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3 – les endocardites sur sonde pacemaker : Parmi les endocardites du coeur droit, les endocardites sur sonde de pacemaker doivent être individualisées.

Elles sont rares, mais ce diagnostic doit être évoqué devant toute fièvre chez un patient porteur d’un pacemaker.

Le tableau clinique est variable et trompeur ; dans les formes précoces, il faut y penser devant une fièvre, mais aussi des signes locaux (extériorisation de pacemaker), et des signes pulmonaires témoignant d’embolies pulmonaires septiques (pleurésie, bronchites à répétition).

Dans les formes chroniques, le tableau peut être extrêmement trompeur, dominé par les signes pulmonaires, et parfois des manifestations extracardiaques, notamment articulaires, ou par un syndrome d’altération de l’état général.

Le diagnostic repose comme toujours sur les hémocultures et l’échographie.

Le germe responsable est dans 90 % des cas un staphylocoque, mais son identification dans les hémocultures n’est pas toujours possible. Parfois seule la culture du matériel de stimulation explanté permet la mise en évidence du germe responsable.

L’échographie et l’échographie transoesophagienne ont un rôle capital, mais là aussi, la sensibilité de ces examens pour le diagnostic d’endocardite est plus faible que dans les endocardites sur valves natives. Le traitement de ces endocardites est difficile, reposant sur une antibiothérapie prolongée et une extraction quasisystématique du matériel infecté, soit par voie percutanée, soit par voie chirurgicale.

Le pronostic des endocardites sur sonde de pacemaker est réservé, en raison du risque d’embolie pulmonaire, et en raison du terrain de survenue, fréquemment chez le sujet âgé.

TRAITEMENT :

1. Les objectifs du traitement :

• Eradiquer le microorganisme présent dans les végétations afin d’éviter les rechutes.

• Prendre en charge les lésions cardiaques extensives et destructrices ainsi que les
complications focales extra-cardiaques afin de réduire la morbi-mortalité des E.I..

Dans ce
cadre, l’antibiothérapie seule ne suffit pas.

D’autres moyens (la chirurgie notamment) sont souvent nécessaires.

2. Le traitement médical :

Il est dominé par l’antibiothérapie qui permet de stériliser le foyer d’endocardite et de stopper l’état septicémique.

Elle doit obéir à certains principes.

• Les principes de l’antibiothérapie dans l’E.I.:

- L’antibiothérapie doit être impérativement bactéricide.

En effet, il n’y a ni polynucléaires ni macrophages au site mal vascularisé de l’infection qui ne pourra donc être stérilisée que par les antibiotiques.

- Seule la diffusion passive permet la pénétration des végétations avasculaires par les antibiotiques.

Ainsi, l’obtention d’une concentration efficace des antibiotiques à ce niveau impose de disposer de taux sériques d’antibiotiques élevés.

Les posologies élevées sont donc la règle.

La voie parentérale est préférable en évitant les aléas de l’absorption digestive.

- Au sein des végétations, les bactéries deviennent quiescentes et sont difficiles à éliminer.

Le traitement sera prolongé afin d’assurer au mieux l’élimination des microorganismes.

La règle classique des 40 jours est cependant discutée et ne reste vraie que pour certaines E.I..

La tendance est de raccourcir les durées de traitement. Il est admis que, pour les germes sensibles comme les streptocoques non groupables, 4 semaines de traitement suffisent.

Six semaines restent nécessaires pour les germes résistants, parfois davantage en cas d’E.I. sur prothèse.

- L’antibiothérapie retenue doit prendre en compte la sensibilité du germe aux agents antibactériens, ce qui souligne l’importance de l’isolement du microorganisme, ainsi que la concentration minimale inhibitrice (CMI) et la concentration minimale bactéricide (CMB) des produits employés.

Des concentrations sériques supérieures à la CMI durant l’intervalle séparant les administrations de chaque antibiotique sont fortement recommandées.

