Artériographie de la carotide externe :

L’artère carotide externe fournit la vascularisation du massif facial, des parties molles de la face, du cuir chevelu, mais aussi du squelette osseux de la voûte et de la base du crâne, de la dure-mère et des nerfs crâniens dans leur trajet extracrânien.

À ce titre, il nous semble important de rappeler brièvement son rôle dans la vascularisation des méninges et des structures osseuses du crâne.

En effet, son exploration est souvent nécessaire dans l’étude de tumeurs ou des malformations vasculaires de la base du crâne, du rocher ou des méninges.

A - MÉTHODES D’EXPLORATION :

Le cathétérisme sélectif par la méthode de Seldinger est la voie la plus appropriée pour l’étude de la carotide externe.

La technique peut s’avérer difficile chez certains sujets âgés.

B - ANATOMIE RADIOLOGIQUE :

Outre toutes les branches destinées à la face, qui ont été très bien étudiées par Merland et Djindjian, trois artères jouent un rôle important en pathologie cérébrale.

Ce sont l’artère maxillaire interne, l’artère pharyngienne ascendante et l’artère occipitale.

1- Artère maxillaire interne :

Elle vascularise les fosses nasales, le sinus maxillaire, les parois de l’orbite et les étages antérieur et moyen de la base du crâne.

Surtout, elle donne naissance à une collatérale : l’artère méningée moyenne, qui pénètre dans l’étage moyen de la base du crâne par le trou petit rond.

Cette branche vascularise la dure-mère qui tapisse les deux tiers externes de la fosse temporale et surtout la voûte au-dessus de l’insertion de la tente du cervelet à l’exception de la partie très interne et antérieure qui est sous la dépendance de l’artère méningée antérieure, branche de l’artère ophtalmique.

Son trajet dans les sillons méningés de la voûte est très aisément reconnaissable sur le cliché de profil.

2- Artère pharyngienne ascendante :

Elle vascularise la paroi postérieure du pharynx, la partie interne de l’étage moyen de la base, le rocher et la région du trou déchiré postérieur.

Elle donne souvent un rameau méningé pour la duremère de la fosse postérieure.

3- Artère occipitale :

Elle vascularise la nuque, la voûte occipitale et donne un rameau méningé pratiquement constant pour la dure-mère qui tapisse la voûte occipitale au-dessous de l’insertion du sinus latéral.

Il faut signaler qu’elle présente constamment une ou deux anastomoses segmentaires avec l’artère vertébrale homolatérale.

Son trajet, oblique en haut et en arrière du conduit auditif externe, est parfaitement caractéristique sur le cliché de profil.

Angiographie vertébrale :

Nous nous limitons ici à l’étude des branches intracrâniennes de l’angiographie vertébrale.

Une exploration complète des branches vertébrobasilaires doit comporter une étude des deux artères vertébrales, cependant, dans la majorité des cas, l’injection de l’artère vertébrale dominante est suffisante.

Le système vertébrobasilaire vascularise l’ensemble de la fosse postérieure et le territoire des artères cérébrales postérieures (face interne du lobe temporal, lobe occipital et thalamus) et région diencéphalique.

A - MÉTHODES D’EXPLORATION :

Quelle que soit la voie d’abord utilisée, cathétérisme sélectif ou injection humérale rétrograde, son exploration doit comporter des clichés de face et de profil des deux artères vertébrales intracrâniennes.

B - ANATOMIE RADIOLOGIQUE :

1- Artères :

* Artère vertébrale intracrânienne :

L’artère vertébrale pénètre dans la fosse postérieure latéralement perforant la membrane atloïdoaxoïdienne.

Elle contourne la face latérale du bulbe et se termine au niveau du sillon bulboprotubérantiel en s’anastomosant avec son homologue du côté opposé pour former le tronc basilaire. Dans certains cas, cette réunion se fait plus haut, à la face antérieure de la protubérance.

Dans ce trajet, elle donne l’artère spinale antérieure de la moelle cervicale haute, de fins rameaux pour le bulbe et surtout l’artère cérébelleuse postéro-inférieure.

De profil, l’artère est oblique en haut et en avant et rejoint la lame basilaire de l’occipital.

Elle présente souvent une courbe concave en avant, plus ou mois prononcée et qu’il ne faut pas confondre avec un refoulement pathologique.

De face, l’artère vertébrale s’étudie en incidence de Worms.

Elle présente un trajet oblique en haut et en dedans, discrètement concave en dedans.

Habituellement, sa terminaison se fait sur la ligne médiane par réunion à plein canal avec son homologue controlatérale, mais parfois cette terminaison peut être le siège d’un coude, en particulier lorsqu’une artère vertébrale est dominante.

