa propension à somnoler ou à s’endormir dans chacune de ces situations en affectant une note de 0 (jamais somnolent) à 3 (forte chance de s’endormir). La somme des huit notes donne un score qui varie de 0 à 24, une valeur supérieure à 10 étant estimée comme anormale.

Nous avons analysé l’association de trois symptômes majeurs du SAS, à savoir le ronflement, la somnolence diurne et les apnées observées par l’entourage afin de déterminer le pourcentage de sujets qui, sur ces critères cliniques, présenteraient une forte suspicion de SAS et justifieraient donc une exploration dans un laboratoire de sommeil. La forte suspicion de SAS est définie par l’existence de ronflements habituels (au moins 4 nuits par semaine) associés à une somnolence diurne (souvent ou presque toujours) et/ou à des apnées observées par l’entourage (souvent ou presque toutes les nuits).

L’analyse statistique a été réalisée avec le programme NCSS2000 (Number Cruncher Statistical Systems), Dr J. Hintze, Kaysville, Utah, US. Les données sont exprimées en pourcentage ou en moyenne ± écart type. Les moyennes sont comparées par test t. La comparaison des groupes avec/sans forte suspicion de SAS a été réalisée par analyse de covariance et régression logistique après ajustement pour l’âge et l’indice de masse corporelle.

Résultats :

L’âge moyen était de 51,2 ans. Plus des trois quarts des sujets vivaient en couple et environ les deux tiers exerçaient une activité professionnelle. L’état de santé était ressenti comme médiocre par 13 % des hommes et 20 % des femmes. L’indice de masse corporelle moyen était de 26 ± 3 kg/m2 chez les hommes et de 25 ± 4 kg/m2 chez les femmes (p < 0,0001).

Les questionnaires sommeil de 98 % des sujets ont pu être analysés. Ces taux étaient faibles exceptés pour les questions qui concernaient les symptômes signalés par l’entourage ou l’ancienneté des symptômes. La fréquence des apnées observées par l’entourage n’était pas précisée par 6 % des hommes et 12 % des femmes. Près de 40 % des sujets déclarant ronfler n’avaient pas précisé l’âge de début du ronflement. Chez les sujets gênés par une somnolence diurne, la fréquence était bien rapportée, mais 29 % des hommes et 38 % des femmes n’avaient pas précisé l’ancienneté de ce symptôme. Le calcul du score de somnolence d’Epworth était impossible chez 7 % des hommes et 10 % des femmes en raison de non-réponse à au moins un des huit items. L’existence de ronflements était rapportée par 69 % des hommes et 46 % des femmes.

Les ronflements survenaient au moins 4 nuits par semaine chez 28 % des hommes et 14 % des femmes. Les épisodes d’apnées pendant le sommeil étaient plus fréquents chez les hommes que les femmes (12 % versus 5 %). Une somnolence diurne était rapportée par 26 % des hommes et 31 % des femmes et cette somnolence était très fréquente (souvent ou presque toujours) pour 14 % des hommes et 18 % des femmes. Le score de somnolence de l’échelle d’Epworth était de 6,3 ± 4,0 chez les hommes et 6,0 ± 4,2 chez les femmes. Le pourcentage de sujets ayant un score d’Epworth supérieur à 10 était comparable dans les deux sexes et proche de 15 %. Le score d’Epworth était plus élevé chez les sujets gênés par une somnolence diurne excessive, chez les hommes (8,2 ± 4,1 versus 5,6 ± 3,7, p < 0,0001) comme chez les femmes (8,1 ± 4,2 versus 5,1 ± 3,8, p < 0,0001). La concordance entre la gêne liée à la somnolence diurne et un score d’Epworth supérieur à 10 était de 72 % chez les hommes et 71 % chez les femmes. Toutes les questions sur l’existence et la fréquence des principaux symptômes du syndrome d’apnées du sommeil (ronflement, apnées et somnolence diurne) ont été remplies par 1 925 hommes et 1 645 femmes.

La prévalence d’une forte suspicion de SAS était de 8,5 % pour les hommes et 6,3 % pour les femmes. Les sujets présentant une forte suspicion de SAS étaient plus âgés, avaient un indice de masse corporelle moyen plus élevé que celui du reste de la population, l’obésité était deux fois plus fréquente chez les hommes et trois fois plus fréquente chez les femmes. Le pourcentage de sujets ayant une forte probabilité de SAS augmentait avec l’âge et était multiplié par trois entre 33 et 64 ans : 12 % à 64 ans versus 4 % à 33 ans chez les hommes et 9 % à 64 ans versus 3 % à 33 ans chez les femmes.