- L’antibiothérapie doit être précoce, le pronostic en dépend.

Si la présomption clinique, étayée par les examens complémentaires (écho ++) est suffisamment forte, on n’attendra pas le retour des hémocultures pour débuter le traitement.

Cette attitude est particulièrement vraie en cas d’E.I. aiguë dont l’évolution est rapide et chez les patients en état hémodynamique précaire ou pour lesquels une solution chirurgicale s’avère inéluctable à court terme.

En revanche, pour les patients stables, chez lesquels une E.I. sub-aiguë est seulement suspectée, on peut retarder quelque peu sa mise en route et ainsi éviter de négativer les hémocultures.

Ce délai pourra être mis à profit pour réaliser, si nécessaire, des prélèvements supplémentaires.

- En première intention, l’antibiothérapie doit être associée.

Si certains produits utilisés seuls peuvent être efficaces, une association est recommandée, voire obligatoire, en première intention.

On fera appel à 2 antibiotiques bactéricides et synergiques.

- L’antibiothérapie doit être efficace mais ses effets adverses potentiels ne seront pas négligés.

Il conviendra donc de prendre en compte l’existence de co-morbidités (insuffisance rénale ou hépatique, terrain allergique…), et d’anticiper certains effets toxiques (toxicité cochléo-vestibulaire par exemple).

Antibiothérapie en fonction du germe responsable :

- E.I. A STREPTOCOQUE VIRIDANS OU BOVIS :


La pénicilline G demeure l’antibiotique de choix.

Elle est préconisée seule aux Etats-Unis.

En France, l’existence de souches ayant des CMI élevées (> 0,1μg/ml) impose le recours à une association pénicilline G–aminoside (gentamicine ou nétilmicine).

En pratique, on associe la pénicilline G (20 à 30 millions U/jour) en perfusion continue ou réparties toutes les 4 heures, à la gentamicine (3mg/kg/jour) ou la nétilmicine (4 à 6 mg/kg/jour), dont les doses sont également réparties toutes les 8 ou 12 heures par voie veineuse ou IM.

Les posologies d’aminosides seront, bien entendu, adaptées à la fonction rénale.

L’association est préconisée pendant 15 jours puis la pénicilline G est poursuivie seule pendant les 15 jours suivants.

Un traitement durant 4 semaines permet d’obtenir un taux de guérison de 98%.


Un traitement plus court, durant 2 semaines, par l’association synergique pénicilline - aminoside semble tout aussi efficace et pourrait être proposé dans un cas précis : E.I. à streptocoque viridans ou bovis non compliquée, sur valve native, chez des sujets non prédisposés à une toxicité accrue aux aminosides.

Deux à 8% des streptocoques viridans et bovis résistent clairement à la streptomycine.

Ils ne sont pas éliminés par l’association synergique pénicilline-streptomycine, alors qu’ils demeurent sensibles à l’association pénicilline-gentamicine.

En conséquence, tant que la résistance à la streptomycine n’est pas formellement éliminée, la gentamicine est l’aminoside à privilégier en première intention pour ces protocoles courts.

En revanche, en cas d’E.I. sur prothèse ou impliquant d’autres streptocoques non groupables ou encore compliquée, ce protocole court ne se conçoit pas.

Lorsque le germe est un autre streptocoque non groupable (espèce abiotrophia - S. adjacens, S. defectivus), généralement plus résistant à la pénicilline ou bien lorsqu’il s’agit d’un S. viridans ou bovis très résistant à la pénicilline, l’antibiothérapie proposée est celle retenue pour les E.I. à entérocoque (cf. infra).

Chez les patients aux antécédents d’allergie immédiate à la pénicilline ou à une céphalosporine (urticaire ou choc anaphylactique), l’utilisation de la vancomycine (30 mg/kg/jour sans excéder 2 gr par jour) est recommandée.

En cas d’allergie retardée, on peut prudemment utiliser une association céphalosporine–aminoside (par ex. Rocéphine* 2 g/jour par voie veineuse ou IM et gentamicine).

