La miction se définit comme un acte volontaire (déclenché
et interrompu à la demande), indolore, facile et complet
(sans résidu post-mictionnel).
Elle nécessite une
contraction vésicale associée à une bonne synergie vésico-sphinctérienne.
Lors de la phase de remplissage, l’activation du système
sympathique entraîne un relâchement des fibres musculaires
du détrusor par les récepteurs b (remplissage à
basse pression) et une contraction du sphincter lisse par
les récepteurs a (continence).
Lors de la miction, l’activation
du système parasympathique entraîne une
contraction du détrusor et une inhibition du sympathique
avec relâchement du sphincter lisse (synergie
vésico-sphinctérienne) assurant une bonne ouverture du
col vésical.
La coordination du système sympathique
avec le système parasympathique permet un remplissage
à basse pression vésicale, phénomène indispensable
au respect du haut appareil.
Cela permet d’obtenir une
contraction vésicale satisfaisante avec un sphincter relâché
assurant une miction normale et une continence parfaite
entre les mictions.
Le débit urinaire maximal normal
est de 25 mL/s.
Le sujet normal urine 3 à 5 fois dans
la journée (variable selon la ration hydrique) et jamais la
nuit, avec un volume de 300 à 400 mL pour chaque miction.
Au total, une miction normale nécessite l’intégrité
du cortex cérébral (commande volontaire), de la moelle
épinière, des plexus nerveux somatiques et végétatifs
pelviens, du détrusor et de l’appareil sphinctérien ainsi
qu’un urètre normalement perméable.
Explorations cliniques
et paracliniques :
Devant toute anomalie de la miction, un interrogatoire
complet permet d’apprécier l’ancienneté et l’importance
du symptôme, de rechercher d’autres signes susceptibles
d’orienter l’examen clinique et de hiérarchiser les
examens paracliniques.
A - Interrogatoire :
• Recherche des antécédents :
– urologiques : chirurgie, infection, sondage ou endoscopie
;
– gynécologiques : chirurgie, radiothérapie ;
– chirurgie rectale ;
– neurologiques : sciatique, sclérose en plaques, maladie
de Parkinson, accident vasculaire cérébral ;
– généraux : diabète, maladie cardiaque ou vasculaire.
• Traitements médicaux actuellement prescrits.
• Évaluation des symptômes :
– nombre de mictions nocturnes, diurnes (préciser l’intervalle
entre 2 mictions) ;
– qualité du jet ;
– poussées abdominales ;
– recherche de signes associés : hématurie, brûlures
mictionnelles, pertes d’urine, de selles, présence d’une
fièvre, de douleurs lombaires ou pelviennes.
B - Examen clinique :
• Palpation et percussion de l’hypogastre à la recherche
d’un globe vésical.
• Examen périnéal :
– chez l’homme, toucher rectal (tonus du sphincter anal,
palpation de la face postérieure de la prostate), examen
des organes génitaux externes ;
– chez la femme, examen de la vulve, recherche d’un
prolapsus lors d’un effort de toux, de poussée abdominale, testing des releveurs de l’anus, toucher vaginal.
• Examen neurologique du périnée : sensibilité,
réflexes cutanéo-muqueux.
C - Examens paracliniques
:
Ils sont adaptés en fonction des symptômes.
• Débitmétrie : objective le débit instantané lors d’une
miction volontaire.
Elle est faite au cours de la journée,
après un court effort physique, dans une pièce isolée des
regards. Plusieurs éléments sont évalués : le débit maximal
(Qmax), le volume total uriné (doit être O 100 mL),
la durée de la miction.
• Bandelette urinaire : la présence d’une leucocyturie et
(ou) d’une nitriturie, sur des urines mictionnelles, impose
la réalisation d’un examen cytobactériologique des
urines.
• Mesure du résidu post-mictionnel par échographie sus-pubienne.
• Les autres examens sont programmés en fonction des
éléments mis en évidence :
– urétro-cystoscopie ;
– échographie vésico-prostatique ;
– urographie intraveineuse ;
– bilan urodynamique, permettant l’étude du comportement
vésical au cours de la phase de remplissage,
de la contraction vésicale et des pressions sphinctériennes.
Pollakiurie :
Elle est définie comme l’augmentation de la fréquence
des mictions sans augmentation de la diurèse totale
(volume uriné par 24 h).
La pollakiurie nocturne (plus d’une miction pendant la
phase de sommeil) est facilement rapportée par le
patient et précède, souvent, la pollakiurie diurne dans la
pathologie obstructive du bas appareil urinaire.
Le diagnostic différentiel est la polyurie : l’augmentation
de la diurèse totale est responsable de l’augmentation
de la fréquence des mictions (par ex. : traitements
diurétiques).
A - Distinction par l’interrogatoire
et l’examen clinique :
1- Pollakiurie-symptôme :
Elle est rarement isolée, évoquant une pathologie organique
vésicale ou sous-vésicale.