La comparaison des sujets ayant une forte suspicion de SAS au reste de la population, après ajustement pour l’âge et l’IMC. Dans les deux sexes, la forte suspicion de SAS était associée à une fréquence plus élevée des autres symptômes habituels du SAS, notamment, un sommeil agité, un réveil matinal difficile, une fatigue chronique inexpliquée et des éveils nocturnes fréquents. Les sujets ayant une forte suspicion de SAS avaient plus fréquemment une perception médiocre de leur état de santé et consommaient plus de tranquillisants et de benzodiazépines. Le lien entre la forte suspicion de SAS et la fréquence des céphalées matinales n’était significatif que chez les femmes.

Chez les hommes, les facteurs réputés favoriser le ronflement et les apnées tels que la consommation importante d’alcool et le tabagisme étaient notablement plus fréquents dans le groupe à forte suspicion de SAS que dans le reste de la population. La fréquence des antécédents personnels d’hypertension artérielle, de diabète et de maladies cardio-vasculaires (angor, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) était significativement plus élevée chez les sujets présentant une forte suspicion de SAS.

En revanche, chez les femmes, ni les consommations d’alcool ou de tabac, ni les antécédents de pathologies cardiovasculaires n’avaient une fréquence significativement plus élevée dans le groupe à forte suspicion de SAS.

Discussion :

Cette étude est la première étude réalisée en France sur une large population de sujets tout-venant, apportant des informations sur la prévalence des principaux symptômes liés au SAS et sur les facteurs de risque cardio-vasculaires associés. Le taux élevé de questionnaires exploitables (98 %) et le faible taux de non-réponses dans les questionnaires analysés ont confirmé la bonne acceptation de l’autoquestionnaire « sommeil ». De plus, malgré l’apparente complexité de l’échelle de somnolence d’Epworth, le score d’Epworth a pu être calculé chez 91,5 % des sujets.

La prévalence des principaux symptômes du SAS (apnées observées, ronflement et somnolence diurne) est très variable dans la littérature notamment selon les caractéristiques de la population étudiée. Cependant, les fréquences observées ont pu être comparées en tenant compte de ces caractéristiques. Dans notre étude, 5 % des hommes et 2 % des femmes présentaient fréquemment des apnées rapportées par leur entourage. Ces pourcentages sont comparables à ceux des études suivantes : aux États-Unis, respectivement 4 % et 2 %, au Canada, 3,5 % et 1,5 % et en Espagne, 10 % et 2,5 %

Dans notre étude, 28 % des hommes et 14 % des femmes ronflaient au moins 4 nuits par semaine. Dans une étude française récente portant sur des hommes d’âge moyen, des ronflements habituels et intenses touchent 18 % des hommes. La fréquence plus élevée de la somnolence diurne habituelle chez les femmes que chez les hommes (18 % versus 14 %) dans notre population est comparable à celle observée dans l’étude de Duran (22 % versus 14 %). Ces résultats confirment que les symptômes du SAS sont fréquents dans la population générale. Nous avons défini comme « forte suspicion de syndrome d’apnées du sommeil », l’association d’un ronflement habituel à une somnolence diurne et/ou à des apnées fréquentes observées par l’entourage.

En effet, le ronflement est un signe quasi constant du SAS et il a été suggéré que le diagnostic de SAS était le plus souvent porté après un long passé de ronflements devenus irréguliers et entrecoupés d’apnées. L’existence d’une somnolence diurne excessive est également un des critères cliniques majeurs de diagnostic du syndrome d’apnées du sommeil. Enfin, les apnées observées par l’entourage sont souvent un motif de consultation pour des porteurs de SAS méconnus.

L’autoquestionnaire « sommeil » n’avait pas pour objectif de poser le diagnostic de SAS en se substituant à des mesures directes des anomalies respiratoires au cours du sommeil. En effet, aucun des symptômes habituels du SAS n’a une valeur discriminante suffisante pour établir le diagnostic.