Toutefois la vancomycine demeure préférable.


En cas d’E.I. sur prothèse, la durée de traitement sera de 6 semaines pour la pénicilline.

L’aminoside sera maintenu pendant 2 semaines.


Peut-on traiter les E.I. à streptocoques sensibles à la pénicilline par des doses journalières uniques d’antibiotiques ?

Des résultats positifs ont été rapportés avec la ceftriaxone 2 mg une fois/jour pendant 4 semaines en association lors des 15 premiers jours à un aminoside également administré une fois/jour.

Cependant, de
telles expériences demeurent limitées et cette pratique n’est pas recommandée.

- E.I. A STREPTOCOQUE PYOGENES, PNEUMONIAE, DES GROUPES A B OU G :


Ces E.I. sont soit réfractaires à l’antibiothérapie soit associées à des dommages valvulaires étendus.

Le recours précoce à la chirurgie s’avère nécessaire chez 50% des patients.


La pénicilline G est recommandée pendant 4 semaines en cas d’E.I. à streptocoque du groupe A ou de pneumocoque.

Dans les E.I. à pneumocoque résistant à la pénicilline, l’association de ceftriaxone et de vancomycine peut être préférable jusqu’au résultat de l’antibiogramme.


En cas d’E.I. à streptocoque des groupes G, C ou B, l’association pénicilline à fortes doses pendant 4 semaines et gentamicine pendant les 15 premiers jours a été préconisée.

- E.I. A ENTEROCOQUE :


La sensibilité moindre des entérocoques vis à vis des antibiotiques impose obligatoirement une association synergique et bactéricide établie au mieux sur les données de l’antibiogramme.

La pénicilline G à fortes doses est très efficace de même que l’ampicilline (12 g/jour) en association avec un aminoside (gentamicine ou nétilmicine).

La meilleure solution de remplacement est l’association vancomycine–aminoside en surveillant régulièrement les fonctions rénale et cochléovestibulaire.

La durée du traitement sera de 4 à 6 semaines au moins (plutôt 6 semaines), permettant ainsi de stériliser 85% des patients.

- E.I. A STAPHYLOCOQUE :


L’étude de la souche responsable doit être des plus minutieuse.

Plus de 90% des souches coagulase positive et coagulase négative sont résistantes à la pénicilline.

La résistance à la méthicilline est habituelle dans les souches coagulase négative.

Dans le cas du staphylocoque doré, cette dernière caractéristique, quoique moins fréquente, demeure importante.

Les souches résistantes à la méthicilline le sont également à toutes les ß – lactamines mais demeurent généralement sensibles à la vancomycine.

L’activité antistaphylocoque de ces antibiotiques est amplifiée par l’utilisation concomitante d’un aminoside. Le schéma thérapeutique diffère selon qu’il s’agit d’E.I. sur valve native ou sur valve prothétique.

En cas d’E.I. sur valve native, les pénicillines semi-synthétiques résistantes à la pénicillinase (par exemple oxacilline 2 g IV toutes les 4 heures ou céfazoline 2 g IV toutes les 8 heures) pendant 4 à 6 semaines sont la pierre angulaire du traitement.

L’association à un aminoside ayant permis d’enregistrer une éradication un peu plus rapide du germe au sein des végétations et dans le sang, l’adjonction de gentamicine ou de nétilmicine est conseillée pendant 3 à 5 jours.

Une durée supérieure n’est pas recommandée du fait de l’augmentation du risque de toxicité rénale sans bénéfice patent.

En cas de staphylocoque résistant à la méthicilline, l’utilisation de la vancomycine (30 mg/kg/jour sans excéder 2 g/jour) est la règle.

D’autres alternatives ont pu être proposées : l’utilisation de triméthoprime-sulfaméthoxazole en cas d’E.I. du coeur droit mais les résultats enregistrés sont demeurés modestes.