* Branches de l’artère vertébrale intracrânienne :

– Les artères cérébelleuses postéro-inférieures sont les branches principales de l’artère vertébrale intracrânienne.

Symétriques, elles naissent à un niveau variable et présentent deux segments parfaitement identifiables : latérobulbaire et amygdalien.

Dans ce deuxième segment, chacune d’elles décrit une boucle dont le sommet est un bon repère du toit du IVe ventricule, puis elle se divise en branches lobaire et vermienne.

De face, l’artère cérébelleuse inférieure décrit une boucle de topographie variable selon le niveau d’origine, puis monte verticalement et se divise en deux branches : une branche lobaire qui suit grossièrement le bord supérieur du rocher et une branche vermienne qui apparaît strictement médiane.

De profil, elle décrit une boucle en « S » caractéristique, comportant plusieurs segments : le premier latérobulbaire a une direction globalement postérieure, mais son trajet dépend du niveau d’origine de l’artère sur la vertébrale ; puis elle décrit une courbe à convexité inférieure rétrobulbaire, enfin une courbe à concavité inférieure latéroamygdalienne dont la topographie est fixe.

Le sommet de cette courbe, ou point choroïdien, correspond à sa division en branches vermienne et lobaire et constitue un repère important du toit du IVe ventricule.

– L’artère méningée postérieure peut naître indifféremment de l’artère vertébrale droite ou gauche lorsque celle-ci franchit le trou occipital.

Elle se dirige en arrière et vascularise la dure-mère et l’écaille de l’occipital.

Elle n’est le plus souvent visible que de profil.

– L’artère spinale antérieure de la moelle cervicale haute naît de la partie terminale de l’artère vertébrale et descend verticalement à la face antérieure du bulbe et de la moelle cervicale haute.

* Tronc basilaire :

Né de la réunion des deux artères vertébrales, il monte verticalement à la face antérieure du tronc cérébral et se termine au niveau du pédoncule en se divisant en artères cérébrales postérieures droite et gauche.

Dans son trajet, il donne de multiples artères perforantes pour le tronc cérébral et les artères cérébelleuses moyennes et supérieures.

Angiographiquement, de profil, le tronc basilaire suit la face postérieure du clivus dont il reste toujours séparé par un espace de plus de 3 mm.

Ce trajet est souvent concave en arrière. De face, il est vu en raccourci sur l’incidence de Worms et son étude peut justifier une incidence de Blondeau.

Il présente souvent une concavité droite ou gauche sans valeur pathologique mais sa terminaison se fait toujours sur la ligne médiane.

* Branches du tronc basilaire :

+ Artères perforantes :

Elles sont trop grêles pour être individualisées en angiographie.

+ Artères cérébelleuses moyennes :

Elles naissent à la hauteur de l’émergence du V, au tiers inférieur du tronc basilaire.

Leur nombre et leur développement sont sujets à de nombreuses variations.

Dans certains cas, une artère cérébelleuse moyenne peut suppléer une artère cérébelleuse postéro-inférieure atrésique.

Sur les angiographies de profil, la superposition des rochers ne permet pas de les visualiser.

En revanche, elles sont souvent visibles de face (Worms) : elles se séparent à angle droit du tronc basilaire 1 cm après son origine et se dirigent vers l’angle pontocérébelleux.

+ Artères cérébelleuses supérieures :

Il en existe habituellement une de chaque côté, mais leur nombre est très variable, jusqu’à trois du même côté.

Elles naissent à la partie terminale du tronc basilaire, contournant les pédoncules cérébraux et se ramifient en branches vermienne et hémisphérique à la face supérieure du cervelet.

En angiographie de profil, elles présentent d’abord une courbe harmonieuse concave en haut, sous-jacente à celle des artères cérébrales postérieures ; puis un trajet ascendant contournant le culmen ; enfin, elles redescendent le long de la face supérieure du cervelet.

De face, leur trajet en « lyre », symétrique, circonscrivant le tronc cérébral, est caractéristique.

Cette « lyre » croise dans l’espace celle beaucoup plus ouverte des artères cérébrales postérieures.

Leurs différentes branches sont en revanche difficiles à repérer du fait des superpositions avec les branches des artères cérébrales postérieures.

+ Artères cérébrales postérieures :

Branches terminales du tronc basilaire, dans 10 % des cas environ, elles peuvent naître de la terminaison de la carotide, cette anomalie étant très rarement bilatérale.