La combinaison de plusieurs symptômes, tout en en améliorant la présomption, est aussi insuffisante pour affirmer le diagnostic de SAS. Dans la cohorte de la « Sleep Heart Health Study » qui comporte plus de 5 000 personnes, les sujets rapportant un ronflement habituel intense associé à des apnées fréquentes observées par l’entourage ont 3 à 4 fois plus de risque d’avoir un index apnées/hypopnées (IAH) supérieur à 15 que ceux qui ne présentent pas ces symptômes. Un autoquestionnaire, comme celui que nous avons établi, permet d’identifier simplement les sujets chez lesquels un enregistrement nocturne à visée diagnostique doit être réalisé.

Le SAS est une pathologie fréquente qui reste sous-diagnostiquée et sous-traitée. Cet état de fait est sans doute lié pour partie à une formation insuffisante pendant les études de médecine, à une sous-évaluation de la prévalence de la maladie et à des capacités diagnostiques et donc d’enregistrements insuffisants. Pour évaluer les besoins et définir les moyens adaptés à une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique du SAS, il faut commencer par déterminer la prévalence des principaux symptômes du SAS et de leur association.

Dans notre étude, la fréquence de l’association d’un ronflement habituel à une somnolence diurne et/ou à des apnées observées par l’entourage atteignait 7,5 % (8,5 % chez les hommes et 6,3 % chez les femmes). La proportion de sujets ayant une forte suspicion de SAS est encore plus élevée et dépasse 30 % dans des populations de consultants en médecine générale. La fréquence élevée de l’obésité, de l’hypertension et de symptômes tels que la fatigue chez ces consultants explique sans doute que cette prévalence soit 4 fois plus élevée que dans la population générale.

Les besoins en exploration du sommeil dans le seul domaine du SAS sont importants puisque, selon notre étude, une exploration devrait être réalisée chez au moins 7,5 % des sujets âgés de 30 à 70 ans. Nous ne disposons pas d’informations précises sur le nombre d’enregistrements pendant le sommeil réalisés annuellement en France. Dans le département du Maine-et-Loire, les capacités d’enregistrements sont d’environ 1 000 par an. Compte tenu de la population de ce département, il faudrait au moins 10 ans pour explorer les sujets ayant une forte suspicion de SAS. À l’évidence, les capacités actuelles de réalisation d’enregistrements tels que la polysomnographie sont insuffisantes. De plus, il devient indispensable de valider des stratégies diagnostiques alternatives simplifiées et moins coûteuses.

La population de notre étude n’est pas strictement représentative de la population générale française. Les volontaires participant à la cohorte sont des assurés du régime général de l’Assurance-maladie qui ne couvre pas certaines catégories socioprofessionnelles (comme les agriculteurs et les artisans) mais qui assure toutefois plus de 80 % de la population française.

Ainsi les agriculteurs et les artisans, commerçants et chefs d’entreprise sont sous-représentés dans notre population par rapport à la population française générale. Par ailleurs, les consultants des centres d’examens de santé de l’IRSA étant volontaires étaient peut-être plus attentifs à leur santé que ceux qui ne fréquentent pas ces centres. La fréquence des différents symptômes en serait ainsi peut-être minorée, mais ce biais éventuel n’affecte pas les relations entre les facteurs mis en évidence. Dans notre population, les sujets avec une forte suspicion de SAS présentaient également, avec une fréquence plus élevée, les autres symptômes classiquement associés au SAS. Ils ont plus souvent une mauvaise perception de leur état de santé comme cela a déjà été démontré dans le SAS.

L’augmentation avec l’âge du pourcentage de sujets ayant une forte suspicion de SAS est en accord avec les données épidémiologiques sur la prévalence du SAS. Le lien entre la forte suspicion de syndrome d’apnées du sommeil et l’existence plus fréquente de diabète, d’hypertension et de pathologies cardiovasculaires chez les hommes est en accord avec les données de la littérature.

L’existence de ces pathologies en association avec les symptômes évocateurs de SAS constitue un argument supplémentaire pour justifier chez ces sujets la réalisation d’un enregistrement nocturne du sommeil.

Cette étude réalisée sur une large population d’âge moyen a montré à l’aide d’un questionnaire simple, facilement rempli par des sujets volontaires, que la prévalence des symptômes habituels du SAS était élevée et que la proportion de sujets nécessitant un enregistrement était également importante.

Elle a montré également que les sujets ayant une forte suspicion de SAS étaient plus âgés, plus corpulents, avaient une plus mauvaise perception de leur santé et chez les hommes, la fréquence de l’hypertension et des pathologies cardiovasculaires était plus élevée. Tous ces éléments méritent d’être pris en considération pour définir les besoins et les moyens de prise en charge diagnostique et thérapeutique du SAS.

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

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