La seule véritable alternative à la vancomycine est représentée par la téicoplanine.

Néanmoins, certaines souches de staphylocoque doré n’y sont plus sensibles.

Si la souche est sensible aux aminosides, une association vancomycine– aminoside peut être proposée pour accroître l’activité antibactérienne avec un suivi des plus rigoureux de la fonction rénale.

L’adjonction de rifampicine à la vancomycine ne s’est pas avérée bénéfique.


En cas d’E.I. sur valve prothétique :

La durée de traitement sera d’au moins 6 semaines.

On fera appel à l’association de 2 ou mieux de 3 antibiotiques.

La rifampicine est particulièrement intéressante dans cette situation.

Toutefois, en cas d’E.I. sur prothèse, une résistance du germe à ce produit apparaît rapidement même lorsqu’il est utilisé en association avec la vancomycine.

En conséquence, les E.I. à staphylocoque sur prothèse valvulaire nécessitent l’utilisation de 2 antibiotiques en sus de la rifampicine.

S’il s’agit d’un staphylocoque sensible à la méthicilline, une pénicilline semisynthétique résistante à la pénicillinase (par exemple oxacilline 2 g IV toutes les 4 heures) sera associée à la rifampicine (300 mg/jour) pendant au moins 6 semaines, et à un aminoside efficace sur les données de l’antibiogramme (ex : gentamicine 3 mg/kg/jour, dose répartie en 2 ou 3 administrations IV ou IM) pendant les 2 premières semaines de traitement.

S’il s’agit d’un staphylocoque résistant à la méthicilline, l’utilisation de la vancomycine IV est la règle en lieu et place de la pénicilline semi-synthétique.

En cas de résistance du germe aux aminosides, une quinolone (dont l’efficacité sera vérifiée sur l’antibiogramme) peut constituer un recours.

En cas d’allergie non immédiate à la pénicilline (pas de notion d’urticaire ou de choc anaphylactique), une céphalosporine de première génération peut être proposée à la place de la pénicilline semi-synthétique.

La vancomycine demeure toutefois préférable.

Les E.I. à staphylocoque coagulase négative sur prothèse qui surviennent en règle générale au cours de la première année post-implantation, se compliquent volontiers d’extension périvalvulaire de l’infection.

Dans ce cas, le recours à la chirurgie est fréquemment de mise afin d’éradiquer l’infection. Le traitement est plus efficace si l’on combine une association appropriée d’antibiotiques et une chirurgie précoce.

- E.I. DUES A DES MICROORGANISMES HACEK ET A D’AUTRES BACILLES GRAM NEGATIF :

Pour les germes HACEK, 2 cas de figure sont à considérer :

Si la souche isolée ne produit pas de ß – lactamase, le traitement associera l’ampicilline (12 g/jour par voie veineuse) à un aminoside (ex : gentamicine) pendant 4 semaines.

Si la souche est résistante, on utilisera une céphalosporine de troisième génération (ex : ceftriaxone – rocéphine*), puisque ces germes, résistants ou non à l’ampicilline, y sont très sensibles.

La ceftriaxone et les autres céphalosporines comparables sont recommandées afin de traiter les E.I. à un germe de type HACEK sur valve native ou prothétique.

La durée de traitement est de 4 semaines au moins.


Pour les autres bacilles gram négatif :

Le choix dépendra du type de germe et de sa sensibilité aux agents antibactériens.

Les nouvelles molécules ont apporté un progrès appréciable dans ces circonstances.

L’association d’une céphalosporine de troisième génération ou des nouvelles pénicillines (aminopénicilline comme la ticarcilline ou uréidopénicilline comme la pipérilline) en association à de fortes doses d’aminoside permet de contrôler ces E.I. y compris lorsque le germe en cause est du pseudomonas aeruginosa (bacille pyocyanique).

Il convient toutefois de signaler que les E.I. à pyocyanique sont responsables de lésions destructrices et que la réponse du germe à l’antibiothérapie n’est pas toujours satisfaisante.