L’artère cérébrale postérieure et ses branches assurent la vascularisation des faces interne et inférieure du lobe temporal, de la face interne du lobe occipital, du thalamus, de la toile choroïdienne du IIIe ventricule et des ventricules latéraux, du splénium du corps calleux, des tubercules quadrijumeaux et de la partie postérieure du IIIe ventricule.

L’artère cérébrale postérieure contourne la face antérieure puis latérale des pédoncules cérébraux en regard de l’émergence de la troisième paire crânienne et se divise au niveau du tectum en des branches corticales occipitale interne et temporale inférieure.

L’artère occipitale interne chemine dans la scissure interhémisphérique et donne l’artère calcarine.

L’artère temporale inférieure chemine à la face inférieure du lobe temporal sur laquelle elle se ramifie.

Dans son trajet circumpédonculaire, 1 cm après son origine, l’artère cérébrale postérieure émet l’artère communicante postérieure qui l’anastomose à la carotide interne.

Outre ses branches corticales, l’artère cérébrale postérieure donne plusieurs branches centrales destinées au thalamus et à la partie postérieure du IIIe ventricule.

L’angiographie de profil et en incidence de Worms permet d’analyser le tronc et les branches corticales de l’artère cérébrale postérieure.

De profil, le tronc de l’artère cérébrale postérieure se dirige en arrière perpendiculairement au tronc basilaire.

Ce trajet rectiligne chez l’adulte jeune et l’enfant devient souvent concave en haut chez le sujet âgé.

Puis, à la face postérieure du tronc, l’artère se divise en une branche discrètement ascendante, l’artère occipitale interne, et une branche descendante temporale inférieure dont les rameaux vont se superposer aux branches de l’artère cérébelleuse supérieure.

De face, le trajet en « lyre » circumpédonculaire des deux artères cérébrales postérieures est un signe important de la situation et de la taille des pédoncules cérébraux.

Cette « lyre » est beaucoup plus ouverte que celle des artères cérébelleuses supérieures.

Dans cette incidence, la branche temporale interne à direction externe se différencie très aisément de l’artère occipitale interne qui décrit des boucles proches de la ligne médiane.

* Branches diencéphaliques :

Il s’agit de fins rameaux artériels qui naissent de l’artère communicante postérieure et du tronc de l’artère cérébrale postérieure dans son trajet circumpédonculaire :

– artères thalamiques inférieures nées de la communicante postérieure, très grêles. Elles vascularisent la partie inférieure du thalamus ;

– artères thalamiques nées du tronc de l’artère cérébrale postérieure ;

– artère choroïdienne postéromédiane née de la cérébrale postérieure peu après la communicante.

Elle longe son bord supérieur, puis le thalamus et pénètre dans la toile choroïdienne du IIIe ventricule qu’elle vascularise, ainsi que les noyaux antérieurs du thalamus ;

– artère choroïdienne postérolatérale qui croise la face interne du pulvinar et pénètre dans la fissure choroïdienne du ventricule latéral droit.

Elle vascularise les plexus choroïdiens ;

– artère péricalleuse postérieure qui suit la face supérieure du splénium du corps calleux.

Sur l’angiographie, ces branches son bien analysables de profil, mais aussi sur l’incidence de Blondeau qui les dégage des superpositions avec les artères cérébelleuse supérieure et cérébrale postérieure.

De profil, on individualise d’avant en arrière les artères thalamiques inférieures, les choroïdiennes postéromédiane et postérolatérale qui décrivent une courbe concave en avant et l’artère péricalleuse postérieure.

De face, en incidence de Blondeau, les artères choroïdiennes postéromédianes et postérolatérales forment un cercle enserrant le thalamus.

2- Parenchymographie :

L’étude du temps intermédiaire montre une prise de contraste homogène du cervelet dont on délimite bien les contours sur l’incidence de profil.

Elle permet ainsi de mettre en évidence la situation des amygdales cérébelleuses par rapport au trou occipital.

3- Veines de la fosse postérieure :

Le retour veineux de l’injection dans l’artère vertébrale opacifie les veines de la fosse postérieure et les veines occipitales.

Les travaux de Huang et de Braun ont particulièrement bien étudié les veines de la fosse postérieure.

On peut ainsi distinguer trois groupes de veines selon leur drainage :

– un groupe supérieur se drainant par l’intermédiaire de la veine basilaire et de la veine cérébrale interne dans le sinus droit ;

– un groupe postérieur se drainant vers les sinus latéraux ;

– un groupe antérieur se drainant vers le sinus pétreux.

* Groupe supérieur :

Il est formé de trois veines principales très souvent identifiables sur une angiographie sélective.

– La veine mésencéphalique postérieure contourne la face latérale du pédoncule cérébral.

