Angines

 

AnginesFréquentes chez l’enfant d’âge scolaire, l’adolescent et l’adulte jeune, elles sont virales dans 50 à 60 % des cas. Il ne faut cependant pas négliger le risque streptococcique (streptocoque A béta-hémolytique), qui justifie une antibiothérapie.

CLINIQUE :

Les angines s’expriment par une dysphagie pharyngée , fébrile. Il faut :

– examiner avec un excellent éclairage toute la gorge et toute la bouche ;

– réaliser un examen régional : ganglions cervicaux, nez, conjonctives, tympans, (et thyroïde) et un examen général : peau (exanthème ?), aires ganglionnaires, rate, foie, poumons, coeur, recherche de signes méningés…

L’examen de la gorge en quête d’une angine débutante encore silencieuse est obligatoire devant tout syndrome fébrile inexpliqué, particulièrement chez l’enfant.

Le prélèvement de gorge  est le plus souvent inutile en pratique courante.

Mais le test de diagnostic rapide du streptocoque  (TDR) est maintenant disponible.

Le simple examen clinique distingue cinq aspects d’angine  qui permettent de déterminer l’étiologie et le traitement.

ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT :

Angine érythémateuse ou érythématopultacée :

L’angine érythémateuse (pharynx rouge, amygdales tuméfiées) ou érythématopultacée (« points blancs ») est de loin la plus répandue.

– Souvent virale,  surtout chez l’enfant jusqu’à 5 ans ; conjonctivite, coryza, otite congestive, toux, quelques râles bronchiques plaident pour cette étiologie.

– Mais elle doit toujours, surtout entre 5 et 25 ans, évoquer le streptocoque A béta-hémolytique (début aigu, fièvre élevée, cavité buccale érythémateuse, parfois rash scarlatiniforme). D’où l’intérêt du

TDR (positif si couleur bleue).

– Le dosage des ASLO est inutile, obsolète.

Le risque de RAA avec cardite impose un traitement de 10 jours par pénicilline orale : Oracilline  ou

Ospen .

En cas de doute sur l’observance du traitement oral : Extencilline .

En cas d’allergie à la pénicilline : Érythromycine ou autre macrolide : Josacyne, Rovamycine , Rulid , Zéclar  ou Dynabac  pendant 10 jours ; ou Zythromax  5 jours.

La recherche d’une protéinurie est classiquement demandée, au bout de 2 semaines.

Angine pseudomembraneuse :

Elle se caractérise par la présence de fausses membranes. Elle est moins fréquente et relève de deux situations : l’une habituelle, la mononucléose infectieuse ; l’autre exceptionnelle, la diphtérie.

MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE :

L’angine s’accompagne souvent d’un oedème du voile parfois purpurique et surtout d’adénopathies cervicales, parfois d’une splénomégalie, d’un exanthème. Le diagnostic repose sur la biologie :

– NFS  : leucocytose (10 000 à 20 000/mm3 ) avec lymphocytose (50 % ou plus) et présence de grands lymphocytes hyper basophiles bleutés à noyaux volumineux.

– MNI test positif, réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn positive  ; plus spécifique est la sérologie EBV à la recherche d’IgM anti-VCA.

Le traitement habituel est symptomatique :  le repos est capital. La prescription d’une amino-pénicilline

(Totapen , Clamoxyl ), inutile, provoquerait dans 70 à 95 % des cas une éruption cutanée généralisée.

Seule une surinfection (flore mixte aéro-anaérobie) nécessite une antibiothérapie adaptée à un éventuel prélèvement local.

Une corticothérapie orale  d’une dizaine de jours est parfois utile devant une importante angine obstructive, dysphagiante et dyspnéisante : Cortancyl  ou Solupred  : 1 à 1,5 mg/kg au début – voire, initialement, une injection de Solumédrol .

Diverses complications sont possibles : hématologiques (thrombopénie, anémie hémolytique), cardiaques (péricardite, myocardite) ou neurologiques. Elles justifient souvent une corticothérapie. Une hépatite est possible, rarement ictérique, le plus souvent uniquement biologique (élévation des transaminases).

Exceptionnellement, une splénalgie par hématome sous-capsulaire ou une rupture de rate peuvent survenir.

Noter que l’angine est parfois simplement rouge ou érythématopultacée.

DIPHTÉRIE :

Elle est exceptionnelle en France, mais sa présence en Europe de l’Est et en Afrique oblige à ne pas l’oublier. Sa suspicion (fausses membranes extensives, rhinite unilatérale, fièvre modérée, adynamie) impose une hospitalisation.

Angine vésiculeuse :

Elle est peu fréquente. Il s’agit :

– d’une herpangine  (à virus coxsackie A) : enfant de 6 mois à 7 ans ; été ; petites vésicules sur le voile et les piliers ; évolution spontanément favorable ;

– d’une angine herpétique dans un contexte de gingivostomatite de primo-infection, qui peut justifier un traitement par aciclovir oral chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans.

Angine ulcéreuse :

En général, angine de Vincent  : unilatérale, avec fièvre peu élevée, fausses membranes parfois, et surtout haleine fétide. Il faut faire un prélèvement à la recherche de l’association Fusobacterium  et

Spirochète  et un traitement par pénicilline G ou métronidazole pendant 10 jours.

Angine ulcéronécrotique :

Elle doit évoquer systématiquement une hémopathie (agranulocytose ou leucémie aiguë) : d’où l’absolue nécessité d’une NFS. Une angine qui traîne ou qui rechute trop rapidement doit susciter la même suspicion.

Trois cas particuliers sont à bien connaître :

1. L’un, bruyant, est le phlegmon de l’amygdale, en général unilatéral :

• dysphagie intense avec otalgie et trismus ;

• fièvre élevée ;

• gros oedème péri-amygdalien.

Il justifie une hospitalisation en service d’ORL, pour :

• antibiothérapie par Unacim ou Augmentin ou pénicilline G + Flagyl (en cas d’allergie à la

pénicilline : macrolide + Flagyl) ;

• éventuellement drainage.

2. Une petite ulcération inhabituelle doit faire penser au chancre syphilitique :

prélèvement local ; VDRL/TPHA ; traitement, s’il est confirmé, par pénicilline retard ; sérologie HIV par

prudence ?

3. Une ulcération persistante peut être un cancer de l’amygdale à confier à l’ORL.

 

ANGINES RÉCIDIVANTES :

Elles nécessitent, lors d’un épisode aigu, un traitement par l’Augmentin. Si elles surviennent à un rythme de 5 par an ou plus, il faut envisager une amygdalectomie, après avis de l’ORL.

UN POINT PARTICULIER :

Une « angine sans angine » (dysphagie et cervicalgie antérieure sans gorge rouge évidente) doit évoquer une thyroïdite subaiguë.

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

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