En conséquence, nombre de ces patients nécessitent en sus le recours à un geste chirurgical.

- E.I. A LEVURES :


Les agents de type candida sont les plus fréquemment rencontrés.


Dans ce cas, il faut associer de l’amphotéricine B à pleines doses (0,5g à 1 mg/kg) à la 5-fluorocytosine (ancotil* 150 à 200 mg/kg).

Cette thérapeutique ne dispense habituellement pas du recours à la chirurgie.

Des cas d’E.I. à candida sur valve native et prothétique, sans complication intracardiaque, traités avec succès par le fluconazole - triflucan* - ont été rapportés.

Cependant, l’intervention chirurgicale précocement après l’initiation de l’amphotéricine B demeure la règle.

- E.I. A D’AUTRES GERMES RARES :

Les corynebactéries : leur sensibilité aux antibiotiques doit être précisément testée.

Nombre d’entre eux sont sensibles aux pénicillines, à la vancomycine et aux aminosides.

Les E.I. à corynebactéries sur valve native ou prothétique peuvent être traitées par une association pénicilline–aminoside ou vancomycine en fonction des données de l’antibiogramme.

Les entérobactéries (E. coli, klebsiella, enterobacter, serratia, proteus) sont très sensibles aux céphalosporines de troisième génération, qu’il convient d’associer à un aminoside.

Les E.I. à Coxiella Burnetii sont difficiles à traiter. Un traitement très
prolongé – plusieurs mois - utilisant la doxycycline (100 mg 2 fois/jour) ou une autre
tétracycline en association à une quinolone a été proposé.

Le recours à la chirurgie demeure souvent incontournable.

• Que faire si les hémocultures demeurent négatives ?

- Les études bactériologiques doivent être aussi complètes que possible afin de retrouver l’agent infectieux en cause.

Bien entendu, on éliminera les autres formes d’endocardite (endocardite marastique ++).

- Hormis les cas où les données cliniques ou épidémiologiques suggèrent un agent causal, les recommandations privilégient l’association ampicilline-aminoside (gentamicine).

- Dans la mesure où, en l’absence d’une antibiothérapie intempestivement instituée, les staphylocoques ou les entérocoques ne sont pas en cause dans ces formes d’E.I. sur valve native, la ceftriaxone pourrait être utilisée à la place de l’ampicilline.

- En cas d’E.I. à hémoculture négative sur prothèse, la vancomycine est associée à la bithérapie.

- Si la réponse à l’antibiothérapie empirique n’est pas satisfaisante, le recours à un geste chirurgical devra être envisagé avec analyse bactériologique et anatomo-pathologique détaillée de la pièce opératoire.

• Surveillance des patients :

- Le suivi des patients sera soigneux au cours du traitement et durant les mois suivant son arrêt.

En effet, il n’existe pas de critère de guérison fiable en dehors de l’épreuve du temps.

La survenue d’évènements cliniques peut imposer une révision de l’antibiothérapie ou une attitude chirurgicale complémentaire potentiellement salvatrice.

Il convient de rappeler ici que


L’inefficacité de l’antibiothérapie, certaines complications de l’E.I., l’hypersensibilité aux antibiotiques, d’autres complications liées aux traitements (infection sur cathéter..) et des pathologies intercurrentes peuvent se manifester par la persistance ou la ré-ascension de la fièvre.


Des effets adverses (rash, fièvre, neutropénie) surviennent chez 1/3 des patients traités par les pénicillines pour leur E.I. notamment au-delà de la deuxième semaine.

- L’évaluation du pouvoir bactéricide du sérum a été utilisée pour apprécier l’efficience du traitement antibactérien.

Des valeurs respectives de dilution maximale et minimale d’au moins 1/64 ou 1/32 et 1/32, obtenues par une méthode standardisée sont bien corrélées à un traitement antibactérien efficace.