Elle reçoit habituellement à la hauteur des sillons latéromésencéphaliques la veine mésencéphalique latérale verticalement ascendante.

Puis elle se redresse et se jette dans la terminaison de la veine cérébrale interne.

Elle est habituellement identifiable sur les clichés de face (Worms) et de profil.

De face, elle présente un trajet oblique en haut et en avant parallèle à celui de la veine basilaire.

De profil, elle croise d’avant en arrière la partie supérieure des pédoncules cérébraux et se redresse pour se jeter dans la veine cérébrale interne.

La veine mésencéphalique latérale est de petit calibre et inconstamment opacifiée.

– La veine précentrale naît dans le sillon précentral sur la face postérieure de la plaque quadrijumelle et se jette par un trajet vertical dans la terminaison de la veine cérébrale interne.

De profil, elle est caractéristique par son trajet en « virgule » dont l’angle correspond au point colliculocentral.

Sa portion initiale est un repère du toit du IVe ventricule.

De face, la veine précentrale est visible sur la ligne médiane à la moitié antérosupérieure de la fosse postérieure, jusqu’au sinus droit.

– La veine vermienne supérieure assure le retour veineux de la moitié supérieure du vermis et de l’hémisphère.

Paramédiane, elle se dirige en haut et en avant et se jette dans la veine cérébrale interne.

Elle est habituellement invisible de face. De profil, elle est reconnaissable à sa direction antéropostérieure croisant la partie terminale de la veine précentrale.

* Groupe postérieur :

Il comprend, d’une part des veines hémisphériques inférieures, de topographie variable, se jetant dans les sinus latéraux ; d’autre part, la veine vermienne inférieure, quasi constante.

– Les veines hémisphériques ne sont individualisées qu’en incidence de face où elles présentent un trajet antéropostérieur vers le sinus latéral.

De profil, elles suivent l’écaille de l’occipital.

– La veine vermienne inférieure est constante mais peut présenter des atypies d’origine.

Elle naît à la face postérieure de l’amygdale, de la réunion de deux veines amygdaliennes.

Elle se dirige en haut et en arrière, le long du vermis, et se termine dans le torcular ou le sinus droit. De profil, son origine au point copulaire est un repère important du bord postérieur de l’amygdale cérébelleuse.

Son trajet, concave en haut, parallèle à la table interne mais à distance d’elle, permet de la reconnaître aisément. De face, elle est en situation paramédiane, juste en dehors de la veine précentrale et s’étend de la partie moyenne de la fosse postérieure jusqu’au torcular.

* Groupe antérieur :

Il comprend un groupe de veines se jetant dans les sinus pétreux supérieur et inférieur et drainant la partie antérieure du tronc cérébral et du cervelet.

Ces veines se jettent dans la veine pétreuse.

On en distingue cinq groupes dont les principaux éléments sont la veine pontomésencéphalique antérieure et la veine du récessus latéral du IVe ventricule.

– La veine pontomésencéphalique antérieure naît au niveau de l’espace perforé antérieur, gagne la citerne interpédonculaire, chemine à la face antérieure du tronc et se termine habituellement en se jetant dans la veine pétreuse, plus rarement dans la veine spinale antérieure.

De profil, elle dessine la citerne interpédonculaire et la face antérieure de la protubérance.

– La veine du récessus latéral et du IVe ventricule chemine depuis le pôle supérieur de l’amygdale jusqu’à l’angle pontocérébelleux où elle se jette dans la veine pétreuse.

Elle est habituellement bien visible de face : elle naît à 1 cm de la ligne médiane à la partie moyenne de la fosse postérieure, dessine un arc à concavité interne, puis, après un coude, se jette dans la veine pétreuse.

– La veine pétreuse naît à l’angle antérieur du cervelet, du confluent des veines précédentes.

Elle se dirige en avant et en dehors et se jette rapidement dans le sinus pétreux supérieur. De face, elle se projette dans l’angle pontocérébelleux sous forme d’une veine courte et souvent volumineuse.

Elle constitue un excellent repère des processus expansifs de l’angle. De profil, elle se projette au bord supérieur de la pyramide pétreuse, mais est souvent masquée par les superpositions osseuses.

Conclusion :

L’angiographie cérébrale a perdu beaucoup de son intérêt dans l’étude des processus pathologiques cérébraux avec le développement du scanner et surtout de l’IRM, puis plus récemment des techniques d’exploration vasculaire non invasives.

Elle reste actuellement encore la technique de référence en pathologie vasculaire cérébrale.

Elle demeure nécessaire à l’évaluation préthérapeutique des malformations vasculaires cérébrales, mais également des lésions ischémiques lorsqu’un geste endovasculaire est envisagé.

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