2- Pollakiurie-maladie :
Seul le symptôme résume la maladie :
– instabilité vésicale réflexe : correspond à l’apparition
de contractions vésicales pour de faibles volumes de
remplissage, responsables de la pollakiurie et d’une
impériosité ;
– pollakiurie d’origine psychogène : sensorielle
(contact au froid, à l’eau), émotionnelle (peur, fou
rire…), obsessionnelle, par habitude.
Dysurie, rétention vésicale
:
Ces symptômes témoignent d’un obstacle anatomique, sous-vésical (pathologie prostatique, sténose de l’urètre) ;
ou fonctionnel : acontractilité vésicale, dyssynergie
vésico-sphinctérienne.
A - Dysurie
:
Elle est définie comme une difficulté à uriner.
Le jet mictionnel
devient faible, obligeant le patient à utiliser la
poussée des muscles abdominaux pour vider sa vessie.
La dysurie peut être initiale, avec retard à l’apparition
du jet ; terminale, avec des gouttes retardataires ; totale.
Ce symptôme, difficile à mettre en évidence par l’interrogatoire,
est évalué par l’observation de la miction. La débitmétrie montre un débit maximal < 15 mL par
seconde.
B - Rétention vésicale
:
Elle est définie comme l’impossibilité d’obtenir une
miction complète.
Il faut distinguer la rétention aiguë
(d’apparition brutale), et la rétention chronique (d’apparition
progressive).
• La rétention aiguë est de diagnostic clinique facile
associant :
– une douleur hypogastrique violente, irradiant vers
l’urètre, et les fosses lombaires ;
– un besoin permanent d’uriner (ténesme vésical), qui
n’aboutit pas à une miction, parfois à seulement
quelques gouttes retardataires ;
– un globe vésical : vessie distendue, dure à la palpation,
mate à la percussion hypogastrique.
Il s’agit d’une urgence urologique nécessitant un drainage
vésical (cathéter sus-pubien ou sondage urétral).
• La rétention chronique est la résultante d’une distension
progressive de la vessie.
L’interrogatoire retrouve
un long passé de pollakiurie et de dysurie et, parfois,
plus récemment d’incontinence d’urine (par regorgement).
Sur le plan clinique, un globe vésical (matité sous-ombilicale à la percussion), mou et indolent, est
retrouvé.
Il est nécessaire d’apprécier le retentissement
sur les voies urinaires supérieures (échographie rénale),
et sur la fonction rénale.
En dehors d’une dilatation du haut appareil urinaire, il
n’est pas nécessaire de drainer immédiatement la vessie
qui contient des urines stériles.
Le diagnostic différentiel de la rétention vésicale est
l’anurie, liée à un obstacle anatomique ou fonctionnel au
niveau du haut appareil urinaire, et qui ne présente pas
de globe vésical.
Étiologie :
Généralement, l’anamnèse et l’examen clinique permettent d’orienter
le diagnostic étiologique.
Mictions impérieuses :
Elles sont définies comme des envies pressantes,
urgentes d’uriner.
Associées à une pollakiurie, elles
témoignent d’un syndrome irritatif de la vessie.
Elles sont donc retrouvées dans la pathologie infectieuse
(cystite, prostatite…), dans la pathologie tumorale de
vessie, ou en présence de calculs de vessie.
Mais toute obstruction sous-vésicale, et en particulier la
pathologie prostatique, peut être responsable d’une irritation
vésicale.
Brûlures mictionnelles
:
La brûlure mictionnelle est une douleur cuisante, traçante
le long de l’urètre, qui débute avec le jet, s’exagère en
fin de miction et se prolonge quelques minutes après.
Elle traduit soit la présence d’une infection urinaire,
haute ou basse, soit une pathologie inflammatoire de la
vessie et (ou) de l’urètre.
Associée à de la fièvre, elle
signe une infection d’un parenchyme de l’appareil urinaire
(pyélonéphrite), et (ou) d’un parenchyme de l’appareil
génital masculin (prostatite, orchi-épididymite).
Son diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique
des urines, réalisé le matin, sur des urines fraîchement
émises, selon la méthode du mi-jet chez l’adulte.
En l’absence de fièvre, nous ne pouvons éliminer une infection
urinaire.
La présence d’une nitriturie et d’une leucocyturie
à la bandelette urinaire impose la réalisation d’un examen
cytobactériologique avant toute prise d’antibiotique.
En cas de négativité, il faut rechercher une pathologie
inflammatoire de la vessie et (ou) de l’urètre par un examen
endoscopique, parfois associée à des biopsies de la
muqueuse vésicale ou urétrale.
L’association « brûlures mictionnelles-écoulement urétral »
doit évoquer une maladie sexuellement transmissible :
– en cas d’écoulement blanc laiteux, penser à une gonococcie,
facilement mise en évidence dans le prélèvement
de l’écoulement ;
– en cas d’écoulement « eau de roche » perlant au méat
urétral, évoquer la présence de Chlamydiæ trachomatis
ou de Mycoplasma genitalium.
Le diagnostic sera fait en polymerase chain reaction (PCR) sur le premier jet
d’urine ; cet examen est plus sensible que la culture.
Les
sérologies n’ont pas d’intérêt dans le diagnostic.
RSS