Elle est particulièrement utile en cas d’E.I. imputables à des germes pour lesquels le traitement optimal n’est pas clairement établi ou lorsque l’on utilise des protocoles d’antibiothérapie non conventionnels.

Dans les situations classiques, la détermination du pouvoir bactéricide du sérum n’est pas recommandée.

- La mesure des concentrations sériques d’aminoside ou de vancomycine (taux de pic et taux résiduel) et de la fonction rénale doit être réalisée périodiquement afin d’ajuster les doses de façon optimale et d’éviter les effets adverses.

La numération globulaire - formule sanguine sera demandée de façon hebdomadaire chez les patients recevant une pénicilline ou de la vancomycine.

- La réalisation de nouvelles hémocultures au cours des premiers jours de traitement et en cas de persistance ou de réapparition de la fièvre est impérative afin de vérifier le contrôle du processus septicémique.

• Autres traitements médicaux :

- Seul le traitement anticoagulant sera envisagé ici.

Ils sont utilisés dans quelques circonstances précises : l’arythmie complète par fibrillation auriculaire, les prothèses valvulaires mécaniques, l’ischémie d’un membre (embolie artérielle), la maladie thrombo-embolique veineuse.

Seule l’héparine par voie veineuse sera utilisée avec une prudence extrême et un suivi rigoureux.

• Peut-on traiter les patients porteurs d’une E.I. en ambulatoire ?

Les progrès actuels permettent en théorie d’administrer de façon sûre et satisfaisante des protocoles complexes d’antibiothérapie chez des patients maintenus à domicile. Cette pratique s’associe à une réduction indiscutable des coûts de traitement.

Néanmoins, les contraintes sont réelles : seuls les patients répondeurs au traitement initial, rapidement apyrétiques, sans complications, compliants au traitement et dont les conditions de logement sont satisfaisantes pourraient être pris en charge ainsi.

En outre, ils doivent être informés des complications potentielles de l’E.I., de la nécessité de ne pas attendre pour se présenter dans une structure de soins appropriée en cas de survenue d’événement et de l’utilité d’un suivi clinique et paraclinique minutieux.

La prise en charge ambulatoire des E.I. ne saurait compromettre le caractère optimal du traitement.

De telles expériences demeurent très limitées.

3. Le traitement chirurgical :

La chirurgie cardiaque, du fait des dégâts valvulaires et/ou de la persistance d’un foyer infecté, a pris une place importante dans le traitement des E.I..

Nonobstant les difficultés techniques, elle en a considérablement amélioré le pronostic.

• Les indications incontestables en période aiguë : schématiquement, elles sont au nombre de 3.

- L’INDICATION HEMODYNAMIQUE : est la plus fréquente.

La survenue de signes d’insuffisance cardiaque impose le recours à la chirurgie.

Les signes cliniques sont ici les meilleurs arguments, aidés par les données de la radiographie et de l’échocardiographie.

L’aggravation de l’incompétence valvulaire aortique s’associe plus rapidement et de façon plus sévère à une insuffisance cardiaque que celle de l’incompétence valvulaire mitrale.

Il n’est donc pas étonnant que les E.I. aortiques constituent non seulement la majorité des patients opérés, mais également celles qui doivent être prises en charge le plus rapidement.

- L’INDICATION INFECTIEUSE : est nettement plus rare.

Elle est le fait d’E.I. à germes peu sensibles aux agents anti-infectieux ou de l’existence de foyer (valvulaire ou paravalvulaire) peu accessibles.

C’est le cas des E.I. à levures, à certains germes gram négatif (pyocyanique) ou sur valve prothétique.

- L’INDICATION MIXTE : à la fois hémodynamique et infectieuse.

• Un cas particulier mérite d’être évoqué ici : celui des embolies systémiques compliquant
l’E.I..

L’indication chirurgicale dans ce contexte est encore discutée.

En cas de survenue d’une embolie systémique, surtout s’il s’agit d’un épisode unique, à moins de l’existence de signes de mauvaise tolérance hémodynamique ou d’une infection persistante qui résout aisément la question, il conviendra de prendre en compte les caractéristiques des végétations : taille, mobilité et extension. Les volumineuses végétations incitent à l’intervention pour certains.

D’autres ne la proposent qu’après le second accident embolique.

La nature du germe doit aussi être prise en considération : ceux qui s’associent plus fréquemment à des embolies (candida, neisseria) ou plus destructeurs (staphylocoque) justifieraient davantage l’intervention.

• Les indications relatives de la chirurgie :

- Extension périvalvulaire de l’infection.

- Fistules intracardiaques.

- E.I. à staphylocoque doré sur valve native (aortique ou mitrale) mal ou non contrôlées par le traitement antibiotique.

- Récidive d’E.I. en dépit d’un traitement bien conduit.

- E.I. à hémoculture négative sur valve native ou prothétique avec persistance de la fièvre (≥10 jours).

- E.I. due à du streptocoque hautement résistant à l’antibiothérapie.

• Quand opérer ?

- Au décours d’une antibiothérapie bien conduite, lors de la survenue d’une décompensation cardiaque tardive.

Cette indication rejoint celle de toute valvulopathie mal tolérée.

- En période aiguë encore évolutive.

Il s’agit d’un problème délicat.

Un juste milieu doit être trouvé entre une intervention rapide, dès la décision retenue et une durée d’antibiothérapie raisonnable.

L’expérience montre qu’une fois l’indication posée avec certitude, on ne gagne pratiquement rien à attendre.

Des signes francs d’insuffisance cardiaque imposent une chirurgie urgente.

Ailleurs, les choses sont plus nuancées : il faut
intervenir devant des signes de mauvaise tolérance mais pas avant.

La localisation
aortique, potentiellement plus grave impose une décision plus rapide.

- L’indication d’une ré-intervention en cas d’E.I. sur prothèse valvulaire peut se révéler
délicate.

On considère qu’il faut intervenir lorsque 2 des critères suivants sont réunis :


La nature non streptococcique du germe.

L’apparition ou l’aggravation d’un souffle.

L’apparition d’une insuffisance cardiaque.


La persistance de la fièvre après 10 jours d’une antibiothérapie adaptée.

• L’E.I. de la valve tricuspide chez le drogué :

- La relative bonne tolérance de l’insuffisance tricuspide et le risque élevé de récidive infectieuse par reprise de la toxicomanie font retarder les indications de remplacement valvulaire.

En cas d’E.I. tricuspide incontrôlable au plan infectieux, il est classique de proposer une valvulectomie tricuspide sans mise en place de matériel étranger.

La correction de l’insuffisance tricuspide devra être réalisée dans un second temps.

4. Le traitement préventif (+++) :

Son importance découle de tous les éléments précédemment évoqués.

Il consiste d’une part en l’éradication de tous les foyers susceptibles d’être à l’origine d’une E.I. et d’autre part en la prescription, à bon escient, d’une antibiothérapie qui permettra de prévenir d’éventuelles bactériémies lors d’un acte médico-chirurgical.

L’identification des patients à risque, du microorganisme causal et des évènements qui prédisposent à des bactériémies, des stratégies de prévention ont été formulées et sont recommandées en routine en dépit de l’absence d’études cliniques rigoureuses.

- Chez qui doit-on mettre en oeuvre un traitement préventif ? A partir de la fréquence des lésions rencontrées chez les patients porteurs d’E.I. comparativement à la population générale, ces dernières ont été classées en risque élevé, moyen et faible.

- Quels sont les gestes justifiant d’une prophylaxie ?


La cavité buccale est la porte d’entrée principale des E.I..

Certaines E.I. sont la conséquence d’une infection parodontale responsable de bactériémies spontanées.

Leur prophylaxie consiste en une hygiène bucco-dentaire rigoureuse.

Pour les interventions réalisées dans la cavité buccale chez les patients à risque, les recommandations sont les suivantes :

Les traitements de racine peuvent être entrepris sous 3 conditions qui, si elles ne sont pas réunies doivent faire préconiser l’extraction :

(a) Réalisation sous champ opératoire stérile.

(b) Totalité de l’endodonte aisément accessible.

(c) En une seule séance.


Le détartrage est possible.

En revanche, les implants et la chirurgie parodontale sont déconseillés.

Chez les patients à haut risque d’E.I., les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l’extraction.

Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés.

Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les patients entrent dans la catégorie à haut risque d’E.I..

Seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement parodontal parfait sans élargissement desmodontal remontant à plus d’un an et au parodonte intact.

Dans toutes les autres situations, on procédera à l’extraction au moins 15 jours avant l’intervention chirurgicale.

A l’exception des caries superficielles et des préparations prothétiques supra-gingivales exsangues sur dents pulpées qui n’exigent pas de précautions particulières, toutes les interventions autorisées devraient être pratiquées sous antibioprophylaxie et antisepsie locale préopératoire immédiate.

Les autres gestes :

Définir les situations et gestes à risque d’E.I., en dehors de la cavité buccale, se heurte à de réelles difficultés.

Les données épidémiologiques suggèrent que les autres portes d’entrée principales sont le tube digestif, le revêtement cutané, l’appareil urinaire, l’appareil respiratoire et le naso-pharynx.

En réalité, dans ces études, la porte d’entrée est plus souvent suspectée que prouvée.

Il est donc difficile d’identifier avec précision les situations ou gestes comportant un risque quantifiable d’E.I..

Il est cependant raisonnable de penser que certains gestes entraînent un risque réel d’E.I. et qu’ils devraient être couverts par une antibioprophylaxie chez tout cardiaque à risque.

Ce sont :

Les dilatations oesophagiennes, les traitements endo-oesophagiens par laser, les scléroses de varices oesophagiennes.

Les colonoscopies et recto-sigmoïdoscopies en cas de lésion cancéreuse.

Les interventions digestives portant sur un site potentiellement infecté (cholécystectomie, colectomie…).

Les amygdalectomies et adénoïdectomies.

Les intubations naso-trachéales.

Les manoeuvres instrumentales urologiques, les interventions et biopsies portant sur la prostate et les voies urinaires.

Les gestes cutanés portant sur un tissu infecté.


Chez les cardiaques à haut risque, outre les gestes précédents, devront être couverts par une antibioprophylaxie :

Les cholangiographies rétrogrades.

Les colonoscopies et recto-sigmoïdoscopies quelle qu’en soit la raison.

Les lithotripsies.

L’antibioprophylaxie sera dirigée contre les entérocoques pour les gestes et interventions digestifs et urologiques, contre les streptocoques non groupables de la flore oropharyngée pour les gestes et traitements portant sur le nasopharynx.


Il est clairement établi que l’échocardiographie trans-oesophagienne ne comporte pas de risque d’E.I. et ne justifie pas d’antibioprophylaxie.

Il en est de même pour les gestes gynéco-obstétricaux, y compris la pose de stérilet (sauf infection utéro-annexielles). Rappelons toutefois que le port de stérilet est fortement déconseillé chez les cardiaques à risque.

- Comment prescrire l’antibioprophylaxie ?


L’antibioprophylaxie est indiquée chez les cardiaques à risque et pour les gestes à risque.


Le modalités de l’antibioprophylaxie : les recommandations issues de la conférence de consensus (27-03-1992).

Dans les situations particulières, des dérogations sont envisageables. Ainsi, lors de certains gestes invasifs en milieu infecté, il sera nécessaire de prolonger l’antibiothérapie.

Il convient de signaler ici que les patients sous prophylaxie au long cours par pénicilline (dans le cadre de la prophylaxie du RAA par exemple), relèvent des protocoles proposés aux sujets allergiques à la pénicilline.